C臂機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)椎間孔選擇性神經(jīng)根封閉治療腰椎間盤突出癥臨床效果觀察

牛 鋒 高 慧 蔡曉輝 徐凱捷 徐建德 詹紅生 馬 勇

1.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，上海 201800；2.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科，上海 201800；3.上海曙光醫(yī)院骨傷科，上海 201203；4.江蘇省中醫(yī)院骨傷科，江蘇南京 210004

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是骨傷科門診的常見疾病，大部分患者可以通過非手術(shù)治療的方法達(dá)到緩解疼痛麻木的效果，少部分保守治療無效的患者則需要微創(chuàng)和開放手術(shù)，很多患者因懼怕手術(shù)會(huì)拒絕接受手術(shù)治療方案，C臂機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)椎間孔選擇性神經(jīng)根封閉（transforminal selective nerve root injection，TSNRI）可以作為LDH保守治療和手術(shù)治療的過渡性治療方案，能減輕患者臨床癥狀。選擇2022年4—8月采用上述方法治療的LDH患者52例，療效確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年4—8月上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科52例LDH患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組26例、對(duì)照組26例，觀察組患者采用TSNRI治療，對(duì)照組患者采用骶管封閉治療。觀察組男17例，女9例，年齡25～75歲，平均（43.35±3.94）歲，平均病程（5.24±1.75）個(gè)月；對(duì)照組男16例，女10例，年齡26～74歲，平均（42.47±3.85）歲，平均病程（5.65±1.42）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（SHJDZYYY-YXLL-202213），參與研究者知情同意，所有患者均經(jīng)過系統(tǒng)保守治療4～6周癥狀無明顯改善。52例患者中腰痛伴有下肢放射痛患者36例（其中右下肢放射痛23例，左下肢放射痛11例，雙下肢放射痛2例），單純性腰痛患者7例，單純性下肢放射痛患者8例，所有患者均經(jīng)過腰椎MRI或腰椎間盤CT平掃證實(shí)椎間盤突出，影像學(xué)表現(xiàn)與神經(jīng)定位癥狀一致，其中單節(jié)段31例，雙節(jié)段突出17例，三節(jié)段4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]中LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT和/或MRI確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①髓核突出嚴(yán)重壓迫馬尾神經(jīng)者或其他原因引起坐骨神經(jīng)痛患者；②合并腰椎腫瘤、結(jié)核、感染、骨折的患者；③月經(jīng)期女性及凝血功能障礙患者；④嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全的患者等。

1.2 方法

TSNRI治療均由術(shù)者完成，患者俯臥于可透射線手術(shù)床上，專用脊柱體位墊使患者腹部懸空，適當(dāng)屈膝屈髖，C臂機(jī)前后位透視標(biāo)記相應(yīng)節(jié)段椎間孔區(qū)域，棘突中線旁開10～14 cm劃線標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾后，1%利多卡因（中國大冢制藥有限公司，20220128，規(guī)格：5 ml∶100 mg）穿刺點(diǎn)局部浸潤麻醉后用18G一次性疼痛穿刺針取出內(nèi)芯后接含1%利多卡因5 ml的10 ml注射器（圖1），與患者身體冠狀面成25～30°，C臂機(jī)前后位（圖2）及側(cè)位（圖3）透視引導(dǎo)下將穿刺針穿刺至相應(yīng)節(jié)段椎間孔區(qū)域，先給予1∶1稀釋后的10 mg羅哌卡因（中國大冢制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字20220113，規(guī)格：10 ml∶5 mg）相應(yīng)節(jié)段注射，確認(rèn)患者疼痛區(qū)域改善后給予稀釋后的曲安奈德注射液（浙江仙居制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字20220116，規(guī)格：5 ml∶50 mg）每個(gè)節(jié)段3～5 mg，術(shù)畢拔出穿刺針，穿刺點(diǎn)敷貼包扎，雙側(cè)下肢癥狀者，對(duì)側(cè)給予同樣操作，治療后絕對(duì)臥床休息6 h，術(shù)后常規(guī)給予脫水消腫營養(yǎng)神經(jīng)治療，所有患者僅行1次封閉治療，第2天出院。對(duì)照組患者采用骶管封閉治療，患者俯臥于可透射線手術(shù)床上，專用脊柱體位墊使患者腹部懸空，適當(dāng)屈膝屈髖，常規(guī)消毒鋪巾后，觸及骶管裂空體表標(biāo)記區(qū)域，容納1%利多卡因5 ml的10 ml注射器，與患者身體矢狀面成25～30°，局部浸潤麻醉后將注射針頭穿刺骶管裂孔，獲得落空感，回抽無腦脊液，先給予1∶1稀釋后的10 mg羅哌卡因相應(yīng)節(jié)段注射，確認(rèn)患者疼痛區(qū)域改善后給予稀釋后的曲安奈德注射液每個(gè)節(jié)段3～5 mg，術(shù)畢拔出穿刺針，穿刺點(diǎn)敷貼包扎，治療后絕對(duì)臥床休息6 h，術(shù)后常規(guī)給予脫水消腫營養(yǎng)神經(jīng)治療，所有患者僅行1次封閉治療，第2天出院。

圖1 3節(jié)段LDH患者同時(shí)注射

圖2 3節(jié)段LDH患者同時(shí)注射前后位X線片

圖3 3節(jié)段LDH患者同時(shí)注射側(cè)位X線片

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)采用視覺疼痛模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）及Oswestry功能障礙指數(shù)。所有患者術(shù)后門診或者電話隨訪，治療前1 d、治療后1個(gè)月、治療后2個(gè)月腰部及下肢疼痛情況采用VAS評(píng)分[2]，在紙上劃一10 cm的橫線，橫線一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)表示疼痛的程度，VAS≤3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。治療前1 d、治療后1個(gè)月、治療后2個(gè)月腰椎功能采取功能障礙指數(shù)評(píng)分[3]，共計(jì)100分，評(píng)分從疼痛、生活自理等10個(gè)維度進(jìn)行打分計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用多因素重復(fù)測(cè)量方差分析，組內(nèi)比較采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.2 兩組患者治療一般情況

52例患者中2例失訪，50例得到隨訪，隨訪時(shí)間2～4個(gè)月，平均（2.25±0.17）個(gè)月，未出現(xiàn)感染病例，2例患者后期行脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)，1例患者后期行開放髓核摘除融合固定術(shù)。

2.2 兩組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

觀察組患者治療后1、2個(gè)月的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（分，）

表1 兩組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（分，）

注 與對(duì)照組比較，*P ＜ 0.05；與治療前1 d比較，aP ＜ 0.05；與治療后1個(gè)月比較，bP ＜ 0.05

組別n治療前1 d治療后1個(gè)月治療后2個(gè)月觀察組257.93±1.31 4.24±1.27a* 2.52±1.24ab*對(duì)照組257.79±1.235.12±1.35a3.97±1.63ab F/P組間值891.252/＜0.001 F/P時(shí)點(diǎn)值6.723/＜0.001 F/P交互值61.684/＜0.001

2.3 兩組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)Oswestry評(píng)分比較

觀察組患者治療后1、2個(gè)月的Oswestry評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)Oswestry評(píng)分比較（分，）

注 與對(duì)照組比較，*P ＜ 0.05；與治療前1 d比較，aP ＜ 0.05；與治療后1個(gè)月比較，bP ＜ 0.05

組別n治療前1 d治療后1個(gè)月治療后2個(gè)月觀察組2589.14±0.91 60.63±0.75a* 40.32±0.65ab*對(duì)照組2588.15±0.8369.75±0.74a49.63±0.71ab F/P組間值65.326/＜0.001 F/P時(shí)點(diǎn)值144.322/＜0.001 F/P交互值10.051/＜0.001

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者均未見神經(jīng)根損傷和出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

LDH患者常常出現(xiàn)的腰痛伴或不伴有下肢疼痛麻木的坐骨神經(jīng)癥狀，多數(shù)情況下可以通過非手術(shù)治療獲得緩解，臨床上有10%～15%的患者需要手術(shù)治療[4]，目前，從非手術(shù)治療到微創(chuàng)髓核摘除治療再到微創(chuàng)及開放髓核摘除融合固定手術(shù)的階梯化治療策略已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，C臂機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)椎間孔TSNRI和骶管封閉作為非手術(shù)和手術(shù)治療LDH的過渡性治療方案，對(duì)于臨床上癥狀重、影像學(xué)突出不嚴(yán)重的患者尤為合適[5]。據(jù)報(bào)道，經(jīng)椎間孔TSNRI注射比骶管注射或椎板間硬膜外注射能產(chǎn)生更好的效果[6]。

3.1 節(jié)段選擇

本研究在臨床應(yīng)用時(shí)根據(jù)患者疼痛定位作為封閉節(jié)段的選擇依據(jù)，患者疼痛區(qū)域分布在大腿前方及小腿前內(nèi)側(cè)，選擇腰3/4節(jié)段；患者疼痛區(qū)域分布在小腿前外側(cè)及足背外側(cè)，選擇腰4/5節(jié)段；患者疼痛區(qū)域分布在小腿后方及足底，選擇腰5/骶1節(jié)段；如果疼痛區(qū)域涉及2或3個(gè)神經(jīng)支配區(qū)域，可以選擇3個(gè)節(jié)段同時(shí)注射，但在使用藥物時(shí)僅增加不同穿刺過程麻醉藥物，不增加糖皮質(zhì)激素的用量，對(duì)于2或3個(gè)節(jié)段的患者，需要將糖皮質(zhì)激素的藥物稀釋后平均或者根據(jù)疼痛程度分配至不同的節(jié)段。

3.2 多節(jié)段患者的穿刺順序

患者選擇側(cè)臥位或者俯臥位，對(duì)于多節(jié)段LDH患者可以在一個(gè)穿刺點(diǎn)先后置入不同節(jié)段的穿刺針，分別透視正側(cè)位X線片，待位置滿意后再逐個(gè)節(jié)段注射麻醉藥物和糖皮質(zhì)激素，但需要增加透視次數(shù)；也可以在C臂機(jī)保持前后位時(shí)不同節(jié)段采用不同穿刺點(diǎn)同時(shí)置入多枚穿刺針，缺點(diǎn)是需要增加局部麻醉藥使用的量，優(yōu)點(diǎn)是可以減少透視次數(shù)，前后位位置滿意后，C臂機(jī)調(diào)整成側(cè)位逐個(gè)微調(diào)到達(dá)椎間孔區(qū)域。

3.3 藥物選擇

麻醉藥物可以選擇利多卡因或者羅哌卡因稀釋后使用，利多卡因可用于局部皮膚的浸潤麻醉，羅哌卡因椎間孔區(qū)域疼痛緩解作用時(shí)間更長；糖皮質(zhì)激素可以選擇甲潑尼龍、曲安奈德及倍他米松注射液，上述藥物可以選擇稀釋1～2倍后使用。

3.4 影像引導(dǎo)方式和穿刺角度

除C臂機(jī)引導(dǎo)外，也可以選擇CT及MRI下引導(dǎo)穿刺，很多學(xué)者開始嘗試超聲引導(dǎo)下注射減少對(duì)患者潛在的射線對(duì)身體的傷害，甚至是超聲和MRI融合圖像下引導(dǎo)[7]。合適的穿刺角度往往與穿刺點(diǎn)距離棘突中線的旁開距離有關(guān)，旁開距離越大，穿刺針與身體冠狀面所成角度越小，反之，角度越大。極端情況下，理論上穿刺針會(huì)進(jìn)入到椎體前緣傷及腹主動(dòng)脈及下腔靜脈，屬于罕見的并發(fā)癥，未見相關(guān)報(bào)道，術(shù)者需要注意防止穿刺針偏向腹側(cè)，穿刺過程中需要緩慢進(jìn)入，尤其在接近椎間孔區(qū)域時(shí)需要緩慢推進(jìn)，防止傷及出口神經(jīng)根，緩慢推進(jìn)時(shí)，如果針尖觸及出口根，患者會(huì)有強(qiáng)烈的下肢麻木疼痛反應(yīng)，需要退回1～2 mm。

3.5 穿刺封閉的并發(fā)癥

本研究52例患者中遇見最多的并發(fā)癥是穿刺過程中出血，若采用穿刺針不取出內(nèi)芯的情況下，很少看到出血情況，當(dāng)穿刺過程中出現(xiàn)注射器回血情況，可以改變稍微調(diào)整穿刺角度和路徑避開肌肉間隙和椎間孔區(qū)域的小血管，筆者建議18G穿刺針的末端連接注射器，穿刺過程中若患者感覺疼痛可以適量給予局部麻醉藥，若遇到注射器中回血情況禁止推注局部麻醉藥物，防止麻醉藥物進(jìn)入血管，理論上講只要穿刺針旁開棘突中線＞10 cm，與患者身體冠狀面的角度不超過45°，18G穿刺針即使全部進(jìn)入體內(nèi)穿刺針最多觸及椎體側(cè)面，不會(huì)傷及腰椎前方腹主動(dòng)脈和下腔靜脈，現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道尚未出現(xiàn)傷及腹主動(dòng)脈和下腔靜脈的案例。當(dāng)穿刺針進(jìn)入14 cm左右尚未觸及上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)時(shí)，需要及時(shí)透視觀察針尖所處區(qū)域。

對(duì)于嚴(yán)重并發(fā)癥，封閉注射引發(fā)脊髓梗死癥早期文獻(xiàn)報(bào)道較多[8]，近年來文獻(xiàn)報(bào)道較少，Moghamis等[9]報(bào)道1例患者因左側(cè)坐骨神經(jīng)痛行經(jīng)椎間孔腰椎神經(jīng)根阻滯后被甲潑尼龍晶體機(jī)械壓迫導(dǎo)致感覺亢進(jìn)、進(jìn)行性無力，手術(shù)腰椎減壓發(fā)現(xiàn)是由于皮質(zhì)類固醇晶體引起的脊髓梗死。這樣的并發(fā)癥可以簡單地通過使用更稀釋比例的局部麻醉劑和/或使用非參與的皮質(zhì)類固醇避免，以減少皮質(zhì)類固醇晶體與神經(jīng)根鞘的粘連產(chǎn)生局部壓迫。Kim等[10]報(bào)道1例神經(jīng)根阻滯后發(fā)生急性腦膜炎，術(shù)后3 h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)燒、頭痛和嚴(yán)重的腰痛，疑似感染；因此，進(jìn)行了血液檢查、腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）檢查、腰椎磁共振成像和腦CT檢查。影像學(xué)結(jié)果并不提示感染。CSF渾濁，淡黃色，伴有多形性紅細(xì)胞增多癥；然而，CSF培養(yǎng)呈陰性?；谶@些發(fā)現(xiàn)，患者被診斷為急性腦膜炎?？紤]到患者的年齡和一般情況，開始了廣譜抗生素和類固醇治療。在最后一次隨訪時(shí)，即出院后1個(gè)月，患者已無任何癥狀。對(duì)于脊髓梗死癥，本研究52例患者中未出現(xiàn)該并發(fā)癥，建議穿刺時(shí)，無須過度追求最佳位置，只需將針尖區(qū)域置于椎間孔區(qū)域，無須過度追求靠近硬脊膜，如果穿刺針在偏背側(cè)、腹側(cè)，偏頭側(cè)或尾側(cè)，可以通過穿刺針末端的藍(lán)點(diǎn)（藍(lán)點(diǎn)代表針頭位置斜口方向）使之朝向相反的方向，利用藍(lán)點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的穿刺針斜面的方向，使藥液流向目標(biāo)區(qū)域；可以將糖皮質(zhì)激素藥液稀釋至10～15 ml，減少椎間孔局部區(qū)域糖皮質(zhì)激素藥液微粒濃度。讓糖皮質(zhì)激素藥液在椎間孔區(qū)域緩慢滲透至神經(jīng)根受壓區(qū)域，從而降低脊髓梗死癥的發(fā)生概率。鑒于糖皮質(zhì)激素帶來的并發(fā)癥，部分學(xué)者開始考慮是否可以使用其他藥物替代糖皮質(zhì)激素，在減少并發(fā)癥的同時(shí)可以達(dá)到同樣的效果，Ko等[11]前瞻性雙盲隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)透明質(zhì)酸-羧甲基纖維素（hyaluronic acid-carboxymethyl cellulose，HA-CMC）溶液和糖皮質(zhì)激素具有相同的療效，認(rèn)為后者可以作為神經(jīng)根封閉時(shí)皮質(zhì)類固醇的替代藥物。另外封閉后因?yàn)槁樽硭幬镒饔脤?dǎo)致同側(cè)下肢部分肌肉無力，出現(xiàn)無法抬高患肢，下床容易跌倒也是患者主訴的常見現(xiàn)象，患者應(yīng)絕對(duì)臥床6～8 h后肢體肌力恢復(fù)正常后才能下地[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根封閉在臨床中可以緩解LDH患者急性期臨床癥狀，部分患者免除或者推遲了髓核摘除及融合固定手術(shù)；對(duì)于骨傷醫(yī)師可以將封閉后疼痛緩解作為退變性腰椎管狹窄癥行減壓手術(shù)患者術(shù)后功能結(jié)局的預(yù)測(cè)指標(biāo)[13]；作為一種有效的術(shù)前定位診斷方法，對(duì)于定位不明確的退行性腰椎側(cè)凸合并多節(jié)段腰椎管狹窄癥的患者，術(shù)前通過神經(jīng)根封閉明確責(zé)任節(jié)段，進(jìn)行針對(duì)性減壓，可避免預(yù)防性減壓帶來的手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，使患者獲得較為滿意的術(shù)后療效[14-15]，但骶管封閉藥物自下而上彌漫性的藥物浸潤不能明確責(zé)任節(jié)段[16]，無法為療效欠佳需要手術(shù)治療的患者后期精準(zhǔn)治療提供方向[17-19]。TSNRI也可以作為學(xué)習(xí)經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)的前置步驟，在達(dá)到治療目的的同時(shí)，有助于縮短脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)的手術(shù)時(shí)間[20]。

綜上所述，C臂機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)椎間孔TSNRI治療LDH效果確切，可作為保守治療和手術(shù)治療的過渡性治療方案，值得推廣應(yīng)用。