淚囊鼻腔吻合加淚小管置管治療創(chuàng)傷性淚道損傷

陳 舒 蔡小劍 黃東輝 陳學(xué)華

1.廣東省佛山市中醫(yī)院耳鼻喉科，廣東佛山 528000；2.廣東省佛山市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科，廣東佛山 528000

據(jù)統(tǒng)計(jì)有25%～30%的創(chuàng)傷性面中部骨折患者合并有淚道損傷，表現(xiàn)為溢淚、溢膿等，外傷早期，醫(yī)生應(yīng)監(jiān)測(cè)患者生命體征及骨折移位情況。溢淚等淚道損傷可能被忽視，如果延誤治療，最終可能只能選擇淚囊摘除等破壞性手術(shù)，重者可能導(dǎo)致角膜感染甚至失明，給患者身心健康帶來(lái)很大影響。經(jīng)下鼻道逆行鼻淚管置管是一種簡(jiǎn)便易行的治療淚道阻塞的方法，被廣泛應(yīng)用于臨床，但由于在淚囊窩、上頜骨額突骨折移位情況下，淚道置管可能無(wú)法實(shí)施，術(shù)后效果也不盡如人意。鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)也常由于淚囊窩結(jié)構(gòu)骨折移位這種情況的影響，準(zhǔn)確定位、顯露淚囊也不是容易的事，而且術(shù)后造口無(wú)普通慢性淚囊炎光滑，易形成肉芽造成吻合口狹窄，影響效果。為改善療效，本研究對(duì)部分經(jīng)保守治療無(wú)效，4周仍溢淚的淚道骨折損傷的患者，在淚道造影CT重建，明確阻塞部位之后，進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合+淚小管置管，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年2月至2020年10月在佛山市中醫(yī)院收治的創(chuàng)傷性淚道損傷患者62例，其中男50例，女12例，年齡18～45歲，平均（35.00±2.54）歲，病程4～24周。將全部入選患者按治療方案進(jìn)行隨機(jī)分組，經(jīng)下鼻道鼻淚管義管置管組28例，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻淚囊鼻腔吻合+淚小管置管組34例。本研究經(jīng)佛山市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者簽署知情同意書。對(duì)于鼻淚管義管需要一定的淚道條件，如果淚道骨質(zhì)移位太明顯，無(wú)法順利置入淚小管，需行淚囊鼻腔開放吻合。

1.2 診斷

創(chuàng)傷性骨折后出現(xiàn)溢淚、內(nèi)?流膿、沖洗淚道不通暢等癥狀，CT淚囊造影+四維重建顯示淚道阻塞和或淚囊窩或鼻淚管骨折，既往無(wú)淚道損傷病史，即診斷為創(chuàng)傷性淚道損傷。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部病例均有面中部骨折后溢淚或溢膿史，壓迫淚囊區(qū)可見膿性黏液分泌物返流，沖洗淚道不通，沖洗液和膿性分泌物從上、下淚小點(diǎn)溢出；②所有患者CT淚囊造影+重建顯示淚道阻塞和或淚囊窩或骨性鼻淚管骨折受壓；③已簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重顱腦損傷、糖尿病、心血管疾病、萎縮性鼻炎、精神障礙等不宜手術(shù)的患者；②有淚小管斷裂，眼瞼損傷的患者因行淚小管顯微縫合置管，治療方法不同而不入選本實(shí)驗(yàn)研究；③既往曾接受淚道激光、置管或手術(shù)等失敗者，明顯瘢痕體質(zhì)者予以排除。

1.4 剔除和脫落病例標(biāo)準(zhǔn)

不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤入的病例予以刪除；研究中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)不宜繼續(xù)參加研究者可停止研究，屬于退出病例；研究期間患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或病情加重，需立即治療的，中止研究，為退出病例；受試者中途因自身原因無(wú)法配合研究的，可以終止觀察，為退出病例。

1.5 CT淚道造影及重建方法

所有入選患者均行淚道造影+薄層CT掃描：經(jīng)淚小管注入造影劑前、后采用PHILLIP 64排螺旋CT進(jìn)行軸位薄層掃描。掃描參數(shù)為：重建層厚（width）0.8 mm，準(zhǔn)直器寬度（collimation）64 mm×0.625 mm，旋轉(zhuǎn)掃描時(shí)間0.33 s，120 kV，200 mAs，螺距（pitch）0.5，平掃后于患側(cè)淚道注射造影劑2 ml/kg（歐乃派克300 mgI/ml）。掃描時(shí)采取仰臥位，方向?yàn)閺念^側(cè)到足側(cè)，從眶上緣掃至硬腭，掃描時(shí)間為2～4 s。獲得層厚0.8 mm的橫斷面圖像，在同步工作站對(duì)淚囊及鼻淚管進(jìn)行曲面重建與三維容積重建，以顯示淚囊的形態(tài)及淚道阻塞的位置，骨折部位及移位情況，為鼻內(nèi)鏡下手術(shù)操作提供影像支持（圖1～2）。

圖1 淚道造影冠位重建圖

1.6 手術(shù)治療方法

患者取仰臥位，用1%丁卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021072）20 ml+0.1%腎上腺素注射液4 ml混合液棉片行鼻腔內(nèi)表面麻醉、收縮鼻腔黏膜。①鼻淚管義管植入：先用淚小點(diǎn)擴(kuò)張器將術(shù)眼上淚小點(diǎn)（或者下淚小點(diǎn)）擴(kuò)大至合適大小，用送線針（8號(hào)）自上淚小點(diǎn)插入，通過(guò)淚囊、鼻淚管，從下鼻道的鼻淚管口伸出，將線引入下鼻道，從前鼻孔鉤出。將球頭硅膠管綁在線上，向上拉至鼻淚管和淚囊區(qū)，沖洗上下淚小管，使之通暢。②鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻淚囊鼻腔吻合術(shù)：以中鼻甲前緣附著處（中鼻甲腋）為中心點(diǎn)，以鉤突前端作為后界線作約1.5 cm×1.0 cm的蒂在上的U形黏膜皮瓣，將黏膜皮瓣向上分離至中鼻甲腋上方約0.8 cm，向下分離下至鉤突中點(diǎn)前方。分離好黏膜瓣后，一般可以暴露出淚骨與上頜骨骨額突之間的淚額縫，前端為上頜骨額突，后端為淚骨。用2 mm反咬鉗從淚后嵴向前咬除淚骨到淚前嵴，暴露淚囊下部黏膜（可輕按眼球以明確是否為淚囊），用咬骨鉗或電鉆沿上頜骨額突后緣向上、向下擴(kuò)大，以充分暴淚囊。用淚囊切開刀切開淚囊,淚囊瓣與鉤突端鼻黏膜用銀夾鉗使之固定。淚小管置管術(shù)：適當(dāng)擴(kuò)大上下淚小點(diǎn)，分別從上、下淚小點(diǎn)處插入淚小管義管，義管兩端從淚囊切開口伸出至中鼻道，義管兩端予打結(jié)固定。明膠海綿填塞術(shù)腔。所有患者術(shù)后隨診18個(gè)月以上，觀察療效。

1.7 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治愈：流淚癥狀完全緩解，沖洗淚道通暢。有效：流淚明顯減輕，沖洗淚道欠通暢。無(wú)效：流淚癥狀無(wú)明顯改善，沖洗淚道不通暢?？傆行?（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的手術(shù)時(shí)間比較

鼻淚管置管組手術(shù)時(shí)間為（20.52±3.45）min，淚囊鼻腔吻合+淚小管置管術(shù)組手術(shù)時(shí)間為（80.55±8.32）min。淚囊鼻腔吻合+淚小管置管術(shù)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于鼻淚管置管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.520，P＜ 0.001)。

2.2 兩組治療總有效率比較

術(shù)后隨診18個(gè)月以上，觀察術(shù)后療效。鼻淚管義管植入組治愈12例，有效8例，無(wú)效8例，總有效率為71.43%（20/28）；淚囊鼻腔吻合+淚小管置管組治愈23例，有效9例，無(wú)效2例，總有效率為94.12%（32/34），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。術(shù)后內(nèi)鏡復(fù)查清理，可見置管在位，淚囊造口光滑，無(wú)肉芽生長(zhǎng)，周圍鼻腔黏膜恢復(fù)好，無(wú)骨質(zhì)暴露（圖3～4）。其中有15例患者因淚囊鼻淚管受壓無(wú)法行鼻淚管義管植入，只能行因淚囊鼻腔吻合+淚小管置管術(shù)。

表1 鼻淚管置管和鼻腔淚囊吻合+淚小管置管術(shù)后總有效率比較[n（%）]

圖3 右側(cè)鼻腔淚囊吻合+淚小管置管術(shù)后內(nèi)鏡圖

圖4 左側(cè)鼻腔淚囊吻合+淚小管置管術(shù)后內(nèi)鏡圖

3 討論

創(chuàng)傷性淚道損傷，其中包括淚小管、淚囊和鼻淚管的損傷，淚小管斷裂在臨床工作中較為常見，外傷性淚小管斷裂可能發(fā)生在任何年齡段，但最常發(fā)生于兒童和中青年時(shí)期[1]。淚小管斷裂在眼外傷中所占的比率約為36%[2]，在眼瞼裂傷中所占的比率為16%[3]。這些患者大多就診于眼科，損傷也顯而易見，不容易延誤治療。而淚囊和鼻淚管的損傷比較隱蔽，早期常關(guān)注受傷的其他部位，而對(duì)溢淚等癥狀重視不夠，以致于出現(xiàn)漏診。對(duì)于創(chuàng)傷性淚道損傷治療的經(jīng)驗(yàn)?zāi)壳皥?bào)道也不多，早期大多觀察，保守治療，經(jīng)治療無(wú)效的患者，選擇淚道探通、淚道沖洗、淚道激光、高頻電灼等治療以及鼻淚管經(jīng)下鼻道逆行置管、淚道支架置入、人工淚管再造、鼻腔淚囊開放吻合術(shù)等[4-8]。在手術(shù)時(shí)機(jī)方面，早期認(rèn)為在手術(shù)6 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)可以提高成功率[9]，亦有研究認(rèn)為在受傷48 h以內(nèi)手術(shù)成功率相當(dāng)[10]。但是隨著科學(xué)的創(chuàng)新及手術(shù)器械的升級(jí)，現(xiàn)在認(rèn)為在受傷7 d內(nèi)行手術(shù)治療也有較高的成功率[11]，因?yàn)? d內(nèi)的傷口尚未完全愈合，仍可以明確地找到淚小管斷端進(jìn)行吻合[12]。對(duì)于創(chuàng)傷后溢淚的患者，如果無(wú)明顯淚囊鼻淚管區(qū)域骨折，一般先行保守治療，待黏膜水腫消退后，再評(píng)價(jià)淚道梗阻情況。對(duì)于4周仍無(wú)好轉(zhuǎn)的患者，進(jìn)行CT淚道造影薄層掃描，并進(jìn)行曲面重建，最大密度投影以及三維重建等后處理技術(shù)，以明確淚道梗阻的部位。根據(jù)患者意愿及淚道骨折情況選擇經(jīng)下鼻道鼻淚管置管術(shù)或鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻淚囊鼻腔吻合術(shù)+淚小管置管術(shù)。

相對(duì)于淚囊鼻腔開放術(shù)，經(jīng)下鼻道逆行鼻淚管義管插管要簡(jiǎn)單、方便很多，甚至可以在局部麻醉下門診完成，操作時(shí)間也很短。本研究中鼻淚管置管術(shù)手術(shù)時(shí)間短于淚囊鼻腔吻合+淚小管置管術(shù)。后者因?yàn)椴僮鞯膹?fù)雜性，無(wú)法更節(jié)藥時(shí)間，但鼻淚管義管插管的適應(yīng)證僅限于鼻淚管及淚囊下部的阻塞，而且有部分患者插管后感染，拔管后重新阻塞。有些患者因?yàn)闇I道骨折移位明顯或者骨折愈合的骨痂增生導(dǎo)致鼻淚管扭曲狹窄，根本就無(wú)法經(jīng)下鼻道行逆行鼻淚管置管，想要開放淚道，只能行淚管鼻腔開放術(shù)。換言之，后者可以處理更為復(fù)雜的病例。而且，逆行鼻淚管義管插管的療效也不及經(jīng)鼻淚囊鼻腔吻合術(shù)+淚小管置管術(shù)，據(jù)本研究的觀察，前者有效率只有71.43%，而后者的有效率達(dá)到94.12%，只有2例因術(shù)后造口狹窄無(wú)法拔除淚小管置管，分析可能的原因是患者就診較晚，淚囊瘢痕化嚴(yán)重，加上早期經(jīng)驗(yàn)不足，開放淚囊不夠充分，導(dǎo)致肉芽增生較多。Linbery等[13]曾報(bào)道，在進(jìn)行鼻腔淚囊吻合術(shù)時(shí)，取少許鼻淚管內(nèi)軟組織，進(jìn)行病理檢查，發(fā)現(xiàn)病變?cè)缙谥饕憩F(xiàn)為慢性炎癥，中期則表現(xiàn)為纖維化，后期整個(gè)管腔因纖維化而閉鎖。這說(shuō)明淚道阻塞需要早期干預(yù)，晚期出現(xiàn)閉鎖纖維化后則預(yù)后不佳。

對(duì)于淚道骨折引起的淚道阻塞患者，在行淚囊鼻腔開放時(shí)，由于鼻淚管淚囊窩結(jié)構(gòu)骨折移位，骨痂形成，尋找、定位淚囊也并非易事，本研究認(rèn)為：可以根據(jù)CT影像的指引，在手術(shù)時(shí)先打開相對(duì)較薄的淚骨，下端一般位于鉤突前方，此處對(duì)應(yīng)的一般是鼻淚管起始部和淚囊下部，創(chuàng)傷性淚道損傷時(shí)也容易于此處骨折，甚至導(dǎo)致骨碎片刺入淚道，去除此處碎骨，確定暴露淚囊后，可以很方便向上去除淚囊窩骨質(zhì)，直至暴露整個(gè)淚囊[14]。而且，此類患者需要開放的骨窗需要足夠大，向上達(dá)到淚囊的起始部，向下達(dá)鼻淚管的起始部。術(shù)中盡力保護(hù)造口周圍黏膜，淚囊瓣與鉤突端鼻黏膜用銀夾固定。相對(duì)正常淚道，由于骨折移位及骨痂形成的影響，去骨后的創(chuàng)緣會(huì)比正常更厚，更不整齊，為術(shù)后換藥方便，防止造口狹窄，常規(guī)進(jìn)行淚小管義管植入從鼻腔的淚囊造口引出，術(shù)后1個(gè)月拔除。淚小管義管可以隨眼瞼開閉，產(chǎn)生微動(dòng)，更好地引流淚液，無(wú)須術(shù)后反復(fù)沖洗道，可以有效防止淚囊感染的發(fā)生。淚小管擴(kuò)張作用可以使黏膜瓣固定更加牢靠，防止淚囊瓣的回復(fù)移位粘連，造成造口閉塞或狹窄，即使術(shù)后少量瘢痕形成，造口狹窄，也可能仍然保持淚道通暢。也有研究認(rèn)為應(yīng)該為2～3個(gè)月再拔除置管[15]，更加有研究認(rèn)為放置6個(gè)月待度過(guò)瘢痕收縮期再取出效果更佳[16]。

綜上所述，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合+淚小管置管術(shù)對(duì)于創(chuàng)傷性骨折引起的淚道損傷具有較好的療效，可以在臨床推廣應(yīng)用。