國醫(yī)大師盧芳治療冠心病PCI術(shù)后心絞痛經(jīng)驗(yàn)*

劉慶南 曹 珣，2△ 池 闊 周亞濱 樸勇洙 王欣波

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150006；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150001；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150040）

盧芳教授為第三屆國醫(yī)大師，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，黑龍江省首批名中醫(yī)，從事臨床工作60 余載，重視中醫(yī)的傳承與創(chuàng)新，立足經(jīng)典，學(xué)驗(yàn)俱豐，對于中西醫(yī)都有深入的研究，有自己獨(dú)到的辨證和診療方法，并獨(dú)創(chuàng)多個(gè)臨床驗(yàn)方治療常見病和疑難病，在治療心血管疾病方面有獨(dú)到的見解，其醫(yī)術(shù)在臨床上得到了患者及醫(yī)療同道的肯定，被譽(yù)為“黑龍江四小名醫(yī)”。筆者有幸侍診，現(xiàn)將盧芳教授治療冠心病PCI 術(shù)后心絞痛經(jīng)驗(yàn)做簡單梳理總結(jié)，以供同道參考。

1 冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后心絞痛中西醫(yī)認(rèn)識(shí)

急性冠脈綜合征（ACS）是一種復(fù)雜的急性心肌缺血綜合征。就機(jī)制而言，冠狀動(dòng)脈斑塊破裂、侵蝕和破裂使斑塊中的高度血栓形成物質(zhì)進(jìn)入血流，致血小板黏附、活化并聚集在受損的血栓表面。隨后形成血栓，導(dǎo)致血管狹窄或阻塞，出現(xiàn)相應(yīng)的心肌缺血或壞死。因此，ACS 后迅速恢復(fù)阻塞的冠狀動(dòng)脈血流對挽救缺血心肌至關(guān)重要［1］。急診或選擇性PCI 是ACS 患者最常見的血管重建形式［2］。PCI 可改善冠脈病變程度狹窄和心肌灌注，顯著改善缺血心肌，進(jìn)而大大降低死亡率，提高患者的生活質(zhì)量［1］。隨著技術(shù)的進(jìn)步和PCI手術(shù)數(shù)量的提高，一些問題開始出現(xiàn)在人們面前。梗死區(qū)域由于PCI 手術(shù)過程中機(jī)械性開通冠狀動(dòng)脈血管，產(chǎn)生醫(yī)源性刺激微血管損傷并沒有實(shí)現(xiàn)細(xì)胞層面上的心肌再灌注，仍出現(xiàn)持續(xù)性胸痛等缺血癥狀的“微血管性心絞痛”。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)PCI 治療后心絞痛再入院很常見［3］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為PCI 術(shù)后心絞痛可由多種原因所致，包括冠脈微循環(huán)障礙、冠狀動(dòng)脈不完全血運(yùn)重建、存活心肌數(shù)量、心肌重構(gòu)程度、復(fù)雜高危冠脈病變、藥物強(qiáng)化治療副作用、對比劑損傷、合并癥以及心理因素等等。但目前認(rèn)為冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄是導(dǎo)致支架植入術(shù)后心絞痛的主要原因，將血管造影示冠狀動(dòng)脈植入支架后管腔直徑再次狹窄＞50%可定義為支架內(nèi)再狹窄，目前認(rèn)為PCI 術(shù)后血管壁損傷引起相關(guān)炎癥反應(yīng)是發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的主要機(jī)制。

冠心病PCI 術(shù)后心絞痛在古代中醫(yī)學(xué)雖無記載，但其臨床表現(xiàn)以胸悶、心痛為主，通過臨床癥狀可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“真心痛”“心痛”“厥心痛”等范疇。如《靈樞經(jīng)》云“厥心痛，痛如錐針刺其心”“厥心痛，臥若徒居，心痛間，動(dòng)作痛益甚，色不變”?！端貑枴酚小靶牟≌?，胸中痛，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”。《金匱要略》云“陽微陰弦，即胸痹而痛……今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”“心痛徹背，背痛徹心”“胸痹不得臥，心痛徹背”等。盧芳教授認(rèn)為本病的病因當(dāng)屬于內(nèi)因、外因和不內(nèi)外因合而致病。既有冠心病行PCI術(shù)前氣滯、痰濁、瘀血等實(shí)邪阻滯于脈道而引起的內(nèi)因，又有因PCI手術(shù)過程中置入支架或球囊等異物的外因。除此，還包括手術(shù)中既有疏通其壞死組織所致的有形積滯，和破壞其正常組織脈絡(luò)而引起損傷的外因。盧芳教授認(rèn)為采用手術(shù)置入支架疏通血管的過程猶如破血逐瘀破結(jié)之峻藥，邪氣雖除，正氣亦大損?；颊咝g(shù)后長期口服阿司匹林和氯吡格雷等，亦損傷脾胃，可進(jìn)一步引起正氣的損傷和邪氣的積聚，即氣虛、氣滯、痰濁、血瘀等證候雜至合而為病。盧芳教授認(rèn)為本病的發(fā)生根本在于PCI 手術(shù)過程中引起的機(jī)械性損傷，耗氣傷血，引起氣血兩虛，隨著病程的延長，氣血運(yùn)行不暢，津液不布，痰飲內(nèi)生。張山雷云“痰涎積于經(jīng)隧則絡(luò)中之血必滯，血積既久亦能化為痰水”。更易出現(xiàn)氣滯、痰濁、血瘀等實(shí)邪阻于脈內(nèi)，脈道不通，不通則痛。其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，陽微陰弦，以氣虛為本，痰瘀為標(biāo)，氣虛血瘀，心脈痹阻，脈道不通，不通則痛。

2 治法治則

盧老臨證從辨病與辨證相結(jié)合的角度出發(fā)，結(jié)合中西醫(yī)兩方面的理論進(jìn)行辨別剖析，善于從相同處找結(jié)合點(diǎn)，不同處取長補(bǔ)短。當(dāng)疾病的證型不明顯時(shí)，可抓住其西醫(yī)診斷，有是病則用其方；若疾病原因不明，無法辨別病名，則應(yīng)四診合參，辨證論治［4］。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。盧芳教授認(rèn)為介入手術(shù)治療雖有效地解決了局部的病理改變，但其根本患者的體質(zhì)及整體的內(nèi)環(huán)境并未明顯改變，因此，PCI 手術(shù)并不能從根本上改變其“陽微陰弦”的病機(jī)特點(diǎn)。故對PCI 術(shù)后心絞痛的預(yù)防和治療還應(yīng)從“治病必求于本”出發(fā)，急則治其標(biāo)，以“破血逐瘀，化濁降脂，行氣通脈”為主，緩則治其本，以“益氣養(yǎng)心，祛瘀通脈”為主。盧芳教授認(rèn)為其根本病機(jī)在于氣滯、痰濁、血瘀等實(shí)邪阻于脈內(nèi)，脈道不通，不通則痛。發(fā)病部位雖在心，然其發(fā)病與肝脾腎等臟密切相關(guān)，臨床辨治時(shí)應(yīng)重視整體、著眼于五臟，注重臟腑間的相互關(guān)系，詳辨虛實(shí)、謹(jǐn)守病機(jī)，不可偏執(zhí)于一臟。結(jié)合當(dāng)今冠心病患病率高、年輕化的特點(diǎn)，應(yīng)充分重視疾病發(fā)生的社會(huì)、生活及心理因素，飲食不當(dāng)、情志失調(diào)已成為胸痹心痛發(fā)病的重要病因。脾胃為后天之本，脾胃受困則氣血生化無源，血脈不充，心失所養(yǎng)，則發(fā)為心痛。治療要重視中焦脾胃功能的顧護(hù)、氣機(jī)升降出入的平衡，并提出益氣健脾、使心有所養(yǎng)，調(diào)暢氣機(jī)、使邪無滯留，心脈自通的治療原則。

3 用藥經(jīng)驗(yàn)

盧老遵循“陽微陰弦”理論，并根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)冠心病患者無論行PCI 術(shù)前還是術(shù)后總的來說多為陽氣不足，氣虛血行不暢，凝滯于脈中；陽氣虛，易感外寒或寒邪內(nèi)生，寒性凝滯，進(jìn)一步加重血瘀，血不利則為水，水聚成痰。《醫(yī)林改錯(cuò)》云“氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者，必有形之血。血受寒則凝結(jié)成塊，血受熱則煎熬成塊”。陽虛導(dǎo)致下焦陰邪太盛，寒、痰、瘀、水反過來又能加重陽氣虛衰，故本病的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。故盧老自擬經(jīng)驗(yàn)方降脂通脈散、益心舒單用或合用治療本病，治以益氣通脈，無論冠心病PCI 術(shù)前、術(shù)后均可長期服用。

降脂通脈散由水蛭10 g，山楂30 g，虎杖20 g，決明子30 g，郁金20 g，姜黃20 g，澤瀉30 g，銀杏葉15 g 組成。降脂通脈散顧名思義為降血脂、通脈絡(luò)之義。方中水蛭功善破血逐瘀，逐惡血、破積血、化堅(jiān)癥，其力強(qiáng)性猛，為其原為噬血之物，故善破血，能快速打開瘀阻不通的脈道，張錫純稱其“破瘀血而不傷新血，純系水之精華生成，于氣分絲毫無損，而瘀血默消于無形，真良藥也”。因水蛭含有高效抗凝血物質(zhì)，具有抗氧化應(yīng)激、抗炎、調(diào)節(jié)脂代謝及抗血小板聚集等功效，且水蛭素是迄今為止最強(qiáng)的凝血酶抑制劑［5］。山楂味酸甘，宜歸肝脾臟，可消滯去垢，消積破結(jié)，行氣開瘀，入血分以活血散瘀消腫，消食積而不傷于刻，行氣血而不傷于蕩。研究表明山楂抗動(dòng)脈粥樣硬化的活性成分主要包括黃酮類、有機(jī)酸類、多糖類等，其作用機(jī)制主要體現(xiàn)在抗氧化、改善脂質(zhì)代謝、保護(hù)血管內(nèi)皮功能及抗炎等方面［6］。銀杏葉甘、苦、澀而平，歸心、肺兩經(jīng)，具有斂肺平喘、活血化瘀、止痛的作用，其提取物主要成分為銀杏黃酮類化合物和銀杏內(nèi)酯類化合物，具有抗氧化、抗血小板聚集、抗血栓、擴(kuò)張血管、改善血液循環(huán)等功能［7］。郁金、姜黃均能破血行氣。郁金苦寒，入心肝經(jīng)，辛香不烈，先升后降，是去惡血之要藥，破血下氣可作為引經(jīng)藥使藥效充分發(fā)揮化濁降脂、活血祛瘀之效。研究報(bào)道郁金中含有揮發(fā)油，能溶解膽固醇，對肝功能也具有一定的保護(hù)作用，臨床常用于抗腫瘤、緩解糖尿病、保護(hù)肝細(xì)胞、調(diào)節(jié)心血管、抑制病毒、抗炎鎮(zhèn)痛等［8］。姜黃破血兼理血中氣滯，經(jīng)絡(luò)主治與郁金同功，功力烈于郁金，氣較郁金更寒也。辛能散氣，苦能破血，主氣血凝結(jié)之積也。決明子潤腸通便，降脂明目，現(xiàn)代藥理研究［9］表明，決明子中含有的蒽醌類和萘并吡酮類等主要成分具有顯著的降脂、抗炎和抗氧化作用?；⒄然钛铕?，清熱利濕，解毒，與決明子配伍可泄瘀熱以下行。澤瀉可逐三焦停水，利水滲濕，使沉積瘀血、痰濕從二便去。研究表明［10］澤瀉可通過調(diào)節(jié)氨基酸代謝、嘌呤代謝、嘧啶代謝和能量代謝，使代謝異常的生物標(biāo)志物回調(diào)至正常水平，從而起到調(diào)血脂的作用。以上8 味藥均對冠心病PCI術(shù)后心絞痛具有治療作用。

益心舒通膠囊［11］主要由人參、三七、水蛭、血竭、琥珀。方中重用人參為君藥，大補(bǔ)元?dú)猓a(bǔ)上焦陽氣之不足，氣旺則血行，兼能安神定志?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明［12］，人參中含有的主要活性成分具有興奮神經(jīng)中樞、抗腫瘤、保護(hù)心腦血管、提高免疫力、延緩衰老、降血脂及抗疲勞等作用。三七，甘苦性溫，活血化瘀止痛；水蛭，咸苦性平，破血通經(jīng)，逐瘀消癥，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主逐惡血，瘀血，月閉，破血瘕，積聚，無子，利水道”?，F(xiàn)代藥理研究表明［13］，三七中諸多成分具有顯著的生物活性，在活血、止血、補(bǔ)血、抗炎、抗腫瘤、神經(jīng)保護(hù)等方面發(fā)揮良好療效。水蛭具有調(diào)節(jié)脂代謝、抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖、保護(hù)血管內(nèi)皮的作用，水蛭素是水蛭主要的活性物質(zhì)，具有較強(qiáng)的抗凝血、抑制血栓形成、調(diào)控炎癥因子、抗纖維化等多種生物活性［14］。三七、水蛭共為臣藥，二藥合用則瘀血祛而脈絡(luò)通，通則不痛。血竭、琥珀為佐藥，血竭活血化瘀止痛，散心腹之瘀滯。《本草綱目》記載“麒麟竭，木之脂液，如人之膏血，其味甘咸而走血，蓋手足厥陰藥也。肝與心包皆主血故爾”?，F(xiàn)代藥理研究表明，血竭具有鎮(zhèn)痛、消炎、殺菌、降糖、降脂、抗肺纖維化等功效，與抗術(shù)后支架內(nèi)再狹窄藥物活性具有契合點(diǎn)，在預(yù)防術(shù)后支架內(nèi)再狹窄方面可能具有應(yīng)用前景［15］。琥珀活血散瘀，增人參安神之力。全方共奏益氣養(yǎng)心、活血化瘀、行血定痛之功。

4 臨證加減

此外盧老十分重視病因的辨證，冠心病的主要病理危險(xiǎn)因素在于脂質(zhì)代謝的異常，其機(jī)制與《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說的膏脂理論，痰瘀互結(jié)，阻于脈道非常相似。膏脂本是水谷運(yùn)化被人體吸收的精微物質(zhì)，但膏脂的過多富集就會(huì)形成病理產(chǎn)物，給人體造成危害，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)糖脂類代謝綜合征的形成類同。血脂異常損害病位在血脈，水谷不能被運(yùn)化布散而為痰濕，血脈不能暢行而為瘀血，就成為血中膏脂富集的基礎(chǔ)，但在這些標(biāo)實(shí)之下，都有氣虛，陽虛之本。“脾為生痰之源”［16］。脾虛失健，升清降濁失司，脾不散精，不能把血脈中膏脂精微利用，停聚為痰，痰濁內(nèi)生、因痰致瘀、痰瘀互結(jié)。所以膏脂的生成與脾運(yùn)化失常有緊密的聯(lián)系，其本質(zhì)就是以痰瘀為標(biāo)，脾虛為本的本虛標(biāo)實(shí)之證，在化痰祛瘀治標(biāo)的同時(shí)更要重視培補(bǔ)中氣，健運(yùn)中州。故臨床常配伍焦三仙（焦山楂、焦神曲、焦麥芽各30 g）、黨參、白術(shù)運(yùn)化中州，健脾益氣，使痰濕之邪無以再生。若氣滯郁阻較重者，則配伍青皮、枳實(shí)疏肝破氣、散結(jié)消痞。與黨參、白術(shù)配伍亦可升清降濁，條暢三焦氣機(jī)，恰如朱震亨所述“善治痰者不治痰而治氣，氣順則一身之津液隨氣而順矣”。若大便秘結(jié)不通，則加大黃攻積通便，導(dǎo)邪外出。若有心肌梗死者，加地龍以增強(qiáng)活血通脈之功；有心力衰竭者，重用人參、加附子、細(xì)辛、淫羊藿鼓舞陽氣，附子回陽救逆、補(bǔ)火助陽，細(xì)辛散寒止痛，淫羊藿溫腎壯陽。有痰者，加瓜蔞、半夏、枳實(shí)行氣化痰，寬胸散結(jié)止痛。治療心絞痛時(shí)加川芎50 g，即活血勿忘治氣，對緩解心絞痛有良效?，F(xiàn)代藥理證實(shí)，川芎嗪有較好的擴(kuò)冠作用。盧老臨床中善用蟲類藥物，曾言“此類血肉有情之品，推陳出新之力無出其右”。伴有自主神經(jīng)功能失調(diào)者，配伍四生飲（生龍骨30 g，生牡蠣30 g，生白芍20 g，生地黃20 g）效果更佳。此外需注意降脂通脈散、益心舒兩方活血力大，素體多瘤多結(jié)節(jié)、身體羸弱不耐攻伐者，不宜長期使用。

5 驗(yàn)案舉隅

患某，男性，63 歲。首診（2021 年3 月10 日）：主訴陣發(fā)性胸悶、胸痛1 月余。現(xiàn)病史：患者2 年前因急性心肌梗死行PCI 術(shù)，左前降支中段、回旋支近段分別植入支架1 枚。術(shù)后長期口服阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片、阿托伐他汀鈣片。既往高血壓病史20 余年。近1 個(gè)月前在家勞作后反復(fù)出現(xiàn)胸悶、胸痛，每次發(fā)作5 min，每周發(fā)作3～4 次?？滔掳Y：胸悶痛，心悸、氣短不足以息，汗出乏力，雙手遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)麻木，下肢不溫，健忘，口干、渴不多飲，寐差，晚上時(shí)有窒息感，胸痛較白天發(fā)作時(shí)加重，刺痛感明顯，舌下含服“硝酸甘油”后可緩解，納食不佳，二便調(diào)。舌淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)弱。西醫(yī)診斷：PCI 術(shù)后心絞痛。中醫(yī)辨證：胸痹（氣虛血瘀證）。治法：補(bǔ)氣活血通絡(luò)。處方一：生黃芪50 g，川芎30 g，地龍30 g，赤芍30 g，黨參20 g，葛根30 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。處方二：蜈蚣14 g，土鱉蟲20 g，全蝎30 g，水蛭50 g。打粉，每次3 g 水沖服，早晚分服。二診（2021 年3 月17 日）：患者心悸、胸悶、氣短較前明顯減輕，但仍時(shí)有心前區(qū)隱痛，眠差。加夜交藤15 g，遠(yuǎn)志20 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。三診（2021 年3 月21 日）：患者胸痛癥狀明顯緩解，睡眠好轉(zhuǎn)，精神振作。囑患者守前方繼服14 劑鞏固療效。四診（2021 年4 月14 日）：患者胸悶、胸痛癥狀緩解，勞累活動(dòng)后偶爾出現(xiàn)氣短，心前區(qū)不適癥狀，改服人參、三七、水蛭、血竭、琥珀等量研成細(xì)粉，沖服或裝入膠囊口服，每次3 g，每日3 次，口服3 個(gè)月以鞏固療效，隨訪半年療效較好。

按語：PCI 術(shù)后心絞痛患者病機(jī)多以氣虛血瘀為主，屬本虛標(biāo)實(shí)。針對此類氣虛血瘀型心絞痛患者，盧老主張標(biāo)本同治，補(bǔ)氣活血并用，扶正化瘀共施。方中黃芪味微甘微溫，長于補(bǔ)氣，本案患者于胸痛時(shí)出現(xiàn)氣短不足息、心悸、神昏乏力癥狀，正符合張錫純“胸中大氣下陷”學(xué)說。故重用黃芪直補(bǔ)胸中大氣，輔之以葛根取其升舉之力，氣為血之帥，使氣盈得以促血運(yùn)行，祛瘀而不傷正；赤芍補(bǔ)血而不滯血，去瘀血而生新血；川芎上行頭目、下行血海，通達(dá)三焦，為氣中之血藥，與赤芍相配治療患者瘀血所致夜間心胸刺痛；地龍性善走竄，通經(jīng)活絡(luò)，行走全身，以增活血化瘀藥力。蜈蚣、全蝎皆為辛散之物，二者在臨床中常相須為用，張錫純論蜈蚣“走竄之力最強(qiáng)，內(nèi)而臟腑，外達(dá)四末，凡氣血凝結(jié)之處皆可開之”。土鱉蟲破血逐瘀，且兼有和血之功，能行能緩，水蛭咸、苦、平，歸肝經(jīng)，有破血逐瘀的作用，吳鞠通謂之“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣血，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅(jiān)不破”，其菀除瘀血之功非凡。故以蟲類藥物破瘀血而通脈絡(luò)，瘀血得去，新血自生。二診患者睡眠欠佳，加入夜交藤引陽入陰，遠(yuǎn)志芳香清利，性溫行散，開心氣而寧心安神，夜寐得安。益心舒通膠囊長期口服以益氣養(yǎng)心，活血化瘀，行血定痛之功。

6 結(jié) 語

介入后冠心病患者已成為一類新的冠心病人群，也是目前治療冠心病的難點(diǎn)，而中醫(yī)藥對本病的防治有顯著療效，臨床研究前景廣闊。盧老遵循“陽微陰弦”理論，認(rèn)為冠心病患者無論行PCI術(shù)前還是術(shù)后的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，以氣虛為本，痰瘀為標(biāo)。故盧老自擬經(jīng)驗(yàn)方降脂通脈散、益心舒通膠囊單用或合用治療本病，治以益氣通脈，無論冠心病PCI術(shù)前、術(shù)后均可長期服用。此外，盧老強(qiáng)調(diào)病因的重要性，脂質(zhì)代謝異常與脾運(yùn)化失常有緊密的聯(lián)系。在化痰祛瘀治標(biāo)的同時(shí)，更要重視培補(bǔ)中氣，健運(yùn)中州，用藥標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)同施，治病必求于本的臨床經(jīng)驗(yàn)值得學(xué)習(xí)研究，對中醫(yī)臨床診治復(fù)雜疾病大有裨益。堅(jiān)持辨證論治中藥治療此病，從整體上改善身體內(nèi)環(huán)境，療效顯著。