保留乳頭乳暈復合體乳房切除術(shù)聯(lián)合假體乳房重建的研究進展

劉小涵，閔檸檸，白雪，李席如*

1南開大學醫(yī)學院，天津 300071；2解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心普通外科，北京 100853

乳房重建是全乳切除術(shù)后重要的美容修復手段[1]。2005－2014 年，美國全乳切除術(shù)后接受乳房重建的患者比例從33.2%上升至60.0%[2]。對于傳統(tǒng)乳房全切術(shù)(total mastectomy，TM)，乳頭乳暈復合體(nipple areola complex，NAC)重建是術(shù)后乳房重建的重要組成部分，36%的乳房重建患者對乳頭重建滿意度欠佳[3]。為解決NAC 重建操作復雜、重建效果差、患者因乳頭缺失產(chǎn)生心理疾病等問題，F(xiàn)reeman[4]于1962年首次提出保留乳頭乳暈復合體乳房切除術(shù)(nipple-sparing mastectomy，NSM)。SEER 數(shù)據(jù)顯示，1998－2016年接受NSM 治療的乳腺癌患者比例從0.058%上升至3.106%[5]。通過嚴格的患者篩選及嚴謹?shù)氖中g(shù)操作，NSM聯(lián)合術(shù)后乳房重建可在保留NAC、提高重建乳房美觀度的同時，保證長期的腫瘤學安全性[6-8]。乳房重建又可分為自體乳房重建、假體乳房重建及自體聯(lián)合假體乳房重建。接受乳房重建的患者中，70%為假體乳房重建[9]。相較自體乳房重建需要進行自體組織移植，假體乳房重建不涉及供區(qū)損傷，對機體創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率和再次手術(shù)率低，是目前使用最廣泛的重建方法[10]。NSM 聯(lián)合假體乳房重建安全、美觀、術(shù)后滿意度高，可顯著改善患者的社會心理健康和生活質(zhì)量[11-13]。本文就NSM、假體乳房重建及輔助治療對NSM聯(lián)合假體乳房重建的影響進行綜述。

1 NSM

NSM 是指行乳房切除術(shù)時保留乳頭乳暈區(qū)皮膚的一種手術(shù)方式，通過保留乳房外形輪廓的完整性，為之后的乳房重建手術(shù)創(chuàng)造條件[14]。保留NAC既可避免患者因乳頭缺失產(chǎn)生心理問題，又可在乳房重建時達到較乳頭重建更好的美學效果，獲得更高的患者滿意度。然而，NSM用于乳腺癌治療的腫瘤學安全性仍存在爭議。通過術(shù)前評估篩選出更適合進行NSM手術(shù)的患者、嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證是提高手術(shù)腫瘤學安全性的關(guān)鍵[15]。

1.1 適應(yīng)證及禁忌證 絕大多數(shù)研究不推薦患有累及NAC的乳腺癌、炎性乳腺癌及乳頭派杰氏病的患者接受NSM 手術(shù)。腫瘤到乳頭的距離(tumor-tonipple distance，TND)是評估患者有無NSM手術(shù)適應(yīng)證的重要指標，可通過術(shù)前超聲、核磁共振成像等影像學檢查測量腫瘤邊緣到NAC邊緣的最短距離而獲得。一般認為，TND≥2 cm 時NSM 手術(shù)是安全的[16]。也有研究認為，TND的安全臨界值可縮小至1 cm[17]。此外，腫瘤的大小、單發(fā)/多發(fā)，淋巴結(jié)狀態(tài)，以及腫瘤的組織學分級和病理類型均是判斷乳腺癌患者能否進行NSM手術(shù)的重要因素，對乳頭后切緣組織的病理活檢是確定NSM 手術(shù)能否成功的關(guān)鍵[18]。

1.2 腫瘤學安全性 為了提高腫瘤學安全性，NSM手術(shù)應(yīng)在切除乳腺組織的同時，嚴格切除乳頭內(nèi)部及其后方的大導管，并避免真皮層血管網(wǎng)的破壞，以免血供不足導致術(shù)后乳頭壞死[19]。此外，考慮到術(shù)前穿刺活檢時針道可能被癌細胞污染，NSM手術(shù)應(yīng)將穿刺活檢的針道一并切除。

Headon 等[20]對接受NSM 或TM患者的局部區(qū)域復發(fā)率(LRR)進行Meta 分析，結(jié)果顯示，隨訪38 個月，12 358 例接受NSM 患者的術(shù)后總LRR 僅為2.38%，與TM無明顯差別。Fu等[5]利用SEER數(shù)據(jù)庫進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，1998－2016 年，接受NSM 與TM患者的5年及10年總生存期(OS)和乳腺癌特異性生存期(BCSS)均無明顯差異(P=0.058、P=0.870)。此外，Yamashita等[11]將接受NSM與保留皮膚乳房切除術(shù)(skin-sparing mastectomies，SSM)患者的LRR、無病生存期(DFS)和OS 進行對比，結(jié)果顯示，聯(lián)合一期重建的NSM與SSM在局部控制和改善總體生存方面無明顯差異。值得注意的是，Wu 等[12]發(fā)現(xiàn)，在NSM聯(lián)合一期乳房重建的乳腺癌患者中，是否發(fā)生乳頭乳暈區(qū)局部復發(fā)對患者的遠處無轉(zhuǎn)移生存期(DMS；P=0.95)和OS(P=0.21)無明顯影響，可見嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證，保證嚴謹、規(guī)范的手術(shù)操作，可將NSM 的腫瘤學安全性控制在與TM、SSM 相當?shù)乃健?/p>

2 假體乳房重建

2.1 手術(shù)分型 假體乳房重建是指通過植入人工假體重建乳房，是目前應(yīng)用最廣泛的乳房重建方法。假體乳房重建具有手術(shù)簡單、創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)失敗率低，以及術(shù)后滿意度高的特點，雖然在重建乳房形態(tài)、手感和放療耐受性等方面遜于自體乳房重建，但仍具有較高的美觀度，可顯著改善患者的社會心理健康和生活質(zhì)量，是乳腺切除術(shù)后常用的一種美容手段。根據(jù)重建時機可分為一步法(直接乳房重建)和二步法(擴張器-假體乳房重建)。

2.1.1 一步法 又稱直接植入法，即在乳房切除后直接將假體植入到重建位置，一期手術(shù)即完成永久假體植入，適用于乳房切除術(shù)后皮瓣面積充足和血供分布良好的患者，多用于NSM術(shù)后。一步法乳房重建的優(yōu)點在于手術(shù)次數(shù)少、恢復時間短、重建成本低，無須頻繁的門診擴張[21-22]。但一步法對乳房切除術(shù)后皮瓣的要求較高，對重建乳房的調(diào)整機會少，重建可預(yù)測性較差，發(fā)生并發(fā)癥和手術(shù)失敗的風險更高[23-25]。

2.1.2 二步法 又稱擴張器-假體植入法，即在乳房切除后暫時放置組織擴張器，在組織擴張器經(jīng)定期逐步擴張達到理想體積后，對患者進行二期重建手術(shù)，取出組織擴張器的同時植入永久假體[26]。二步法乳房重建可通過擴張器的逐步擴張減輕皮瓣壓力，更精確地控制假體位置，滿足雙側(cè)乳房對稱的要求。此外二步法乳房重建還能在二期手術(shù)中進行自體脂肪移植，進一步完善乳房形態(tài)，其重建結(jié)果可預(yù)測性更高，由于尺寸變化和異位而導致的額外操作更少，并發(fā)癥發(fā)生率和重建失敗率更低[27]。對于乳房體積變化顯著，原始乳房過大、過小、不對稱，或者術(shù)后皮膚包膜的血管分布不足以支撐整個假體，以及需要延期重建的患者更推薦應(yīng)用二步法進行乳房重建。

2.1.3 一步法與二步法的比較 與一步法相比，二步法重建的適用范圍更廣泛，應(yīng)用率更高。Kamali等[28]對美國1998－2012 年接受假體乳房重建的患者進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示，194 377例接受假體乳房重建的患者中，僅13.6%進行一步法直接重建，絕大部分患者(86.4%)為二步法重建。隨著醫(yī)用材料的開發(fā)，人工補片的應(yīng)用打破了一步法假體重建對皮瓣大小要求的限制，一步法乳房重建應(yīng)用逐漸廣泛[29-30]。

一步法與二步法假體乳房重建的優(yōu)劣尚無定論[31-32]。Naoum 等[32]對一步法、二步法假體乳房重建與自體乳房重建的術(shù)后并發(fā)癥進行比較，發(fā)現(xiàn)在未接受術(shù)后放療的患者中，自體組織重建、一步法、二步法假體乳房重建術(shù)后5 年并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.1%、12.6%和19.5%，在術(shù)后放療患者中則分別為15.1%、18.2%和36.8%。無論患者是否接受術(shù)后放療，一步法假體重建的并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于二步法假體重建(P<0.05)，但與自體重建無明顯差異(P>0.05)。這種現(xiàn)象在接受術(shù)后放療的患者中更顯著。因此，一步法可能為術(shù)后放療患者的優(yōu)先選擇[32]。然而，Srinivasa等[33]的前瞻性多中心研究結(jié)果顯示，一步法與二步法假體乳房重建術(shù)后2 年并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異(32.3%vs.26.2%，P=0.41)，兩種手術(shù)術(shù)后2 年的患者滿意度和生活質(zhì)量同樣無明顯差異(P>0.05)。值得注意的是，該研究中一步法假體重建聯(lián)合使用脫細胞真皮(acellular dermal matrix，ADM)生物補片的頻率明顯高于二步法(92.9%vs.51.7%，P<0.001)。然而，Dikmans等[34]對一步法假體重建聯(lián)合ADM生物補片和二步法假體重建的安全性進行比較，結(jié)果顯示，一步法聯(lián)合ADM生物補片的并發(fā)癥發(fā)生率、再次操作風險、假體或補片取出風險、嚴重不良事件的發(fā)生率均明顯高于二步法假體重建。Negenborn等[24]研究發(fā)現(xiàn)，一步法假體重建聯(lián)合ADM生物補片與二步法假體重建患者的術(shù)后滿意度和生活質(zhì)量沒有明顯差異。以上結(jié)果提示，與二步法假體重建相比，一步法假體重建聯(lián)合ADM生物補片不僅在患者生活質(zhì)量和滿意度方面無明顯優(yōu)勢，且可能與更高的并發(fā)癥風險相關(guān)，應(yīng)謹慎選擇聯(lián)合ADM 的一步法假體重建。但Dikmans 等[34]的研究因為參與的外科醫(yī)師技術(shù)經(jīng)驗有限、沒有體現(xiàn)出學習曲線效應(yīng)而受到質(zhì)疑[35]。

筆者認為，雖然一步法假體重建具有手術(shù)更為簡單方便、省時省力的優(yōu)勢，但乳房假體重建手術(shù)仍應(yīng)以安全和美觀為第一原則。目前二步法假體重建作為長期以來的標準重建方法，具有適用范圍廣、重建結(jié)果可預(yù)測性高、應(yīng)用成熟的優(yōu)勢，仍是一步法不可替代的一線重建方法。

2.2 適應(yīng)證及禁忌證 假體乳房重建并沒有絕對禁忌證。2020 年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)乳腺癌臨床實踐指南推薦所有正在接受乳腺癌治療的女性接受乳房重建方案的宣教，任何接受乳腺癌手術(shù)治療的患者都可以選擇接受乳房重建[36]。然而乳腺癌術(shù)后的乳房重建應(yīng)首先保證腫瘤學安全性，乳房重建不能干擾正常的乳腺癌手術(shù)治療及其他綜合治療措施。對于可選擇保乳手術(shù)的患者推薦優(yōu)先選擇保乳手術(shù)。炎性乳腺癌乳房切除術(shù)是即刻乳房重建的禁忌證，如有重建需求更推薦延遲乳房重建。此外，假體乳房重建應(yīng)綜合考慮乳腺癌手術(shù)治療術(shù)式、綜合治療措施、患者身體條件及訴求等影響因素，以確定患者是否可以進行假體乳房重建。吸煙、肥胖、高血壓、糖尿病、放療史、高齡、雙側(cè)乳房重建等都是增加假體重建手術(shù)風險的危險因素[37-38]。其中，吸煙、肥胖、放療與假體乳房重建并發(fā)癥風險增加密切相關(guān)，是假體乳房重建的相對禁忌證[36]。局部晚期乳腺癌并非即刻乳房重建的絕對禁忌證，但應(yīng)綜合考慮乳房切除術(shù)后需要接受放療的影響。因此，盡管假體乳房重建沒有絕對禁忌證，考慮到假體乳房重建對安全性和美觀度的要求，仍應(yīng)謹慎選擇接受假體乳房重建的患者。

2.3 人工材料

2.3.1 人工假體 人工假體根據(jù)材料可分為硅膠假體、PVP-水凝膠假體與鹽水填充假體。其中，硅膠假體應(yīng)用最為廣泛[39]。目前尚無可靠證據(jù)證實，硅膠假體會增加任何人類已知疾病包括結(jié)締組織病、免疫系統(tǒng)疾病及癌癥的患病風險[40-42]。與硅膠假體相比，鹽水填充假體偏液態(tài)，乳房重建效果不自然，患者再次手術(shù)風險高，但包膜攣縮風險低。

根據(jù)形狀，人工假體又可分為圓形假體和解剖形假體。由于NSM 術(shù)后進行乳房重建時組織覆蓋少、解剖間隙大，與圓形假體相比，解剖形假體的美學效果更佳[43-44]。然而，解剖形假體發(fā)生假體轉(zhuǎn)位時對外觀的影響更大。

根據(jù)體積，人工假體還可分為固定體積假體和可變體積假體。與固定體積假體相比，可變體積假體可能與更高的患者滿意度和更低的再手術(shù)率相關(guān)。

根據(jù)紋路，人工假體又可分為毛面假體和光面假體。與光面假體相比，毛面假體術(shù)后包膜攣縮、假體破裂、移位及再次手術(shù)等并發(fā)癥發(fā)生率較低，但乳房假體相關(guān)的間變性大細胞淋巴瘤(breast implant-associated anaplastic large cell lymphoma，BIAALCL)的發(fā)生風險較高[45]。目前仍缺乏高質(zhì)量的隨機對照研究證明不同類型的假體用于乳房重建術(shù)后患者的并發(fā)癥和滿意度是否存在顯著差異[43-46]。

2.3.2 人工補片 充分的組織覆蓋是假體乳房重建的重要條件。當假體過大、皮瓣不足，或進行胸大肌前乳房重建時，外科醫(yī)師常面臨假體材料組織覆蓋不足的困境。人工補片可用于輔助假體重建以減少皮膚張力，增加重建后的乳房對稱性[47]。人工補片根據(jù)材料可分為生物補片和合成補片。

生物補片以ADM 補片為代表。ADM 補片是一種利用人或豬、牛等動物的異體或異種真皮脫去表皮細胞成分而制成的生物補片，目前占主導地位的是人源性脫細胞真皮(hADM)。豬源性ADM 已被證實與人源性ADM在組織學結(jié)構(gòu)和生物相容性方面具有很大相似性，同時成本更低、可用性更高[48-49]。ADM補片的應(yīng)用為外科醫(yī)師更好地重建乳房下皺襞創(chuàng)造了條件，在減少重建后包膜攣縮、減輕術(shù)后放療損傷、帶來更好的美觀度的同時，并未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險[50-52]。此外，聯(lián)合ADM 補片可為一步法假體重建提供更多的軟組織覆蓋，表現(xiàn)出與傳統(tǒng)的二步法假體重建相似的并發(fā)癥發(fā)生率和再次手術(shù)修復率，包膜攣縮發(fā)生率也更低[53]。Kearney等[54]報告了一種新型的與ADM 相關(guān)的并發(fā)癥——ADM 相關(guān)攣縮，即由于植入的ADM 增厚、僵硬引起的類似于包膜攣縮的乳房變形，但其中并沒有真正的包膜形成，他們認為該現(xiàn)象可能與皮膚與ADM補片之間的無效腔、炎癥、乳房切除術(shù)后皮瓣灌注減少有關(guān)。

合成補片包括鈦化物包裹的聚丙烯網(wǎng)片、乙交酯-碳酸環(huán)丙烷共聚物、丙交酯雙聚合物等。鈦網(wǎng)補片是應(yīng)用最多的合成補片，其中Tiloop? Bra 網(wǎng)片在中國應(yīng)用最為廣泛[55]。研究發(fā)現(xiàn)，Tiloop? Bra網(wǎng)片作為假體乳房重建的輔助補片安全有效。Gschwantler-Kaulich 等[56]對Tiloop? Bra 網(wǎng)片與ADM 聯(lián)合假體重建的效果進行比較，結(jié)果顯示，盡管兩組患者均可達到理想的美學效果和術(shù)后患者滿意度，但Tiloop? Bra植入患者由于嚴重并發(fā)癥(如假體取出)而重建失敗的發(fā)生率明顯低于ADM植入組。

目前人工補片已廣泛用于假體乳房重建，盡管其雖可能導致重建術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及重建失敗率增高[57]，但在減少包膜攣縮、減輕術(shù)后放療損傷、重建自然的乳房下皺襞、增加軟組織覆蓋等方面有一定作用。

2.4 假體植入位置 假體乳房重建中，人工假體植入的位置包括皮下肌肉前、全肌肉后及部分肌肉后(圖1)。最早使用人工假體進行乳房重建時，外科醫(yī)師將假體直接植入在乳房皮膚下層，此法簡單快速，且保留了胸肌的完整性。然而，由于假體表面軟組織覆蓋不足，患者術(shù)后發(fā)生假體暴露、假體可觸及、乳房畸形等并發(fā)癥的風險較高。為克服這一難題，人工假體的植入位置從皮下轉(zhuǎn)移到了肌肉后方，即將假體放置在胸大肌后方，在不離斷肌肉下端的情況下，通過移植周圍肌肉(前鋸肌和腹直肌鞘)來達到假體的完全覆蓋。胸大肌后假體植入雖然提供了足夠的軟組織覆蓋，但胸大肌下緣限制假體下極擴張，導致重建后的乳房外觀不自然、形狀不清晰。此外，對前鋸肌、腹直肌鞘等肌肉瓣的移植存在損傷供體肌肉功能的風險[58]。相較皮下假體植入，胸大肌后假體重建發(fā)生動態(tài)畸形的風險顯著增加[59]。當假體與胸部肌肉發(fā)生粘連時，肌肉的收縮及舒張運動可帶動假體移動，導致重建后的乳房形態(tài)隨胸部肌肉運動而改變，嚴重影響術(shù)后美觀度，并伴隨一定程度的疼痛[58]。Becker 等[60]發(fā)現(xiàn)，在接受胸大肌后假體重建的患者中，100%的患者具有主觀或臨床觀察到的動態(tài)畸形，80%的患者在不同程度上受到動態(tài)畸形的困擾。動態(tài)畸形的有效避免依賴于對肌肉的固定和減少肌肉離斷。

圖1 乳房重建中人工假體植入位置Fig.1 Planes for implant placement in breast reconstruction

為解決全肌肉覆蓋中存在的假體下極擴張受限，研究人員提出了部分肌肉覆蓋技術(shù)，通過離斷胸大肌下緣的部分肌纖維，使假體上極被胸大肌覆蓋，而下極直接被皮瓣覆蓋，從而提高了假體下極的擴張靈活度，重建后的乳房下皺襞更清晰、外觀更自然。然而，假體下極的皮瓣覆蓋可能導致患者術(shù)后發(fā)生假體暴露等皮下并發(fā)癥的風險增加。人工補片的應(yīng)用彌補了皮瓣覆蓋假體存在的軟組織覆蓋不足問題，同時為假體提供了下極支撐，且不會限制假體下極擴張，可降低部分肌肉后假體植入時下極皮下覆蓋的并發(fā)癥發(fā)生風險。

人工補片的應(yīng)用使得皮下假體植入重新進入考慮范圍。聯(lián)合人工補片將假體植入到皮下肌肉前，可避免對胸部肌肉自然解剖結(jié)構(gòu)的額外破壞，有效預(yù)防動態(tài)畸形的發(fā)生，手術(shù)損傷小[58-59]。Wormer等[61]和Tasoulis等[62]研究發(fā)現(xiàn)，與胸大肌后假體植入相比，聯(lián)合人工補片的皮下胸大肌前假體植入具有成本低、長期美學效果好、安全性高、并發(fā)癥發(fā)生風險低等優(yōu)點，提示聯(lián)合人工補片的胸大肌前假體植入可能成為標準胸大肌后假體植入的有效替代。Casella 等[63]的前瞻性研究對鈦網(wǎng)完全包裹假體進行胸肌前植入的并發(fā)癥和患者滿意度進行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，僅2.4%的患者發(fā)生了需要再次干預(yù)的并發(fā)癥，使用Breast-Q問卷(百分制評分)調(diào)查的患者總體滿意度(73.8 分)、對乳房的整體滿意度(72.5 分)、社會心理幸福感(77.7 分)和性幸福感(57.9 分)均較術(shù)前明顯提高(P<0.05)。盡管聯(lián)合使用ADM 或鈦網(wǎng)等人工補片后，胸大肌前假體植入的包膜攣縮風險有所下降[64]，但組織覆蓋較薄引起的相關(guān)并發(fā)癥及重建后的乳房形態(tài)不夠美觀問題尚未得到完全解決[52]。

部分肌肉后假體重建作為目前應(yīng)用最廣泛的假體重建方式，雖然仍會不可避免地破壞肌肉組織，但并發(fā)癥發(fā)生風險相對較低、重建效果好、患者滿意度高。因此，筆者認為目前部分肌肉后仍是首選的假體植入位置。但皮下假體重建作為更符合人體乳房正常解剖位置的選擇，對肌肉功能的損傷小，具有廣闊的發(fā)展前景，可能隨著手術(shù)技術(shù)和科學技術(shù)的發(fā)展成為替代部分肌肉后假體重建的重建方式。

2.5 并發(fā)癥 假體乳房重建的并發(fā)癥可分為手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和假體植入相關(guān)并發(fā)癥，前者包括感染、血腫、積液、皮瓣壞死、切口裂開等；后者包括假體移位或異位、假體轉(zhuǎn)位(解剖型假體)、假體皺褶或波紋、假體外露、假體可觸及、假體破裂或滲漏、包膜攣縮、假體取出及BIA-ALCL 等[65]。其中，BIAALCL是假體乳房重建特有的一種并發(fā)癥。與自體組織重建相比，假體重建的手術(shù)范圍小、不涉及供區(qū)相關(guān)并發(fā)癥，總體并發(fā)癥發(fā)生風險低，但重建失敗和感染發(fā)生的風險相對更高[65-66]。

2.5.1 感染相關(guān)并發(fā)癥 感染是增加假體乳房重建術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險的重要因素，很多假體植入術(shù)后并發(fā)癥均與感染的發(fā)生密切相關(guān)。假體作為異物植入人體后，其周圍形成一層透明包膜，當包膜受到各種因素影響收縮時會引起乳房變形，嚴重影響重建乳房的整體美觀度，并伴有不同程度的疼痛。這種假體周圍包膜收縮引起的乳房變形即包膜攣縮。研究發(fā)現(xiàn)，包膜攣縮的發(fā)生與放療和感染密切相關(guān)[67-68]。此外，Hu等[69]研究發(fā)現(xiàn)，BIA-ALCL也可能與植入物的細菌感染有關(guān)。充分的術(shù)區(qū)消毒、有效的手術(shù)室層流及超潔凈通風系統(tǒng)、適當?shù)谋Ｅ胧⑿g(shù)中減少術(shù)者位置變動、使用雙層手套及更換清潔手套接觸假體、消毒劑浸泡假體及補片、植入假體前消毒劑及抗生素沖洗植入腔、縮短手術(shù)持續(xù)時間、圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素等均可有效降低細菌感染的風險，從而減少感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[68,70]。

2.5.2 BIA-ALCL ALCL是一種常見的外周T細胞淋巴瘤，一般較少原發(fā)于乳腺組織，而在假體乳房植入的患者中，其發(fā)病率大幅增高[71]。BIA-ALCL的發(fā)生與毛面硅膠假體的植入明顯相關(guān)[45]。BIA-ALCL常發(fā)生于假體植入后1～28 年，中位發(fā)病時間為7～10年，病灶主要位于鄰近假體的瘢痕部位，66%的患者以孤立的遲發(fā)血清腫為首發(fā)癥狀[45,72]。超聲和MRI是診斷BIA-ALCL的常用影像學手段，影像學可疑陽性的血清腫可通過穿刺抽吸滲液的細胞學檢查來進一步明確。與其他原發(fā)部位的ALCL相比，BIAALCL的臨床表現(xiàn)更具惰性；治療上，NCCN發(fā)布的BIA-ALCL診治指南推薦完全切除包囊和假體，術(shù)后無須系統(tǒng)性治療即可獲得長期的無病生存。對于晚期播散性病例還需進行化療、放療和干細胞移植等綜合治療[73]。

2.5.3 其他 針對手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥可對癥治療，如針對傷口延遲愈合，根據(jù)嚴重程度予以清創(chuàng)換藥或再次切開縫合等措施治療；針對假體相關(guān)并發(fā)癥可根據(jù)嚴重程度選擇再次手術(shù)調(diào)整、取出假體、重新植入假體、自體脂肪植入等措施修復。

3 乳腺癌輔助治療對NSM術(shù)后假體重建的影響

3.1 放療 乳腺癌輔助治療對NSM術(shù)后的假體重建具有顯著影響。術(shù)后放療是發(fā)生假體重建術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素。對于已接受術(shù)后放療或術(shù)后計劃進行放療的患者，更推薦延期乳房重建和自體組織重建[74]。Chetta 等[75]的研究顯示，全乳切除術(shù)后接受放療的假體重建患者的并發(fā)癥總體發(fā)生率高達45.3%，重建失敗率達29.4%，分別是自體組織重建的2 倍和11 倍。此外，乳腺癌患者術(shù)后放療時機的選擇對重建效果的影響尚無定論。Cordeiro 等[76]和El-Sabawi 等[77]研究發(fā)現(xiàn)，擴張器階段放療的重建失敗率明顯高于永久假體階段放療。然而，Lee等[78]的研究發(fā)現(xiàn)，擴張器階段放療較假體階段放療的包膜攣縮風險降低，重建美容效果提高。Yoon等[79]的研究發(fā)現(xiàn)，擴張器階段與永久假體階段接受放療的患者在并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后生存質(zhì)量方面并無統(tǒng)計學差異。值得注意的是，對于擴張器階段放療的患者，延長放療結(jié)束到假體植入的時間間隔可有效降低植入失敗的風險，在放療結(jié)束超過6 個月后植入假體的患者，其并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于放療結(jié)束6 個月內(nèi)植入假體的患者[80]。

3.2 化療 盡管化療可引起白細胞降低、免疫力下降等多種全身不良反應(yīng)，但目前尚無有效證據(jù)表明其對假體乳房重建存在顯著影響[81]。El-Sabawi 等[77]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前、術(shù)后輔助化療與假體乳房重建之間無顯著關(guān)聯(lián)。然而，Dolen等[82]的研究發(fā)現(xiàn)，新輔助化療組和輔助化療組的患者因切口延遲愈合或感染而移除擴張器的發(fā)生率均較未接受化療患者明顯增高。目前仍無高質(zhì)量證據(jù)表明化療對假體乳房重建存在不良影響，仍需大樣本研究進一步探討。

3.3 其他 靶向治療及內(nèi)分泌治療對于假體乳房重建的影響尚不明確。

4 總結(jié)與展望

隨著乳腺癌診療技術(shù)的進步，患者術(shù)后復發(fā)率和病死率逐年降低，生存率不斷提高。生存時間的延長降低了患者對乳腺癌的恐懼，顯著提高了對術(shù)后生活質(zhì)量的要求[83]。近年來，接受NSM手術(shù)和乳房重建術(shù)的患者數(shù)量持續(xù)上升。相較保乳手術(shù)和全乳切除術(shù)，NSM聯(lián)合乳房重建可最大程度切除病變組織，完好保留乳房的外形，美容效果好，患者滿意度高。相較自體組織重建，假體乳房重建不損傷機體其他部位的功能，手術(shù)并發(fā)癥少，是目前應(yīng)用廣泛的重建方式。一步法假體乳房重建一次手術(shù)即可完成對缺損乳房的重建，操作簡單，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，但適用范圍窄，對患者要求高；二步法假體乳房重建應(yīng)用更廣泛。隨著新型人工補片的應(yīng)用、假體材料的創(chuàng)新以及手術(shù)操作技術(shù)的進步，假體重建的并發(fā)癥發(fā)生率、重建失敗率逐漸下降，患者滿意度和接受度逐步提高。此外，NSM聯(lián)合假體乳房重建在改善乳腺癌患者的生活質(zhì)量的同時，也提高了乳腺癌高危女性對預(yù)防性乳房切除術(shù)的接受度，具有廣闊的發(fā)展前景。