李燦東辨治不寐病臨床思路※

傅巧瑜 王而深 王宇晴 南芳芳 王 洋 李燦東▲

不寐病是指經(jīng)常不能獲得正常睡眠的一類疾病，常表現(xiàn)為睡眠時(shí)長(zhǎng)、深度的不足[1]。操小蘭等[2]通過薈萃分析得出中國普通人群不寐病患病率為15.0%。長(zhǎng)期睡眠障礙影響人們的生活質(zhì)量，增加醫(yī)療成本和社會(huì)負(fù)擔(dān)，還與焦慮、抑郁的發(fā)生相關(guān)。

李燦東教授（以下簡(jiǎn)稱“李師”）乃第二屆全國名中醫(yī)，國家中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新“百千萬”人才工程的領(lǐng)軍人才——岐黃學(xué)者，國家中醫(yī)藥管理局第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。李師從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作40年，重視整體觀念，強(qiáng)調(diào)辨證論治，在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中總結(jié)出“五辨”思維[3]，即靈活運(yùn)用辨癥、辨證、辨病、辨人、辨機(jī)以辨治疾病，突破了傳統(tǒng)病、證、癥結(jié)合的診斷方法的局限，全面、動(dòng)態(tài)把握疾病發(fā)生、發(fā)展過程。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍對(duì)不寐病的描述見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“目不瞑”“不得臥”，《傷寒論》的“不得眠”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常見的失眠癥、神經(jīng)官能癥、更年期綜合征等以睡眠障礙為主要表現(xiàn)的病癥可歸屬于中醫(yī)“不寐病”的辨治范疇。雖然服用鎮(zhèn)靜安眠藥效果立竿見影，但治標(biāo)不治本。中醫(yī)認(rèn)為睡眠與心神相關(guān)，受陰陽出入的主宰，與五臟功能發(fā)揮相關(guān)，正如《靈樞·口問》所言：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，而陽氣盛，則晝寤矣?！盵4]陰陽出入表里與睡眠息息相關(guān)，陽氣由外入里，故目合而眠；陽氣由里出外，故目睜而醒?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)不寐病有不同的認(rèn)識(shí)，如國醫(yī)大師葛琳儀認(rèn)為不寐病的發(fā)生與陰陽失和及陰陽出入道路不暢有關(guān)，病機(jī)虛實(shí)夾雜，以氣郁、痰郁為標(biāo)實(shí)，以臟腑虛弱、陰陽失調(diào)為本虛，治療上以調(diào)陰陽、通道路為原則，以疏肝理氣、化痰豁痰、活血化瘀、寧心安神等為治法[5]。阮士怡教授臨床辨治不寐病重視整體觀，認(rèn)為該病以肝腎不足為主要矛盾，情志因素為急性誘發(fā)因素，遷延不愈多為痰瘀膠著所致，故以調(diào)補(bǔ)肝腎、滌痰化瘀、理氣和中為治法[6]。熊繼柏教授認(rèn)為不寐病以心神失養(yǎng)或心神難安為病機(jī)，與五臟氣血、陰陽失和相關(guān)，辨證注重辨病位和虛實(shí)[7]。

李師認(rèn)為，隨著社會(huì)節(jié)奏的加快，社會(huì)壓力的增大，不同年齡段的群體面臨著不同的挑戰(zhàn)，尤其是以腦力勞動(dòng)為工作的人群，思緒較多、缺乏運(yùn)動(dòng)、飲食不節(jié)、起居無序等不良習(xí)慣是不寐病的常見誘因。思緒較多，導(dǎo)致肝膽氣機(jī)不利，郁而不舒，甚則郁而化火，久則耗傷陰血?！夺t(yī)學(xué)求是》[8]云：“中氣旺則脾升胃降,四象得以輪旋?！备文憵庥?，疏泄失司，加之飲食不節(jié)，脾胃受損，運(yùn)化失常，脾胃不和，則夜臥不安；或者飯后伏案工作、臥床休息，水谷難運(yùn)，聚濕生痰，內(nèi)擾心神?！肚宕t(yī)醫(yī)案精化·陳良夫醫(yī)案》[9]說：“心火欲其下降，腎水欲其上升，斯寤寐如常矣?！毙哪I相交則寐安，若心氣不降，心火亢盛不能溫煦腎水，腎水失養(yǎng)不能上濟(jì)心火而失眠。故不寐病以陰陽失衡為特點(diǎn)，以“痰、火、郁、虛”為核心病機(jī)，病理產(chǎn)物涉及氣郁、痰濕、瘀血、宿食等，病位在心，涉及肝、膽、脾、胃、腎。

2 辨治思路

2.1 辨病角度病是對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展全過程的高度概括[10-12]。李師臨床注重區(qū)分疾病新舊，若是在原有疾病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)不寐，李師則基于整體角度，在治療原發(fā)疾病的同時(shí)兼顧不寐病，如腫瘤患者兼有不寐病，李師認(rèn)為腫瘤以痰氣瘀互結(jié)為核心病機(jī)，故治療宜在理氣化痰活血的同時(shí)，加入安神之品，如合歡皮、夜交藤等[13]。同時(shí)，李師認(rèn)為疾病先后之間存在因果關(guān)系，如患者既往有胃痞病史，雖主診斷為不寐病，但兼見胃脘脹悶、納呆食少、倦怠乏力等脾胃虛弱的癥狀，結(jié)合既往史和兼癥，慮及脾胃虧虛，氣血生化無源，心神失養(yǎng)可致不寐，故李師在對(duì)不寐病進(jìn)行辨證論治的基礎(chǔ)上，加入健脾養(yǎng)胃、理氣行氣的藥物，效果更佳。

2.2 辨癥角度辨癥指對(duì)疾病的宏、中、微三觀表征和體征進(jìn)行初步采集，通過癥狀的有無、輕重、真假、偏全的全面認(rèn)識(shí)，從而為后續(xù)的辨證、辨病提供準(zhǔn)確四診信息而減少誤診[10-12]。不寐病主要是一種不能獲得滿意的睡眠質(zhì)量的主觀體驗(yàn)，輕者表現(xiàn)為入睡困難，或寐而不酣，夜夢(mèng)紛擾，眠淺易醒，或醒后不復(fù)寐，病程較短，預(yù)后尚可；重者則表現(xiàn)為徹夜不眠，病程較長(zhǎng)，遷延反復(fù)。中醫(yī)認(rèn)為人是一個(gè)整體，人體生長(zhǎng)發(fā)育的過程受自然界變化的影響，同時(shí)人體健康涵蓋健全的機(jī)體功能、正常的心理狀態(tài)和良好的社會(huì)適應(yīng)能力。臨床上若有部分病人從采集到的癥狀、舌脈象無法直接分析病因病機(jī)和證型時(shí)，可通過生活習(xí)慣、脾氣秉性、診療經(jīng)過、地理環(huán)境等綜合分析以探究病因。如患者素有食用宵夜的習(xí)慣，或因腹脹難以入睡，可考慮為脾虛食滯，胃氣失和，而不得安寐；若患者平素焦躁，思緒較多，可考慮為肝氣郁結(jié)，郁而化火，擾動(dòng)心神，而夜難入眠。如福建地處中國東南方位，毗鄰東海，《素問·陰陽應(yīng)象大論》[14]言：“南方生熱，熱生火?！薄夺t(yī)宗金鑒》[15]又言：“東南之人，濕熱生痰。”火熱炎上，擾動(dòng)心神，致煩躁不安難以入眠，或耗氣傷陰，氣血虧虛而心神失養(yǎng)，或與痰濕膠結(jié)，痰熱內(nèi)擾而心神不能寧。李師臨床除了辨證論治，同樣重視對(duì)癥處理，對(duì)于徹夜不眠，白天無精打采，影響工作和生活的患者，用藥上李師酌情加入茯神、牡蠣、磁石等以安神助眠。

2.3 辨機(jī)角度辨機(jī)有利于把握機(jī)體病理特點(diǎn)和疾病發(fā)展趨勢(shì)[10-12]。不寐病以“痰、火、郁、虛”為核心病機(jī)，與氣郁、痰濕、瘀血、宿食等病理產(chǎn)物有關(guān)。因痰不寐者，李師善用溫膽湯、二陳湯加減以清膽和胃，化痰安神，從而恢復(fù)氣機(jī)升降、調(diào)和陰陽；因火不寐者，則用黃連溫膽湯、梔子豉湯以清熱化痰，清熱除煩；因郁不寐者，則用逍遙散、柴胡疏肝散加減以疏肝解郁，寧心安神；因虛不寐者，則用歸脾湯、酸棗仁湯加減以養(yǎng)血安神。

2.4 辨證角度辨證主要通過對(duì)采集到的四診信息進(jìn)行綜合分析，從而把握疾病當(dāng)前階段的病位、病性特點(diǎn)[10-12]。心主神明，神志安寧則寐安，心神失養(yǎng)或擾動(dòng)則不寐，故不寐病位主要在心。不寐有虛實(shí)之分，虛證多見氣血不足，或久病體虛，心神失養(yǎng)；實(shí)證多見飲食積滯、痰飲水濕、五志過極、六淫邪氣等擾動(dòng)心神，正如《景岳全書·不寐》[16]所言：“不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字，則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣之不足耳。有邪者多實(shí)證，無邪者皆虛證?！本C合其他證候表現(xiàn)，如兼見面色蒼白，神疲肢倦，納差腹瀉，舌淡，苔薄白，脈細(xì)等，當(dāng)考慮為心脾兩虛，病位涉及脾，病性屬虛，則以補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神為治法；或兼見性急易怒，口干口苦，舌質(zhì)紅，苔色黃，脈數(shù)或弦數(shù)，當(dāng)考慮為肝火擾心，病位涉及肝，病性屬實(shí)，則以疏肝瀉膽，鎮(zhèn)心安神為治法。此外，外邪刺激、情志變化、臟腑失和均可引起夢(mèng)的出現(xiàn)，可根據(jù)夜夢(mèng)性質(zhì)評(píng)估機(jī)體神志活動(dòng)情況和機(jī)體虛實(shí)[17]。如見惡夢(mèng)紛擾，驚恐不安，或夢(mèng)魘呼叫，則考慮為心膽氣虛，治療上宜加入鎮(zhèn)靜安神之品，如牡蠣、磁石等；見夢(mèng)醒難憶，夜夢(mèng)紛繁，飄忽不定，則考慮為氣血虧虛，治療上需佐入補(bǔ)益氣血之類，如熟地黃、當(dāng)歸、白芍等；見虛煩難眠、夢(mèng)遺、夢(mèng)交，醒后頭昏耳鳴，則考慮為心腎不交，治療上則加入交通心腎之藥，如肉桂粉、黃連等。

2.5 辨人角度個(gè)體存在差異，不同年齡段、性別、生活習(xí)慣、體質(zhì)等對(duì)辨證均有參考意義[10-12]。女性以肝為先天，肝主疏泄，且肝藏魂，《胎產(chǎn)新書》[18]記載：“大抵婦人情多執(zhí)拗，偏僻憤怒妒忌，多傷肝氣?！痹诠ぷ骱蜕畹碾p重?cái)D壓下，肝失疏泄，不藏肝魂，郁悶不舒，氣滯氣郁，擾動(dòng)心神，故不寐，治療上可加入疏肝柔肝之品，如柴胡、白芍、郁金、佛手、玫瑰花等。隨著人們生活水平提高，飲食結(jié)構(gòu)豐富多樣，喜嗜肥甘厚膩、辛辣刺激、生冷之品的人群則脾胃暗傷，痰濁內(nèi)生，擾動(dòng)心神而不寐，治療上可加入化痰降濁之品，如陳皮、半夏、茯苓、竹茹等；或脾虛不運(yùn)，飲食積滯，胃不和則臥不安，治療上可加入理氣健脾之品，如神曲、雞內(nèi)金、陳皮、砂仁等。更有“瘦人多火”“肥人多痰”一說，雖同以不寐為臨床表現(xiàn)，但不同狀態(tài)的人群其病機(jī)特點(diǎn)、證型不盡相同，亦需考慮在內(nèi)。

3 驗(yàn)案舉隅

案1 白某，女，47歲，2020年8月23日初診。主訴：寐差10月余?；颊咭蚣抑凶児识乱闺y入眠，易醒難復(fù)眠，夜寐3～4 h，終日頭暈?zāi)X脹，雙目脹痛，泛酸時(shí)作，若飲食不潔則易便溏，口稍干苦，喜熱飲，大便一日二行，不成形，質(zhì)地時(shí)黏，周身酸痛，疲倦乏力，自覺心悸，平素焦慮，體胖，舌淡暗，舌體胖大，苔厚微黃，脈細(xì)弱。月經(jīng)史：末次月經(jīng)時(shí)間為2020 年8 月14日，量少色暗，伴有血塊，無伴痛經(jīng)。西醫(yī)診斷：睡眠障礙。中醫(yī)診斷：不寐病，辨為膽郁痰擾，心神失養(yǎng)證。處方予溫膽湯加減，藥用：竹茹10 g，枳殼10 g，陳皮8 g，半夏8 g，茯神15 g，酸棗仁12 g，川芎6 g，知母6 g，磁石15 g（先煎），百合15 g，生地黃15 g，神曲10 g，甘草3 g。6 劑，每日1 劑，水煎，分2 次溫服。

2020 年8 月30 日二診：夜寐改善。上方加柴胡10 g、白芍12 g，6劑，煎服法同前。

2020 年9 月6 日三診：頭暈?zāi)垦＞徑?，眉棱骨痛減，睡眠、納差改善。續(xù)服上方24 劑，諸癥較初診時(shí)大為好轉(zhuǎn)。

按 該患者以夜難入眠，易醒難復(fù)眠為主要癥狀表現(xiàn)，故不寐病之診斷明確。從辨機(jī)角度而言，患者平素易焦慮，加之遭遇變故，心情憤懣難舒，膽腑氣機(jī)壅遏不舒，郁而化熱，且升降失常，心氣不降，故見寐差。從辨癥角度看，膽郁樞機(jī)不利，脾胃失運(yùn)，痰濕內(nèi)生，故見納差；痰濕擾心，心氣失養(yǎng)，故見心悸，進(jìn)一步影響睡眠；痰濕上擾清竅，故見頭暈?zāi)X脹；痰濕內(nèi)阻，故見體胖、便黏；膽氣上溢，故見口干苦、泛酸，結(jié)合舌淡暗，舌體胖大，苔厚微黃，脈細(xì)弱，考慮為膽郁痰擾，心神失養(yǎng)。從辨人角度而言，女子以肝為先天，多思多慮，氣機(jī)郁滯，且體型肥胖，痰濕內(nèi)生。四診合參，當(dāng)辨為膽郁痰擾，心神失養(yǎng)證。李師以溫膽湯為主方以奏清膽和胃，化痰安神之效；加入酸棗仁、川芎、知母以清熱除煩、安神助眠；百合、生地黃養(yǎng)心安神，清熱除煩；磁石重鎮(zhèn)潛陽；神曲促進(jìn)脾胃運(yùn)轉(zhuǎn)，又防生地黃滋膩礙脾。二診又加柴胡、白芍柔肝疏肝。經(jīng)治療，患者膽郁得解，肝膽升降如序，促進(jìn)脾胃運(yùn)轉(zhuǎn)，痰濕內(nèi)清，一身氣機(jī)調(diào)暢自如，心神安寧，故諸癥大有改善。

案2 陳某，女，48歲，2019年9月24日初診。主訴：夜寐欠佳3月余。夜寐欠佳，凌晨3～4時(shí)易醒，醒后可再入寐，前胸盜汗，手汗多，性稍急躁，頭暈頭脹，口干口苦，納可，二便調(diào)，舌淡暗苔微黃，稍厚，脈細(xì)弦。月經(jīng)史：末次月經(jīng)時(shí)間為2019年9月12日，行經(jīng)日期3～5 d，經(jīng)期間隔25～30 d，量少色黑，無痛經(jīng)、乳脹。西醫(yī)診斷：睡眠障礙。中醫(yī)診斷：不寐病，辨為腎陰虧虛，虛火擾心，兼夾肝郁證。處方予酸棗仁湯合百合生地湯加減，藥用：酸棗仁12 g，川芎10 g，知母6 g，茯神15 g，百合15 g，生地黃15 g，遠(yuǎn)志6 g，甘草3 g。12劑，每日1劑，水煎，分2次溫服。

2019 年10 月8 日二診：寐差改善，余癥同前。上方易遠(yuǎn)志為牡蠣15 g（先煎）。12劑，煎服法同前。

2019年10月22日三診：寐差較前緩解，事務(wù)繁多則寐稍差，已無前胸盜汗，舌淡紅，苔白稍厚，有點(diǎn)刺，脈弦細(xì)滑。予二診方去牡蠣，加竹茹10 g、枳殼10 g、陳皮10 g、半夏10 g，再服12 劑，煎服法同前。隨訪半年，患者自訴夜寐尚可，整體狀態(tài)較初診改善。

按 患者以“夜寐欠佳3月余”為主訴就診，辨病當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“不寐病”范疇。辨其人，女子七七，天癸漸少，見腎陰不足，且女子以肝為先天，肝失滋養(yǎng)，則疏泄失常，因而患者腎虛肝郁已明。察其機(jī)，乃腎陰虧虛，虛火上炎，心神受擾；乙癸同源，則肝木失養(yǎng)，疏泄失常，氣機(jī)不暢，兼見肝郁之機(jī)。觀其癥，腎陰虧虛，腎水不能上濟(jì)，虛火上炎，擾動(dòng)心神，故見寐差易醒；陰虛火旺，蒸津外泄，故見前胸盜汗、手汗；肝失滋養(yǎng)，疏泄失常，郁而不舒，故見性情急躁；氣機(jī)不暢，清陽不升，故見頭暈頭脹；肝郁化火，熏蒸膽汁，故見口干口苦。品其證，當(dāng)為腎陰虧虛，虛火擾心，兼夾肝郁。李師以酸棗仁湯合百合生地湯加減以養(yǎng)陰清熱，除煩安神。二診以牡蠣易遠(yuǎn)志，意在重鎮(zhèn)潛陽，斂虛浮之火，還君主之官一片清凈。三診時(shí)睡眠雖有改善，但事務(wù)繁多則反復(fù)寐差，結(jié)合舌脈，考慮痰濁作祟，故病情遷延反復(fù)，遂于前方基礎(chǔ)上去牡蠣，合入溫膽湯以化痰降濁。

案3 張某，男，64歲，2020年8月23日初診。主訴：寐差1 年。辰下：寐差易醒，口苦口臭，夜尿3 次，偶有頭暈，無胸悶胸痛，大便時(shí)溏，素多飲酒。舌淡紅，邊有齒痕，苔厚微黃，脈稍弦滑。既往史：發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄3 年。西醫(yī)診斷：睡眠障礙。中醫(yī)診斷：不寐病，辨為脾胃虧虛，痰熱擾心證。處方予溫膽湯合瓜蔞薤白半夏湯加減，藥用：竹茹12 g，枳殼8 g，陳皮10 g，半夏10 g，茯神15 g，薤白10 g，丹參15 g，黨參15 g，夜交藤15 g，酸棗仁12 g，甘草3 g。12劑，每日1劑，水煎，分2次溫服。

2020年9月6日二診：口苦口臭改善，仍覺寐差易醒，續(xù)服前方12劑，服法同前。

2020 年9 月20 日三診：自覺睡眠改善，口微苦不干，無口臭，大便正常，余癥同前。效不更方，再服12劑，服法同前。

按 該患者辨病當(dāng)屬“不寐病”范疇，既往冠脈狹窄，與中醫(yī)的“心脈不通”“心脈痹阻”有相似之處，可作為中醫(yī)四診的延伸，輔助評(píng)估病情輕重。辨其人，六旬有余，臟腑衰弱，飲食無度，脾胃暗傷，且嗜酒之人易生濕熱，久病則與痰濁膠結(jié)為害。辨其機(jī)，脾胃虧虛，痰濕內(nèi)生，又有濕熱之邪，纏綿難去，化為痰熱上擾心神。辨其癥，脾胃虧虛，運(yùn)化失常，故見便溏；脾虛清陽不升，痰濕內(nèi)生，上蒙清竅，故見頭暈；酒客之人，易生濕熱，與痰濁共擾心神，故見寐差易醒；痰濁阻滯血脈，血脈不通，內(nèi)停心脈，故心脈不通。結(jié)合舌脈，辨其證，考慮為脾胃虧虛，痰熱內(nèi)擾證。該患者本虛標(biāo)實(shí)，以痰熱為病理產(chǎn)物，李師認(rèn)為當(dāng)新病與久病兼顧，標(biāo)本同治，予溫膽湯合瓜蔞薤白半夏湯加減以清熱化痰，安神助眠，兼以活血理氣寬胸。

4 小結(jié)

隨著社會(huì)的發(fā)展，不寐病的發(fā)病率越來越高，嚴(yán)重影響患者身心健康和生活體驗(yàn)。雖然服用安眠藥效果立竿見影，但治標(biāo)不治本。李師立足于整體觀念，認(rèn)為不寐與機(jī)體陰陽失和相關(guān)，提出不寐病以“痰、火、郁、虛”為核心病機(jī)，在“五辨”思維指導(dǎo)下精準(zhǔn)辨證，用藥精簡(jiǎn)，把握細(xì)節(jié)。故本文通過闡述李師辨治不寐病的臨床思路，以期為臨床治療該病提供重要的參考價(jià)值和指導(dǎo)意義。