清單制護(hù)理在指導(dǎo)氣管切開(kāi)合并氣道狹窄患者護(hù)理中的運(yùn)用*

茍雙蕓,徐小萍,胡 靜,蔣 麗

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,重慶 400016)

氣管切開(kāi)術(shù)是搶救中迅速開(kāi)放氣道,解除呼吸道梗阻的一種有效的急救手段之一,通過(guò)切開(kāi)環(huán)狀軟骨處氣管,置入氣管導(dǎo)管,建立人工氣道。目前氣管導(dǎo)管類型多為PVC氣管導(dǎo)管和金屬套管[1]。氣道狹窄是氣管切開(kāi)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥,發(fā)生率為10%～22%[2]。因反復(fù)發(fā)生的呼吸困難,排痰困難,這類患者需多次行氣道介入手術(shù)進(jìn)行干預(yù),這樣就導(dǎo)致患者需要長(zhǎng)期帶管生活,或者堵管后因呼吸困難再次行氣管切開(kāi)。氣管切開(kāi)合并氣道狹窄的患者可出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥,如意外拔管、切口疼痛、感染及壓瘡、痰痂窒息、嗆咳引起誤吸等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者的舒適度,加重患者病情,甚至危害患者的生命[3]。氣管切開(kāi)術(shù)后氣道管理與患者生命安全及生存質(zhì)量息息相關(guān),氣道管理涉及管道固定、切口護(hù)理、氣道濕化、痰液觀察4個(gè)方面的內(nèi)容[4],護(hù)理實(shí)施要點(diǎn)及護(hù)理記錄要點(diǎn)均較多,為保證各項(xiàng)護(hù)理措施得到有效落實(shí),減少護(hù)理疏忽遺漏,本科特引入清單制管理,清單制管理最早由阿圖·葛文德提出,核心理念是通過(guò)制定有相關(guān)觀察點(diǎn)的清單,通過(guò)對(duì)清單的逐條完成,能夠及時(shí)、正確、持續(xù)地落實(shí)各項(xiàng)措施[5]。2021年5月以來(lái),本科將清單制管理應(yīng)用于氣管切開(kāi)合并氣道狹窄患者的護(hù)理,取得積極效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將本科2019年4月至2021年5月收治的27例氣管切開(kāi)后氣道狹窄的住院患者作為對(duì)照組,將本科2021年5月至2023年4月收治的30例氣管切開(kāi)后氣道狹窄的住院患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)氣管切開(kāi)合并氣道狹窄住院治療的患者;(2)患者家屬知情同意;(3)患者救治成功;(4)患者認(rèn)知能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)門診患者;(2)精神障礙者;(3)喪失配合能力者。

1.2方法

1.2.1護(hù)理方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理,包括每天換藥、持續(xù)氣道濕化、檢查管道固定情況、管道局部情況、詢問(wèn)患者主觀感受,注意事項(xiàng)宣教等。觀察組實(shí)施清單制護(hù)理,具體如下。(1)根本原因分析:對(duì)實(shí)施清單制護(hù)理前的患者進(jìn)行回顧性分析,統(tǒng)計(jì)近 3年患者氣管切開(kāi)并發(fā)癥發(fā)生情況,并結(jié)合本科開(kāi)展氣道狹窄介入治療,收治的氣管切開(kāi)患者多合并氣道狹窄,組織科室氣道管理亞專業(yè)小組的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行分析討論,查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn),分析并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素,尋找氣管切開(kāi)患者氣道護(hù)理執(zhí)行不到位的原因,包括護(hù)士對(duì)氣管管理的內(nèi)容不熟悉,厚此薄彼,容易遺漏;交接班不到位,經(jīng)常忽略患者氣道濕化情況;不關(guān)注患者的主觀感受,出現(xiàn)疼痛或痰窒息的情況;意外拔管和內(nèi)套管脫落發(fā)生率較高。(2)設(shè)計(jì)氣管切開(kāi)合并氣道狹窄患者護(hù)理清單:成立人工氣道管理小組,由在本科工作10年以上的護(hù)理人員及1名?？漆t(yī)生組成。人工氣道管理小組根據(jù)本科室氣管切開(kāi)合并氣道狹窄的患者情況,參考《臨床常見(jiàn)管道護(hù)理規(guī)范》[6]2021年版、《氣管切開(kāi)術(shù)基礎(chǔ)與臨床》[7]2018版和文獻(xiàn)[8-10]設(shè)計(jì)人工氣道管理清單,包括管道的固定、切口護(hù)理、氣道濕化、痰液觀察4 個(gè)方面,見(jiàn)圖1。將表單納入護(hù)理病歷管理。(3)氣道護(hù)理專項(xiàng)培訓(xùn):由人工氣道管理小組進(jìn)行,培訓(xùn)方式有理論P(yáng)PT 授課、不良事件分析、病例分析、操作培訓(xùn)、理論及操作考核。專業(yè)知識(shí)包括氣管切開(kāi)患者宣教、切口換藥及觀察、管道固定、氣道濕化、吸痰護(hù)理及心理護(hù)理。全科護(hù)士會(huì)培訓(xùn)所有理論知識(shí)和技能操作,之后每周采用案例講解和演示,作為考核,檢查每一名護(hù)士清單運(yùn)用情況,對(duì)照清單查看氣道護(hù)理情況,確保人人掌握。(4)人工氣道護(hù)理清單使用:責(zé)任護(hù)士根據(jù)護(hù)理清單的內(nèi)容落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理操作,交接班使用清單進(jìn)行逐項(xiàng)交接并簽字,科室質(zhì)控小組每天檢查清單落實(shí)情況。

注:1 cm H2O=0.098 kPa;qd為每天1次;prn為必要時(shí)。

1.2.2評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)比較2組不良事件及并發(fā)癥發(fā)生率。不良事件和并發(fā)癥定義為與管道固定、切口護(hù)理、氣道濕化和排痰管理相關(guān)的3類,如意外拔管、內(nèi)導(dǎo)管滑脫、壓瘡、切口疼痛、切口感染、肺部感染、痰痂形成、誤吸、窒息等。(2)比較2組護(hù)士對(duì)氣管切開(kāi)患者氣道護(hù)理知識(shí)的合格率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及整理分析。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者一般資料比較 2組患者性別、年齡、氣管狹窄程度等資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較[n(%)]

2.22組患者不良事件及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者出現(xiàn)疼痛、痰痂、窒息、誤吸、切口感染、內(nèi)導(dǎo)管滑脫、意外拔管等不良事件的比例顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 2組患者不良事件發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3實(shí)施清單制護(hù)理前后護(hù)士對(duì)氣管切開(kāi)患者氣道護(hù)理知識(shí)測(cè)試合格率比較 實(shí)施前護(hù)士合格率為51.9%(14/27),實(shí)施后合格率為86.7%(26/30),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。

3 討 論

氣管切開(kāi)合并氣道狹窄多由切開(kāi)前插管、切開(kāi)后長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣、氣囊壓迫等機(jī)械性損傷及呼吸道感染而引起[11],患者往往帶管時(shí)間長(zhǎng)、拔管困難,因氣道狹窄引起呼吸困難、排痰困難、誤吸等風(fēng)險(xiǎn)大,規(guī)范的氣道護(hù)理顯得非常重要[12]。目前國(guó)內(nèi)氣管切開(kāi)護(hù)理方式多以經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo),觀察要點(diǎn)繁多,至少涉及10個(gè)細(xì)節(jié)[13],無(wú)法全面而系統(tǒng)地反映對(duì)氣管切開(kāi)患者護(hù)理工作的落實(shí)情況,因此應(yīng)在護(hù)理效果評(píng)價(jià)指標(biāo)方面將實(shí)際工作具體化,從而更好地保障氣管切開(kāi)患者的安全,降低不良事件和并發(fā)癥的發(fā)生率。清單制管理在醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域較多地應(yīng)用于手術(shù)核查、護(hù)理管理方面[14],目前臨床護(hù)理工作已逐漸引進(jìn)此工作方法,如患者轉(zhuǎn)運(yùn)、交接班及健康宣教等方面[15]。針對(duì)科內(nèi)氣管切開(kāi)患者氣道管理的現(xiàn)狀,本次研究引入清單制護(hù)理質(zhì)量控制環(huán)節(jié),制定護(hù)理清單,工作內(nèi)容及觀察要點(diǎn)涉及4個(gè)大項(xiàng)和12個(gè)小項(xiàng),總括了氣管切開(kāi)氣道護(hù)理相關(guān)內(nèi)容,并對(duì)全科護(hù)士加以解讀和培訓(xùn),應(yīng)用于臨床。

本次研究中,使用清單制護(hù)理后,觀察組在管道管理、切口護(hù)理、氣道濕化及排痰管理方面并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。使用清單制護(hù)理后,護(hù)士對(duì)氣管切開(kāi)知識(shí)掌握合格率明顯提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明氣管切開(kāi)護(hù)理清單通過(guò)明確規(guī)定氣道標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理的各項(xiàng)內(nèi)容,指引護(hù)理工作,減少護(hù)士個(gè)人能力的差異性,實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化護(hù)理。同質(zhì)化護(hù)理是對(duì)工作流程及操作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化,進(jìn)行同等培訓(xùn)及考核,無(wú)差別地護(hù)理患者,降低因護(hù)士個(gè)人能力的差異導(dǎo)致不良事件的發(fā)生率,保障患者安全[16]。護(hù)理人員根據(jù)清單內(nèi)容在規(guī)定時(shí)間逐項(xiàng)進(jìn)行護(hù)理,完成一項(xiàng)記錄一項(xiàng),對(duì)患者氣道進(jìn)行全面的護(hù)理,同時(shí)進(jìn)行了書(shū)面記錄。質(zhì)控人員對(duì)清單內(nèi)容的工作進(jìn)行指導(dǎo),并對(duì)過(guò)程進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查和監(jiān)督,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,及時(shí)改進(jìn)。通過(guò)使用清單制護(hù)理以來(lái),本科氣管切開(kāi)合并氣道狹窄的患者出現(xiàn)不良事件的發(fā)生率顯著低于使用前,驗(yàn)證了清單制護(hù)理的有效性;通過(guò)使用清單制護(hù)理,本科護(hù)理人員對(duì)氣管切開(kāi)護(hù)理知識(shí)知曉率較實(shí)施前明顯提高,對(duì)患者氣管導(dǎo)管進(jìn)行全面的護(hù)理,驗(yàn)證了清單制護(hù)理的臨床指引功能。清單制管理既是一種制度,也是一份通過(guò)循證而來(lái)的學(xué)習(xí)資料,指導(dǎo)護(hù)理工作的同時(shí)可不斷培訓(xùn)新進(jìn)人員,保障護(hù)理質(zhì)量,促進(jìn)患者安全,降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述,應(yīng)用清單制護(hù)理提高了護(hù)士對(duì)患者氣道護(hù)理知識(shí)的掌握,按標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)患者實(shí)施護(hù)理,優(yōu)化了護(hù)理流程,簡(jiǎn)化了文書(shū)記錄,能確保護(hù)理措施有序、規(guī)范地進(jìn)行,避免了護(hù)理措施的遺漏和不規(guī)范,減少了氣管切開(kāi)患者并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生,促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的提高,保障了患者安全。