陶紅“通、清、調”治療兒童急性化膿性扁桃體炎經驗※

張立娜 王海平 毛亞靜 陶 紅 孫 青 王春榮▲

急性化膿性扁桃體炎是發(fā)生于腭扁桃體的一種急性非特異性炎癥，好發(fā)于學齡前及學齡期兒童，以發(fā)熱、咽痛、扁桃體充血潰爛為主要表現(xiàn)[1]，可繼發(fā)肺炎、急性中耳炎、急性淋巴結炎、急性腎炎等疾病[2]。該病屬于中醫(yī)“乳蛾”的范疇，稱為“爛乳蛾”[3]。

陳氏兒科于2017 年被列入上海市嘉定區(qū)非物質文化遺產名錄[4]，由陳叔達創(chuàng)立，至今已傳承至第四代。“通、清、調”理論是陳叔達根據歷代醫(yī)家及自身臨床經驗整理、總結的診治兒科各系統(tǒng)疾病的指導思想。陶紅（以下簡稱“陶師”）是陳氏兒科第二代傳承人、嘉定區(qū)名老中醫(yī)，行醫(yī)近五十載。陶師將“通、清、調”理論進一步梳理，并加以充實、發(fā)展，靈活運用于疾病診治中。陶師在急性化膿性扁桃體炎的治療中以“通、清、調”理論為綱領，提出以“通腑泄熱，祛腐收斂”“清熱祛邪，利咽消腫”“肺脾同調，益肺扶正”三步法治療本病，退熱、消腫收效迅速，且不易復發(fā)。筆者為陳氏兒科第三代傳承人，日常跟隨陶師診療，繼承了陶師主要學術思想?，F(xiàn)將陶師運用“通、清、調”三步法治療小兒急性化膿性扁桃體炎之特色介紹如下。

1 “通、清、調”思想淵源及陳氏兒科“通、清、調”理論內涵

1.1 “通、清、調”思想淵源“通法”的概念首見于《黃帝內經》，其中“通”的概念是廣義的，既強調營衛(wèi)氣血、五臟六腑及經絡的通暢，又有不同藥物發(fā)揮辛散、通潤作用使氣血精微布達全身的描述[5]?！鹅`樞·邪客》曰：“補其不足，瀉其有余，調其虛實，以通其道，而去其邪。”說明治病需補不足、瀉有余，給邪以通路?！端貑枴ふ{經論》曰：“皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱?！毙]郁不通，衛(wèi)氣不能盈于脈外導致發(fā)熱。

“清法”理論源于《黃帝內經》對熱病治療原則的闡述。《素問·至真要大論》曰“寒者熱之，溫者清之”，此處“清法”專指清熱法，指熱性病要用寒涼的藥物治療。清代《醫(yī)學心悟》將清法作為“醫(yī)門八法”之一，并提出治療應區(qū)分真熱、假熱，且應防止過量傷正[6]。古代醫(yī)家發(fā)展出“清下法”“清補法”“清引法”“清透法”“清利法”，近現(xiàn)代醫(yī)家進一步發(fā)展出清解、清化、清利、清透、清泄、清下、清引、清補八法[7]。

“調”有使各種事物協(xié)調、和解、搭配均勻之意?！罢{和、協(xié)調”是中醫(yī)整體觀的表現(xiàn)，貫穿疾病治療的始終。中醫(yī)強調“氣血陰陽平衡”，而調法作為中醫(yī)最重要的治療手段之一，主要是對于五臟、氣血陰陽、形神等的調和，如“調神”“調氣”“調脾胃”“肝脾同調”“形神同調”“肺腎同調”“心脾同調”“五臟同調”“疏肝調神”等。較多醫(yī)家運用肺脾同調治療兒童呼吸系統(tǒng)疾病，在兒童肺病的不同階段運用健脾藥可以扶助肺氣抵御外邪，預防復發(fā)[8]。張寒放等[9]認為五臟同調法作為中醫(yī)整體觀在人體的具體體現(xiàn)，應在治療中貫徹始終，以求臟腑調和、陰平陽秘，從而使機體形成嚴密的防御屏障，方可取得長遠的療效。

1.2 陳氏兒科“通、清、調”理論內涵陳叔達重視通法，認為“藥物進入人體，務使流通才起作用”，此處“通”法包含2個方面的內容：其一，急則通竅醒神；其二，通下，給邪氣以出路[10]。陶師認為，小兒體質單純，臟氣清靈，若重視氣機通暢，使百脈調達則有利于助邪外出、快速恢復。因此，陶師將通法進一步發(fā)展，認為“通法”在不同疾病中具有不同涵義，其中常用的通法有“通腑”“通經”“通利”“通絡”。

兒童臟氣清靈，故兒童疾病的治療應以清法為要，從而清除邪氣。陳叔達治療口咽部疾病注重清熱解毒養(yǎng)陰，治療肺系疾病則注重清熱解毒祛邪，治療胃腸疾病重清熱養(yǎng)陰[10]。陶師將“清法”在不同疾病中的意義擴展、細化為“清解”“清宣”“清補”等。

“調法”常用于疾病后期或虛證。在口咽、肺系疾病的恢復期，陳叔達注重調補陰液、補益肺脾之氣[10]，如疳熱無積熱和腸蟲者用養(yǎng)胃湯調脾胃，疳瀉者泄瀉停止后用參白散固本除疳。

2 急性化膿性扁桃體炎之病因病機

《小兒衛(wèi)生總微論方》言：“小兒咽喉生病者，由風毒濕熱搏于氣血?！薄吨貥怯耔€》云：“此證由肺經積熱，受風邪凝結，感時而發(fā)，致生咽喉之旁狀如蠶蛾?！薄镀諠骄怼分赋觯骸捌⒎污帐?，風熱毒氣不得宣泄，脾胃有熱，風毒乘之，其氣上沖，經絡胥應，故咽喉為之腫痛?！薄吨赜喣颐睾頃诽岬剑骸叭槎暝谟艺邽楹?，肺病，因氣而得；在左者為咽，胃病，因食熱毒而生。”總體而言，古代醫(yī)家將該病病因歸為外感風熱，食積蘊熱，肺胃熱盛[11]。

陶師認為，本病初起因衛(wèi)表不固感受風熱或風寒之邪，邪纏喉核，隨后入里化熱，正邪交爭，外邪纏綿，熱郁喉核致之潰爛，膿腐滲出。該病所累及的臟腑為肺、胃。肺臟居五臟六腑最高位，外感疾病常累及肺臟而進一步致咳嗽、咳痰。胃是與咽喉關系最密切的臟腑，因十二經脈循行中足陽明胃經“從大迎前下人迎，循喉嚨，入缺盆”[12]，故喉核潰爛腑氣不通，常有口臭、腹脹、腹部不適、大便秘結等陽明經病的癥狀。本病病位在咽喉，病機是熱毒蘊結肺、胃兩經。

3 基于“通、清、調”理論之辨治方法

3.1 通腑泄熱，祛腐收斂兒童是稚陰稚陽之體，風邪、寒邪入內易迅速化熱，煎灼肺、胃兩經，致使熱高勢急，喉核腐而化膿，故患者表現(xiàn)為高熱、咽痛、聲啞、口有濁氣、納差、便秘，扁桃體充血腫大，有膿性滲出?！蛾愂蟽嚎菩膫鳌穂13]曰：“火宜向下，水宜上升，欲使火勢下降，必須用降火之藥……火勢下降或疏泄之后，腫勢自會消退?！笨谟袧釟?、胃納差、便秘均是腑氣不通的表現(xiàn)，此時當通腑泄熱，祛腐收斂。陶師將陳氏原有藥方化裁成陳氏通利退熱方，藥物組成：生石膏、炒枳殼、柴胡、大青葉、連翹、金銀花、赤芍、生甘草。方中藥物多歸屬肺、胃經，其中生石膏退熱效速，且有生津作用，為治療外感熱病要藥，可重用至20～30 g，組方時若配伍得當則無寒涼傷胃之憂；炒枳殼善于破氣消積，既可消除胃腸痞氣，又可通利胃腸從而達到通腑泄熱的目的；柴胡配合生石膏解表退熱；生甘草清熱解毒，調和藥性；大青葉解熱涼血，利咽消腫；赤芍涼血祛腐，利咽止痛；連翹具有疏散風熱兼散結消腫的功效；金銀花與赤芍是陶師治療熱毒癰瘡對藥，兩者配伍消癰散結、祛腐解毒之力倍增[14]。

3.2 清熱祛邪，利咽消腫若急性化膿性扁桃體炎邪在半表半里，邪正交爭熱勢不盛，常有低熱、咽痛、聲嘶，輕咳無痰，咽部充血，扁桃體見少許白色滲出物，應使用“清解”之法，去掉寒涼退熱藥物或劑量減半，專注于清熱解毒，清除余邪，此時“清法”一取清熱之意，一取邪盡去之意。治宜清熱祛邪，利咽消腫。自擬陳氏清利劑，藥物組成：生石膏、玄參、蒲公英、桔梗、木蝴蝶、射干、生甘草。由于高熱已退，生石膏用量減至10～15 g；予蒲公英清熱解毒；木蝴蝶清肺利咽；桔梗宣肺利咽；玄參與木蝴蝶相伍，是陶師治療咽喉腫痛的常用對藥，配合治療喉痹喑啞、肺熱咽痛功效倍增；生甘草與桔梗合用具有散風宣肺、利咽之效，陶師在治療兒童外感疾病初起時常相須使用；射干降肺氣止咳，為古方治喉痹咽痛的要藥；玄參涼血解毒、滋陰瀉火，若患兒發(fā)熱數天則恐津液耗散，常配以玄參清熱涼血同時生津滋陰，稍稍扶助正氣以助日后陽氣恢復，玄參既可治療實熱又因其滋陰潤燥功效常用于治療虛熱，是陳氏兒科“清”法的常用藥物。

3.3 肺脾同調，益肺扶正疾病后期，外邪已解，正氣尚未恢復，體溫雖已恢復正常，且較多易感患兒平素常動則汗出、口有濁氣，甚至面色暗淡，胃納差或胃納可卻身體羸瘦，均是肺氣虛或肺脾兩虛之象，此類患兒病瘥后仍應調理數個療程，強健體魄。此時應肺脾同調，益肺扶正。常用太子參、生白術、白茯苓、炙甘草、六神曲、山藥、炒谷芽、炒麥芽、炒雞內金、佛手，組成陳氏益肺方，此方為四君子湯加減。方中太子參養(yǎng)肺陰生津，補肺氣健脾胃；山藥助太子參滋陰補肺同時健脾；神曲、谷芽、麥芽、雞內金健脾消食；佛手理氣健脾，防止補藥滋膩。大病初愈當先充實后天之本，健脾胃使氣血生化有源，補肺氣使衛(wèi)氣充盛。

4 驗案舉隅

孫某，男，9 歲，2021 年10 月9 日初診。主訴：發(fā)熱、咽痛2 天。患兒于2 天前突感咽痛，隨后體溫驟升，最高達39.8 ℃，自行服用退熱藥后汗出而退，4～5 h 后熱復起。既往有反復急性化膿性扁桃體炎病史?？淘\：體溫38.3 ℃，聲啞，咽癢咽痛，口臭，胃納差，2日來只間斷進食米粥，偶有咳嗽，大便三日未解，小便黃。舌紅，苔黃膩，脈浮數。查體：精神萎靡，咽部充血明顯，雙側扁桃體Ⅱ°腫大，見少許白色膿性滲出，頸部觸及數個腫大淋巴結。血常規(guī)：WBC 15.3×109/L，N 82.6%；CRP 17 mg/L。西醫(yī)診斷：急性化膿性扁桃體炎。中醫(yī)診斷：爛乳蛾，辨為肺胃熱盛證。治法：通腑泄熱，祛腐收斂。處方予陳氏通利退熱方加減，藥用：生石膏30 g，炒枳殼3 g，柴胡6 g，大青葉10 g，金銀花10 g，連翹10 g，赤芍10 g，生甘草3 g。水煎，每日1 劑，分2 次服用，連服3 日。同時予甘油灌腸通便。

2021年10月12日二診：患兒體溫漸平，前1日體溫最高37.5 ℃，仍偶有咽癢咳嗽，聲啞好轉，進食較前增多，精神較前好轉，大便一日一行。咽部充血較前減輕，雙側扁桃體已無膿性滲出，頸部淋巴結較前縮小，舌紅，苔薄白，脈浮數。治宜清熱祛邪，利咽消腫。處方予陳氏清利劑加減，藥用：生石膏15 g，玄參10 g，蒲公英10 g，桔梗3 g，木蝴蝶3 g，射干6 g，生甘草3 g。3劑，煎服法同前。

2021 年10 月15 日三診：患兒體溫平，咽部爽利，無不適感。家長訴平素挑食胃納差，動則汗多濕發(fā)，晨起常有噴嚏流涕，喜按揉鼻子、眼睛。既往有塵螨過敏史。面色無華，咽部無充血，雙側扁桃體Ⅰ°腫大，舌淡紅，苔薄白，脈細。治宜肺脾同調，益肺扶正。藥用：黃芪10 g，南沙參10 g，生白術6 g，防風3 g，白茯苓10 g，六神曲10 g，蟬蛻3 g，浮小麥15 g，辛夷6 g，炙甘草3 g。彼時正值夏秋交替之季，患兒體質孱弱則外感疾病易反復發(fā)作，囑連服2個月。

半年后隨訪，患兒冬季偶有流涕咳嗽，2～3 日即瘥，未再發(fā)熱過。

按 患兒平素易反復外感，形體羸瘦，是肺脾兩虛體質，突感外邪，正氣不能抵御，邪氣直入，邪盛熱客肺胃，高熱反復，大便不解，腑氣不通，此時通腑退熱是首要任務，一來通腑使邪熱循經而出降低體溫，緩解家長焦慮情緒和患兒不適，增強患者的醫(yī)從性，二則患兒腑氣通進食增多利于加快恢復正氣。二診高熱已退，各種癥狀體征均有所緩解，但余邪未清，宜乘勝追擊迫邪外出，故減少清熱解表藥，加入利咽止咳藥，同時為后續(xù)調理作鋪墊而加入玄參滋陰潤燥。三診咽喉利咳嗽止，患兒素體羸弱應肺脾同調強健體魄，防止日后復發(fā)。治療過程將“通、清、調”理論貫穿始終，既“通”則“清”，“清”中有“調”，“調”中有防。

5 小結

“通、清、調”理論是陳氏兒科治療兒童疾病的指導思想，三法隨證靈活運用，不拘泥于順序使用。陳叔達治療疳瘦有熱用清疳解熱湯就是“通、清”并用的代表，方中炒枳殼、火麻仁通腑退熱，柴胡、赤芍、牡丹皮清熱；治療兒童水腫的三利湯，方中淡竹葉和金銀花清熱，枸杞子、炒蒼術調脾腎，體現(xiàn)了“清、調”并用；治療胎黃的茵陳白術湯，方中澤瀉、火麻仁、茵陳通利前后二陰，白術、藿香健脾化濕，是“通、調”并用的典型代表；治療外感疾病時“通”中有“清”，“清”中有“調”；對于內傷疾病，常“通、調”并治即可痊愈；治療慢性鼻炎、性早熟、紫癜、哮喘等慢性疾病時也常?！巴?、清、調”并舉。陶師遣方用藥講究，針對兒童體質一人一方，劑量精細，組方重點明確，即使“通、清、調”并用也少有因方藥功效多而效不顯者，乃因藥物配伍得當，各藥相須而用使功效有所側重，療效倍增。