加速康復(fù)護(hù)理對降低國內(nèi)兒童日間手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的有效性meta分析*

劉詩卉,楊 陳,劉俊宏,敖 偉,張學(xué)兵

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院日間外科/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗室/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗室,重慶 400014)

加速康復(fù)外科(ERAS)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù),通過多科室協(xié)作緩解患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng),達(dá)到降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間及康復(fù)時間的目的[1-2]。作為ERAS的重要一環(huán),快速康復(fù)護(hù)理強(qiáng)調(diào)貫穿整個圍手術(shù)期的優(yōu)質(zhì)護(hù)理,包括術(shù)前術(shù)后的心理支持與干預(yù)、針對性的術(shù)前宣教、積極的康復(fù)鍛煉、飲食指導(dǎo)、疼痛管理等,其目的在于最大限度地降低應(yīng)激反應(yīng)、加速身體正常機(jī)能的恢復(fù)[3]。日間手術(shù)是患者從入院-手術(shù)-出院在1個工作日內(nèi)完成的模式[4],合理實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理能夠有效促進(jìn)日間手術(shù)患者的恢復(fù),在促進(jìn)患者恢復(fù)、縮短住院時間方面有其共性。盡管將加速康復(fù)的理念與日間手術(shù)結(jié)合起來在國內(nèi)多家兒童醫(yī)院廣泛開展并逐步成熟,但鮮見全面評價加速康復(fù)護(hù)理在兒童日間手術(shù)中降低術(shù)后并發(fā)癥方面優(yōu)勢的系統(tǒng)評價。本文采用循證醫(yī)學(xué)的方法,以meta分析系統(tǒng)評價加速康復(fù)護(hù)理在降低兒童日間手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥方面的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入研究的文獻(xiàn)類型 包括隨機(jī)對照研究(RCT)、前瞻性隊列研究及回顧性隊列研究。

1.1.2研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn):研究對象為年齡小于16周歲的兒童日間手術(shù)模式,包括腹股溝疝、隱睪、包皮等已納入日間手術(shù)模式,且技術(shù)成熟,不涉及上呼吸道疾病的病種。研究方法為前瞻性或回顧性比較不同護(hù)理模式對圍手術(shù)期患兒康復(fù)的影響。排除標(biāo)準(zhǔn):非對照研究;不能獲取全文或數(shù)據(jù)。

1.1.3干預(yù)措施 加速康復(fù)護(hù)理包括以下部分:院前完善相關(guān)檢查及宣教、加強(qiáng)患兒及家長心理護(hù)理、飲食護(hù)理、疼痛護(hù)理、全程健康教育及術(shù)后隨訪延續(xù)護(hù)理。常規(guī)護(hù)理采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期護(hù)理,非日間手術(shù)模式。

1.1.4結(jié)局指標(biāo) 比較術(shù)后蘇醒時間、惡心嘔吐、躁動、疼痛、腹脹、發(fā)熱的情況。

1.2文獻(xiàn)檢索 分別以“paediatric daycase facility”“day surgery”“enhanced recovery”為檢索詞,在PubMed中檢索,時間截至2022年6月。以“兒童”“日間模式”“加速康復(fù)”“日間手術(shù)”為關(guān)鍵詞在中國知網(wǎng)、萬方中檢索,時間截至2022年6月。檢索語種包括中文和英文。所獲文獻(xiàn)由2名研究員評估篩選。

1.3質(zhì)量評價 納入的研究以第一作者及其文獻(xiàn)發(fā)表年份代表。評價文獻(xiàn)包括研究設(shè)計、納入標(biāo)準(zhǔn)、研究對象特征及結(jié)局指標(biāo)4個方面。偏倚風(fēng)險的衡量采用NOS評價標(biāo)準(zhǔn)評估回顧性隊列研究,總分9分,評分大于7分認(rèn)為是高質(zhì)量研究[5-6]。采用改良Jadad′s量表評估RCT的偏倚風(fēng)險,總分7分,評分大于4分為高質(zhì)量研究[7]。

1.4數(shù)據(jù)提取 由2名研究員分別對檢索到的文獻(xiàn)首先按照納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初篩,對納入結(jié)果有爭議的需第三人介入決策。所有納入文獻(xiàn)由2名研究員獨(dú)立質(zhì)量評價與數(shù)據(jù)提取后比對確認(rèn)。數(shù)據(jù)提取包括文獻(xiàn)的題目、作者、發(fā)表時間、研究樣本的年齡范圍、麻醉方式、復(fù)蘇時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用RevMan5.3軟件,計數(shù)資料和二分類變量資料分別采用頻數(shù)和比值比(OR)及其95%可信區(qū)間(95%CI)進(jìn)行分析。納入研究首先進(jìn)行同質(zhì)性分析,Q檢驗I2<40%則采用固定效應(yīng)模型;Q檢驗。I2≥40%的研究若存在臨床異質(zhì)性或統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性來源則進(jìn)行描述性分析,否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。檢驗水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1檢索結(jié)果 共檢索相關(guān)文獻(xiàn)2 349篇,初篩后剩余23篇文獻(xiàn)。經(jīng)全文閱讀與文獻(xiàn)質(zhì)量分析后,最終納入6項研究,共計2 059例患者(加速康復(fù)護(hù)理979例,常規(guī)護(hù)理1 080例)。文獻(xiàn)檢索流程見圖1。文獻(xiàn)基本信息見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價 最終納入的6篇文獻(xiàn)均為回顧性隊列研究,采用 NOS評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價,結(jié)果見表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(分)

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1不同護(hù)理模式術(shù)后患兒蘇醒時間比較 加速康復(fù)護(hù)理下,患兒術(shù)后蘇醒時間更短(OR=-8.62,95%CI-9.50～-7.73,P<0.000 01),見圖2。

圖2 不同護(hù)理模式術(shù)后患兒蘇醒時間比較

2.3.2不同護(hù)理模式術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生情況比較 納入研究之間無顯著異質(zhì)性(P=0.99,I2=0%),經(jīng)固定效應(yīng)模型分析顯示,不同護(hù)理模式下患兒術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率存在顯著統(tǒng)計學(xué)差異(OR=0.26,95%CI0.14～0.48,P<0.000 01),見圖3。

圖3 不同護(hù)理模式術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐發(fā)生情況比較

2.3.3不同護(hù)理模式術(shù)后患兒發(fā)熱情況比較 加速康復(fù)護(hù)理下,患兒術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率更低(OR=0.47,95%CI0.25～0.91,P=0.02),見圖4。

圖4 不同護(hù)理模式術(shù)后患兒發(fā)熱情況比較

2.3.4不同護(hù)理模式術(shù)后患兒躁動發(fā)生情況比較 黃壽獎等[5]、李波等[9]及張琴等[11]描述了術(shù)后躁動發(fā)生情況,其中加速康復(fù)護(hù)理患兒共計343例,常規(guī)護(hù)理患兒共計444例。組間存在異質(zhì)性(P=0.004,I2=82%),見圖5。分析發(fā)現(xiàn)黃壽獎等[5]納入研究患兒均為1歲以下患兒,與其余2組有明顯差異,予以剔除。采用隨機(jī)效應(yīng)模型圖分析李波等[9]、張琴等[11]研究,結(jié)果顯示,兩方法間無顯著統(tǒng)計學(xué)差異,見圖6。

圖5 不同護(hù)理模式術(shù)后患兒躁動比較異質(zhì)性分析

圖6 李波等[9]、張琴等[11]研究中護(hù)理術(shù)后患兒躁動發(fā)生情況比較

2.3.5不同護(hù)理模式術(shù)后患兒腹脹發(fā)生情況比較 韓玉潔[8]及程媛[10]對患兒術(shù)后腹脹進(jìn)行了描述,異質(zhì)性(P=0.99,I2=0%),固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示,加速康復(fù)護(hù)理對緩解患兒術(shù)后腹脹并無顯著改善(OR=0.19,95%CI0.02～1.67,P=0.13),見圖7。

圖7 不同護(hù)理模式術(shù)后患兒腹脹發(fā)生情況比較

3 討 論

在發(fā)達(dá)國家,50%～70%的兒科手術(shù)病例在日間手術(shù)模式下進(jìn)行[12-14],將加速康復(fù)護(hù)理結(jié)合到日間手術(shù)中去,包括全面、針對性地術(shù)前宣教,合理口服術(shù)前清飲,保溫,術(shù)后早期進(jìn)食及獲得活動等措施,促進(jìn)患兒加速康復(fù)[5]。

在納入的研究中,不同護(hù)理模式術(shù)后蘇醒時間存在顯著統(tǒng)計學(xué)差異(OR=-8.62,95%CI-9.50～-7.73,P<0.000 01),早期麻醉復(fù)蘇能夠使患兒早期進(jìn)食,對保護(hù)胃腸道黏膜功能,穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),降低感染發(fā)生率大有裨益[15]。這一優(yōu)勢也體現(xiàn)在降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率上(OR=0.26,95%CI0.14～0.48,P<0.000 01)。

本研究顯示,加速康復(fù)護(hù)理可以有效降低術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率(OR=0.47,95%CI0.25～0.91,P=0.02)。VRECENAK等[16]研究表明禁食禁飲時間過長、哭鬧是術(shù)后發(fā)熱的主要原因。傳統(tǒng)的圍手術(shù)期護(hù)理中,采用零點(diǎn)禁食的NBM方案,在術(shù)前經(jīng)靜脈使用含有葡萄糖的液體作為維持液來治療假定的低血糖,甚至有導(dǎo)致惡性高血糖的風(fēng)險。手術(shù)前2 h或更短時間飲用清飲的好處已在多項研究中得到證實(shí)[17-18]。在加速康復(fù)護(hù)理下,患兒術(shù)前2～3 h予以清飲,能夠有效降低術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率,且有利于術(shù)前安撫患兒、緩解術(shù)前家長焦慮情緒。

但在改善術(shù)后腹脹、躁動的比較中,加速康復(fù)護(hù)理沒有體現(xiàn)出顯著優(yōu)勢,分析納入研究的樣本特征,可能與納入人群的年齡有關(guān),腹脹與躁動的癥狀更常見于低年齡患兒,由于納入研究的患兒群體年齡有所差異,因此可能對結(jié)果有所影響,加速康復(fù)護(hù)理在改善術(shù)后躁動、腹脹的優(yōu)勢仍需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

在李波等[9]及張琴等[11]的研究中,證實(shí)了加速康復(fù)護(hù)理有利于患兒術(shù)后短期內(nèi)疼痛的緩解,由于2項研究的疼痛評價方式不同,因此并未進(jìn)行meta分析。張琴等[11]分別采用FLACC 疼痛評分表、Wong-Baker 面部表情量表對3歲以下和3歲以上患兒進(jìn)行疼痛評價,根據(jù)評價結(jié)果必要時予以鎮(zhèn)痛。對于疼痛不劇烈的嬰兒可囑咐家長通過輕拍、撫觸等動作及時安慰患兒。年齡稍大的幼兒可通過音樂、彩圖、玩具等轉(zhuǎn)移患兒注意。從快速康復(fù)的角度出發(fā),患兒蘇醒后父母應(yīng)當(dāng)積極地陪伴并配合患兒床上或床邊輕微活動,以緩解術(shù)后疼痛與躁動。以上措施能有效緩解患兒術(shù)后疼痛,但需要注意的是,在術(shù)前宣教期間應(yīng)向患兒家長充分告知術(shù)后可能出現(xiàn)的情況,避免引起家長的焦慮情緒。

本研究所納入文獻(xiàn)均采用NOS評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了質(zhì)量評價,但本研究仍存在一定局限性,可能對最終結(jié)果造成影響。首先,加速康復(fù)護(hù)理的細(xì)節(jié)在各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)有細(xì)微差異:(1)術(shù)前清飲的時間與選擇不同。韓玉潔[8]與張琴等[11]將術(shù)前清飲的攝入時間控制在3 h左右,其余研究則均控制在2 h,清飲的選擇以葡萄糖溶液為主,但濃度與攝入量仍有差異。(2)涉及病種稍有差異。在李波等[9]的研究中,將腹股溝疝、隱匿性陰莖、隱睪同時納入研究,均為下腹部手術(shù),腹股溝疝、隱睪采取相似的腔鏡微創(chuàng)治療,且隱匿性陰莖不涉及術(shù)中建立氣腹,考慮這一因素有可能對最終結(jié)果造成一定影響。因而,在對術(shù)后腹脹、惡心嘔吐2項可能涉及胃腸道影響因素的研究部分中,沒有納入李波等[9]的研究。(3)納入研究的文獻(xiàn)在術(shù)前宣教,術(shù)后護(hù)理的操作重點(diǎn)、時限等方面均有少許細(xì)節(jié)差異。其次,由于納入文獻(xiàn)的預(yù)后指標(biāo)有所差異,因而部分指標(biāo)的分析過程中納入病例較少,可能對結(jié)果造成偏倚。最后,也不能除外可能存在發(fā)表偏倚的影響。

綜上所述,加速康復(fù)護(hù)理在兒童日間手術(shù)中的應(yīng)用是安全有效的,在患兒術(shù)后早期復(fù)蘇,降低術(shù)后惡心嘔吐、發(fā)熱的發(fā)生率方面有顯著優(yōu)勢。