完全腹腔鏡下胃癌根治全胃切除術中食管-空腸手工吻合效果觀察

楊波，謝昌虎，王銀全

山西白求恩醫(yī)院（山西醫(yī)學科學院 同濟山西醫(yī)院） 山西醫(yī)科大學第三醫(yī)院，太原 030032

目前，胃癌的治療是以手術為主，輔以放射、化學、靶向和免疫治療等多學科綜合應用的治療模式。隨著臨床腹腔鏡技術應用的推廣和完善，微創(chuàng)手術已成為胃腸外科發(fā)展的主要方向，胃癌根治手術由腹腔鏡輔助手術逐漸轉向完全腹腔鏡手術［1-4］。但是，完全腹腔鏡胃癌根治術中的吻合口處理，尤其是全胃切除術中消化道的重建仍是手術的難點［5］。完全腹腔鏡下全胃切除術中的消化道重建，根據(jù)使用吻合器或手工縫合分為器械吻合和手工吻合。目前，臨床上完全腹腔鏡下胃癌手術使用器械吻合較為普遍，其整體安全性和有效性均得到認可，但常遇釘砧頭置入困難需另做小切口等問題，無法滿足所有吻合情況的需求［6-7］。手工吻合更符合人體生理結構特點，能較好地彌補器械吻合的不足；而且對于腫瘤位置較高的胃癌患者，手工吻合可切除的食管范圍更廣，同時也避免了另行腹部輔助切口，更有利于患者術后恢復。2015 年12 月—2020 年6 月，我們對胃癌患者行完全腹腔鏡下根治性全胃切除食管-空腸手工吻合治療，效果良好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期在山西醫(yī)科大學第三醫(yī)院普外科行腹腔鏡根治性全胃切除術胃癌患者142例，男93 例、女49 例，年齡45～71 歲。納入標準：①經(jīng)胃鏡及組織病理學檢查確診為胃中上部癌；②影像學檢查無肝、肺、骨、卵巢等遠處轉移；③未行化療或放療；④未合并其他惡性腫瘤；⑤臨床及病理資料完整。排除標準：①行殘胃切除術；②非D2根治術；③術后組織病理檢查為非R0切除；④臨床及病理資料不全。142 例患者根據(jù)治療方式不同分成兩組，觀察組60 例行完全腹腔鏡下全胃切除術、消化道重建采用食管-空腸手工吻合， 對照組82 例行腹腔鏡輔助全胃切除術、消化道重建采用傳統(tǒng)Roux-en-Y 吻合。本研究符合世界衛(wèi)生組織郝爾辛基宣言原則，且患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 兩組均采用氣管插管全身麻醉，取仰臥位，常規(guī)建立氣腹，腹腔鏡套管放置遵循“5 孔法”。術中探查腹腔、盆腔，根據(jù)根治性全胃切除術要求，完成D2淋巴結清掃術和全胃切除。①觀察組手工吻合：行完全腹腔鏡全胃切除術，消化道重建采用食管-空腸手工吻合。常規(guī)懸吊肝左外葉，充分游離足夠長度食管，分別于食管左右兩側以4-0 可吸收性縫線將食管固定于兩側膈肌角。以1-0 絲線結扎遠端食管，予以超聲刀離斷食管。全胃經(jīng)臍下觀察孔稍延長后取出，檢查腫瘤位置及切緣情況。重建氣腹，經(jīng)橫結腸前方將距屈氏韌帶約25 cm 處空腸提至食管下方，在空腸對系膜側腸壁以超聲刀做食管斷端對應大小的空腸切口。打開食管殘端，取3-0 倒刺線自左至右連續(xù)全層縫合食管-空腸后壁，繼續(xù)以另一根倒刺線自左至右連續(xù)全層縫合食管-空腸前壁，在2 根倒刺線交會處打結，完成食管-空腸端側吻合。②對照組傳統(tǒng)吻合：行腹腔鏡輔助全胃切除術，采用傳統(tǒng)Roux-en-Y 吻合，于小切口輔助下完成消化道重建。于患者腹上區(qū)劍突下取正中小切口，長度約為7 cm，根據(jù)術中具體情況需要可延長切口。通過腹部輔助切口，利用直線切割吻合器離斷十二指腸，于食管預切線處以荷包鉗鉗夾并離斷食管。取出全胃，檢查腫瘤位置及切緣情況。組織鉗提起食管斷端，置入一次性圓形吻合器底座，以圓形吻合器完成食管-空腸端側吻合。

1.3 觀察及隨訪指標 ①圍手術期指標：記錄總手術時間、食管-空腸吻合時間、術中出血量、淋巴結清掃及轉移情況、近切緣長度、遠切緣長度，術后首次下床活動時間、術后首次排氣時間、術后首次進食流食時間、術后止痛藥物使用時間、術后住院時間；②術后并發(fā)癥：早期并發(fā)癥（術后30 d以內發(fā)生的并發(fā)癥）、晚期并發(fā)癥（術后30 d 至1 年內發(fā)生的并發(fā)癥）。術后并發(fā)癥依據(jù)Clavien-Dindo系統(tǒng)進行分級，如果患者存在1 種以上并發(fā)癥，按最嚴重的并發(fā)癥記錄；并發(fā)癥分級≥Ⅲa 級為嚴重并發(fā)癥；③總生存期（OS）和無病生存期（DFS）：術后通過電話以及門診復診的方式隨訪。術后2 年內至少每3 個月隨訪1 次，第3～5 年內至少每6 個月隨訪1 次，第5 年以后至少每年隨訪1次；隨訪截至2023年6月30日，主要結局指標為術后OS 和DFS。OS 定義為從手術切除至因任何原因引起死亡或隨訪結束的時間，DFS定義為從手術切除至腫瘤復發(fā)轉移的時間或隨訪結束的時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用［例（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗。使用Kaplan-Meier 法和Log-rank 檢驗分析兩組術后OS及DFS。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 采用傾向性評分匹配法按1∶1的比例匹配觀察組60例和對照組82例患者，最終104 例匹配成功，觀察組和對照組各52 例。兩組性別、年齡、BMI、ASA 分級、腹部手術史、合并基礎疾病、腫瘤位置、腫瘤長徑、TNM 分期比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組圍手術期指標 觀察組總手術時間、食管-空腸吻合時間、術后使用止痛藥物時間、術后首次下地活動時間、術后首次排氣時間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍手術期指標比較（ ± s）

表2 兩組圍手術期指標比較（ ± s）

觀察指標總手術時間（min）食管-空腸吻合時間（min）術中出血量（mL）淋巴結清掃數(shù)目（枚）淋巴結轉移數(shù)目（枚）近切緣長度（cm）遠切緣長度（cm）術后首次排氣時間（d）術后首次進食流食時間（d）術后首次下地活動時間（d）術后使用止痛藥物時間（d）術后住院時間（d）觀察組（n=52）290.79 ± 57.80 38.34 ± 9.87 170.96 ± 97.40 32.02 ± 13.19 7.50 ± 8.86 4.99 ± 1.10 7.36 ± 3.45 2.89 ± 0.82 4.11 ± 1.54 2.74 ± 0.84 3.58 ± 1.04 10.38 ± 3.22對照組（n=52）318.69 ± 78.07 45.84 ± 9.20 155.29 ± 90.44 28.04 ± 11.03 7.21 ± 8.74 4.53 ± 1.59 7.28 ± 4.00 3.44 ± 0.90 4.53 ± 1.66 3.31 ± 0.74 4.71 ± 1.18 11.43 ± 4.37 t-2.072-4.006 0.850 1.670 0.167 1.683 0.105-3.322-1.362-3.670-5.219-1.386 P＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05

2.3 兩組術后并發(fā)癥情況 兩組均順利完成手術，無中轉病例，無圍術期死亡病例。①早期并發(fā)癥：觀察組9 例患者發(fā)生早期并發(fā)癥，包括發(fā)熱4 例、肺炎2 例、腹腔感染1 例、深靜脈導管炎1 例、吻合口漏1例，早期并發(fā)癥總發(fā)生率為17.31%；對照組11 例患者發(fā)生早期并發(fā)癥，包括發(fā)熱3 例、切口脂肪液化2例、切口感染1 例、肺炎3 例、吻合口漏1 例、十二指腸殘端漏1 例，早期并發(fā)癥總發(fā)生率為21.15%。觀察組、對照組并發(fā)癥分級≥Ⅲa 級嚴重并發(fā)癥分別發(fā)生1、2 例，發(fā)生率分別為1.92%、3.85%。兩組早期并發(fā)癥總發(fā)生率、嚴重并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。②晚期并發(fā)癥：觀察組發(fā)生晚期并發(fā)癥7 例，吻合口狹窄1 例、粘連性腸梗阻1例、反流性食管炎5 例，晚期并發(fā)癥總發(fā)生率13.46%；對照組發(fā)生晚期并發(fā)癥8 例，吻合口狹窄3、粘連性腸梗阻2 例、反流性食管炎3 例，晚期并發(fā)癥總發(fā)生率15.38%。兩組晚期并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究中，觀察組發(fā)生吻合口相關并發(fā)癥2例（吻合口漏、吻合口狹窄各1 例），發(fā)生率為3.85%；對照組發(fā)生吻合口相關并發(fā)癥4 例（吻合口漏1 例、吻合口狹窄3 例），發(fā)生率為7.69%；觀察組吻合口相關并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。

2.4 兩組術后生存情況 觀察組術后OS 為（38.62 ± 4.05）月，DFS為（23.62 ± 3.65）月；對照組術后OS為（36.05 ± 5.80）月，DFS 為（22.51 ± 4.96）月，兩組OS、DFS 比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

3 討論

目前，腹腔鏡下全胃切除術中消化道重建多通過吻合器械完成Roux-en-Y 吻合，存在腹腔鏡下釘砧頭置入困難、食管切緣不確切、吻合器械價格昂貴等諸多問題［8-10］。相較于器械吻合，手工吻合避免了釘砧頭置入環(huán)節(jié)，減少了對食管壁的損傷，可獲取足夠高的食管上切緣，吻合手術安全、確切等。因此，盡管手工吻合操作難度大、對手術醫(yī)師技術要求高，但完全腹腔鏡全胃切除術中食管-空腸手工吻合應用仍逐漸增多［11-12］。

相較于傳統(tǒng)開腹胃切除術，腹腔鏡輔助胃切除術具有住院時間短、術后恢復快等優(yōu)勢［13］，但腹部輔助小切口不可避免。完全腹腔鏡胃切除術，胃切除、淋巴結清掃及消化道重建均在腹腔鏡下操作，避免了腹部切口及術者與腫瘤的直接接觸，更能體現(xiàn)微創(chuàng)優(yōu)勢。本研究中觀察組、對照組基線資料經(jīng)傾向性評分匹配，消除了混雜因素偏倚，基本達到隨機分組可比的效果。與對照組比較，觀察組總手術時間、食管-空腸吻合時間均縮短。觀察組在完全腹腔鏡全胃切除術中重建消化道時，常規(guī)行懸吊肝左外葉，使手工縫合吻合口時具有較大的操作空間，加之倒刺線的應用也進一步降低了吻合口縫合操作的難度。同時，隨著手術醫(yī)師腔鏡下手工縫合經(jīng)驗的豐富和技術熟練程度的提升，手工縫合的安全性也大大增加。觀察組無需額外的腹部輔助切口，減少了開腹和關腹的時間，術后止痛藥物使用時間、術后首次下地活動時間、術后首次排氣時間均較對照組縮短。腹腔鏡輔助胃切除術傳統(tǒng)Roux-en-Y 吻合患者需要在劍突下行一長約7 cm 的輔助切口，肥胖患者輔助切口還需進一步延長。切口創(chuàng)傷加重了患者術后疼痛反應程度，從而使患者術后止痛藥物使用時間、術后下地活動時間延長。完全腔鏡下食管-空腸吻合口手工縫合無需腹部輔助切口，所有操作均在腹腔鏡直視放大視野下進行，術中無腹腔內腸管的過度牽拉，避免對小腸及結腸的非必要刺激，有利于患者術后腸道功能的早期恢復［14-15］。

手術安全性是腹腔鏡手術效果重要評價指標之一。本研究中，兩組患者均無圍術期死亡病例，兩組早期、晚期并發(fā)癥總發(fā)生率無統(tǒng)計學差異。研究顯示，吻合口相關并發(fā)癥是腹腔鏡下食管-空腸吻合手術最嚴重的并發(fā)癥［16-17］。本研究觀察組吻合口相關并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，分析其原因在于：完全腹腔鏡下食管-空腸吻合手工縫合全程在高清放大視野下進行，可精細掌控針距，避免了吻合口的張力不均；同時，也降低了圓形吻合器因視野受限發(fā)生吻合口腸壁切割范圍不準確導致吻合口血運障礙、吻合口不完整的風險，可有效減少吻合口漏、吻合口狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。另外，我們也分析了兩組術后生存情況，顯示兩組OS 和DFS 差異無統(tǒng)計學意義，說明完全腹腔鏡全胃切除術食管-空腸手工吻合與腹腔鏡輔助胃切除術傳統(tǒng)Roux-en-Y 吻合對維持患者良好生存有同等療效。

綜上所述，完全腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術中消化道重建采用食管-空腸手工吻合可縮短手術時間和食管-空腸吻合時間，減輕術后疼痛反應，加快患者術后恢復，臨床療效較好。