乳腺黏液癌患者超聲圖像特征與PR、ER、HER-2、ER、Ki-67的相關(guān)性*

劉曉明,張蓓*,趙麗娜,周雅筠,李碩

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 超聲中心,貴州 貴陽 550004)

在所有惡性疾病中,乳腺癌是威脅女性生命的疾病,也是女性死亡的主要原因,占所有癌癥死亡的23%[1]。乳腺癌是異質(zhì)性的,表現(xiàn)出不同的形態(tài)學(xué)和生物學(xué)特征,因此有不同的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征和對治療的反應(yīng)[2]。而癌癥分類旨在提供疾病的準(zhǔn)確診斷和腫瘤行為的預(yù)測,以促進(jìn)腫瘤治療決策。乳腺癌的評估包括孕激素受體(progesterone receptor,PR)、雌激素受體(estrogen receptor,ER)、人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor-2,HER-2)及細(xì)胞增殖抗原標(biāo)記物(cell proliferation antigen marker,Ki-67)增殖指數(shù)等病理免疫組織化學(xué)(immunohistochemistry,IHC)指標(biāo)[3-5],對這些指標(biāo)的評估可能捕捉到乳腺癌的不同臨床過程、癌癥發(fā)展和進(jìn)展中涉及的潛在遺傳改變和生物學(xué)事件。在過去的20年里,雖然乳腺癌相關(guān)的研究已經(jīng)取得了一定的進(jìn)步,治療效果也明顯,但因乳腺黏液癌是一種罕見病,腫瘤細(xì)胞周圍和細(xì)胞內(nèi)存在大量的細(xì)胞外黏液蛋白,表現(xiàn)類似良性病變,聲像圖與周圍的皮下脂肪相似,導(dǎo)致超聲診斷時低估或錯誤,從而延誤治療[6]。乳腺癌分子生物學(xué)因素決定了其病理形態(tài),病理形態(tài)又是影像學(xué)基礎(chǔ),因此,本研究通過分析超聲無創(chuàng)技術(shù)、超聲圖像特征與病理IHC指標(biāo)之間的內(nèi)在聯(lián)系,探討乳腺黏液癌的分子生物學(xué)行為,為臨床醫(yī)師制定個體化治療方案和患者預(yù)后評估提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2015年5月—2022年10月行手術(shù)切除乳腺腫塊且病理確診乳腺黏液癌的女性患者,要求符合術(shù)前行乳腺超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶、腫塊經(jīng)乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system,BI-RADS)分級評估為3～5類、均行手術(shù)治療且取得完整的IHC指標(biāo)資料,排除無法進(jìn)行正常語言溝通者、免疫功能缺陷者及嚴(yán)重臟器功能不全者。共納入乳腺黏液癌女性患者102例,年齡23～82歲、平均(54.3±6.7)歲。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(2021152),所有患者對本研究均知情且簽署同意書。

1.2 研究方法

1.2.1超聲檢查 使用Philips IU22、Philips EPIQ5等彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭飛利浦公司),儀器均預(yù)先設(shè)置乳腺檢查條件,根據(jù)不同的病灶調(diào)節(jié)增益、焦點及深度以獲得最佳圖像,探頭頻率5 MHz～12 MHz,對較大乳腺病變適當(dāng)降低探頭頻率,在滿足穿透力的情況下,盡量選擇較高的成像頻率,有利于細(xì)節(jié)觀察。乳腺超聲檢查一般無需特殊準(zhǔn)備,患者取仰臥位或左右側(cè)臥位,雙臂外展或雙手抱頭充分暴露乳腺和腋窩,以乳頭為中心對乳頭、中央?yún)^(qū)、內(nèi)上、內(nèi)下、外上及外下象限進(jìn)行由內(nèi)向外放射狀順時針及縱橫交錯全方位掃查,同時檢查雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)情況,必要時檢查鎖骨上下及頸部淋巴結(jié)。掃查到異?；芈晠^(qū)域時需仔細(xì)掃查,同時調(diào)整聚焦點使病變更清晰,并對病變超聲圖像特征進(jìn)行分析,詳細(xì)記錄病變部位、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、鈣化灶、血流信號、縱橫比及腫塊周圍組織和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,同時進(jìn)行超聲BI-RADS分級。

1.2.2BI-RADS分級評估 行超聲檢查的同時,評估乳腺病灶BI-RADS分級。由2位具有豐富經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師進(jìn)行診斷,診斷意見不一致時討論后決定,并去除圖像差異較大的病例。評估標(biāo)準(zhǔn)參照北美放射學(xué)會推薦分級標(biāo)準(zhǔn)[7-8]:0類為超聲不能全面評價病變,需要借助其他影像學(xué)檢查進(jìn)一步判斷評估;1類為陰性,超聲未見明顯異常改變,臨床上無陽性體征;2類為良性病灶,可以準(zhǔn)確排除惡性病變;3類為可能良性病變,超聲見比較明確的典型良性超聲圖像特征,如實性形態(tài)規(guī)則呈圓形、橢圓形,邊界清晰;4類為可疑的惡性病灶,分為4a、4b及4c類,一旦評估為4類即建議進(jìn)行病理學(xué)檢查;5類為高度可能惡性,超聲見惡性特征明顯的病灶;6類為已經(jīng)穿刺活檢證實為惡性,但還未進(jìn)行局部治療的影像學(xué)評估。

1.2.3IHC檢測乳腺組織中PR、ER、HER-2及Ki-67表達(dá) 取所有患者切除的乳腺腫塊組織,制成蠟塊,10%福爾馬林固定,切片、脫蠟、脫水,蘇木精-伊紅(hematoxylin-eosin,HE)染色根據(jù)細(xì)胞的染色強度和著色檢測并判斷PR、ER、HER-2、Ki-67陽性細(xì)胞的表達(dá),PR、ER細(xì)胞核染色≥10%定義為陽性,<10%為陰性;HER-2細(xì)胞膜染色3+或2+進(jìn)一步熒光原位雜交有擴(kuò)增定義為陽性,0、1+或2+進(jìn)一步熒光原位雜交無擴(kuò)增定義為陰性;Ki-67細(xì)胞核染色≥14%定義為高表達(dá),<14%為低表達(dá)[9-10]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用 SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析數(shù)據(jù),對正態(tài)分布計量資料采用表示,分類資料用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)[n(%)]表示,計數(shù)資料組間比較選擇卡方檢驗或Fisher精確檢驗;乳腺組織PR、ER、HER-2、Ki-67不同表達(dá)與患者腫塊超聲圖像特征相關(guān)性分析采用四格表的關(guān)聯(lián)分析求Phi系數(shù)(φ)進(jìn)行檢驗,對差異有統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素采用非條件二分類logistic回歸進(jìn)行多因素分析;以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BI-RADS分級與癌腫組織PR、ER、HER-2、Ki-67

患者癌組織中檢出PR陽性84例(82.4%),ER陽性93例(91.2%),HER-2陽性34例(33.3%),Ki-67高表達(dá)33例(32.4%);乳腺黏液癌BI-RADS不同分級與癌組織ER、HER-2、Ki-67表達(dá)比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),與PR表達(dá)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表1)。

表1 超聲BI-RADS分級與患者癌腫組織PR、ER、HER-2、Ki-67的比較[n(%)]

2.2 PR、ER、HER-2、Ki-67表達(dá)與患者癌腫超聲圖像特征的相關(guān)性

相關(guān)性分析結(jié)果顯示(表2),患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與PR陽性表達(dá)有相關(guān)性(P<0.05),腫塊回聲、縱橫比、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與ER陽性表達(dá)有相關(guān)性(P<0.05),腫塊回聲、囊性變、血流、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與HER-2陽性表達(dá)有相關(guān)性(P<0.05),患者超聲圖像與Ki-67高表達(dá)無相關(guān)性(P>0.05)。

表2 PR、ER、HER-2、Ki-67表達(dá)與患者癌腫超聲圖像特征的關(guān)系[n(%)]

2.3 PR、ER、HER-2表達(dá)與患者癌腫超聲圖像特征的非條件二分類logistic回歸分析

對相關(guān)分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素進(jìn)行非條件二分類logistic回歸分析,回聲均質(zhì)、囊性變、血流、縱橫比、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為自變量,以PR、ER、HER-2不同表達(dá)為因變量,變量賦值如下:PR(0=陰性,1=陽性)、ER(0=陰性,1=陽性)、HER-2(0=陰性,1=陽性)、回聲均質(zhì)(0=是,1=否)、囊性變(0=無,1=有)、血流(0=0～Ⅰ級,1=Ⅱ～Ⅲ級)、縱橫比(0=<1,1=≥1)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(0=無,1=有)。結(jié)果顯示(表3),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響PR、ER陽性表達(dá)的危險因素(P<0.05)。

表3 PR、ER、HER-2表達(dá)與患者癌腫超聲圖像特征的非條件二分類logistic回歸分析

3 討論

乳腺黏液癌是一種罕見的具有特殊組織學(xué)特征的腫瘤,占乳腺癌的1%～6%[11-12]。病理組織學(xué)上屬于特殊類型的浸潤性乳腺癌,其特征是有豐富的細(xì)胞外黏蛋白,腫瘤細(xì)胞漂浮在黏液中[13-14]。病理免疫組織化學(xué)指標(biāo)的表達(dá)情況可反映乳腺癌生長發(fā)育過程中的生物學(xué)能力,其中PR、ER、HER-2及Ki-67增殖指數(shù)是目前最常用的指標(biāo)。PR、ER是調(diào)控靶器官生長發(fā)育的主要指標(biāo),當(dāng)這2項指標(biāo)呈陽性時,意味著機體上皮細(xì)胞發(fā)生異型增生[15];PR、ER表達(dá)與臨床內(nèi)分泌治療的療效和預(yù)后密切相關(guān),可用于指導(dǎo)臨床內(nèi)分泌治療和評估預(yù)后療效,有研究認(rèn)為PR、ER表達(dá)與乳腺癌分化程度呈正相關(guān),陽性比例越高、分化越好、發(fā)展越慢,術(shù)后不容易復(fù)發(fā),且陽性患者對內(nèi)分泌治療的敏感性明顯高于陰性患者[16]。HER-2是一種與乳腺癌分子生物學(xué)密切相關(guān)的腫瘤蛋白,參與細(xì)胞生長、繁殖、分裂的調(diào)控,是預(yù)后的重要指標(biāo)[17]。陽性表達(dá)的患者乳腺癌細(xì)胞相互粘附能力較弱,組織分化較差,因為人表皮生長因子受體調(diào)節(jié)細(xì)胞生長、增殖和分化,后期容易出現(xiàn)肝、肺、骨、中樞神經(jīng)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移擴(kuò)散和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,表達(dá)越高,預(yù)后越差,復(fù)發(fā)率越高[18]。Ki-67是一種細(xì)胞核與細(xì)胞增殖相關(guān)的大分子核蛋白,其表達(dá)能力反映腫瘤的增殖活性及侵襲力,在乳腺癌診斷、治療和隨訪中很重要,Ki-67指數(shù)越低,增殖速度越慢,侵襲力越弱,預(yù)后越好,復(fù)發(fā)越晚[19]。

乳腺超聲BI-RADS分級評估是癌腫惡性程度判斷的重要參考依據(jù),是根據(jù)癌腫形態(tài)、邊界、縱橫比、鈣化、后方回聲及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等超聲圖像特征進(jìn)行綜合評估,能較全面地反映乳腺癌的生物學(xué)行為[20]。本研究結(jié)果顯示,乳腺黏液癌ER、PR陽性比例高,HER-2、Ki-67陽性比例低,提示分化好、內(nèi)分泌治療敏感、預(yù)后好,與既往報道一致[21-22]。超聲BI-RADS不同分級間PR、ER、HER-2、Ki-67有差異,ER陽性比例在BI-RADS分級5類中最低(P<0.05),說明BI-RADS分級中5類腫塊分化程度差,發(fā)展較快,對激素治療敏感性低,預(yù)后差;HER-2陽性在BI-RADS分級中4c、5類中較高(P<0.05),提示BI-RADS分級中4c、5類腫瘤細(xì)胞增殖活躍程度較高,分裂增殖較快,預(yù)后差;Ki-67表達(dá)在BI-RADS分級5類中最高(P<0.05),提示腫瘤細(xì)胞增殖速度較快,侵襲力較強,預(yù)后較差,容易復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果表明,乳腺黏液癌超聲BI-RADS不同分級與患者癌組織病理免疫組織化學(xué)指標(biāo)存在一定的相關(guān)性,在一定程度上反映腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)行為及預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示,癌組織病理IHC指標(biāo)PR、ER、HER-2陽性表達(dá)與患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有相關(guān)性(P<0.05),在非條件二分類logistic回歸分析中亦顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響PR、ER陽性表達(dá)的危險因素。已有研究表明,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響乳腺癌預(yù)后的一個重要指標(biāo)[23],大多數(shù)乳腺黏液癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低而預(yù)后較好。一般來說,激素受體陽性的乳腺癌分化較好,發(fā)生內(nèi)臟轉(zhuǎn)移概率低,對內(nèi)分泌治療敏感。HER-2陽性表達(dá)細(xì)胞分裂增強,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高,惡性程度高,預(yù)后較差。腫塊回聲與ER、HER-2表達(dá)有相關(guān)性(P<0.05),乳腺黏液癌內(nèi)部回聲水平與腫瘤成分(黏液蛋白、間質(zhì)和癌細(xì)胞等)比例有關(guān)系,超聲常表現(xiàn)為不均質(zhì)的低回聲病灶[24]。腫塊回聲不均質(zhì)表明結(jié)節(jié)內(nèi)含有的成分較復(fù)雜,乳腺黏液癌內(nèi)含有黏液蛋白,纖維組織增生,間質(zhì)水腫,癌細(xì)胞促進(jìn)微血管形成,并伴有鈣化和組織液化壞死等?；芈暡痪|(zhì)是HER-2陽性表達(dá)的危險因素,研究表明HER-2陽性表達(dá)越高,其癌細(xì)胞含量越高,對超聲波的反射和衰減越多,回聲越不均質(zhì)[23-24]?？v橫比與ER陽性有相關(guān)性(P<0.05),縱橫比≥1是乳腺超聲BI-RADS分級評估惡性的重要指標(biāo)之一[25],而大部分乳腺黏液癌縱橫比<1,主要由于其內(nèi)含有大量黏液蛋白,隨著時間推移,黏液逐漸增多,擠壓周圍組織面產(chǎn)生較大張力導(dǎo)致腫瘤呈膨脹性生長,亦即平行生長(縱橫比<1),縱橫比<1患者ER陽性表達(dá)高,一般分化較好。另外研究顯示,囊性變、血流分級與HER-2陽性表達(dá)具有相關(guān)性(P<0.05),乳腺黏液癌腫瘤組織生長迅速容易發(fā)生出血、液化壞死,呈囊性變,超聲表現(xiàn)為囊實性結(jié)節(jié),囊性變是HER-2陽性表達(dá)的危險因素,囊性變患者分化差。腫瘤血管生成對腫瘤的生長、侵襲和轉(zhuǎn)移至關(guān)重要,血流豐富有助于腫瘤細(xì)胞分化、增殖,并逐漸向周圍組織浸潤,也與腫瘤血行轉(zhuǎn)移等密切相關(guān),通過分析腫瘤的血流情況,有助于判斷其侵襲性及預(yù)后。HER-2陽性表達(dá)增高,血流分級越高,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機會越大,侵犯周圍組織的可能性也越大,預(yù)后越差。既往研究表明,HER-2與血管內(nèi)皮生長因子呈正相關(guān),而后者參與乳腺癌的血管生成及血管通透性調(diào)節(jié),與腫瘤侵襲及轉(zhuǎn)移有關(guān)[26]。

綜上所述,乳腺黏液癌超聲BI-RADS分級、超聲圖像特征與病理IHC指標(biāo)PR、ER、HER-2、Ki-67表達(dá)之間存在一定的相關(guān)性,超聲BI-RADS分級、超聲圖像特征在一定程度上反映出病理IHC指標(biāo)的表達(dá)情況,可以間接反映乳腺黏液癌細(xì)胞的生物學(xué)行為,在日常工作中容易應(yīng)用,對臨床診斷、治療及預(yù)后判斷提供重要參考依據(jù)。由于影像學(xué)特征與分子生物學(xué)之間存在差距,同時受諸多因素影響,超聲圖像特征與IHC指標(biāo)相關(guān)性分析可能對研究結(jié)果產(chǎn)生一定偏差,今后需收集更多資料進(jìn)行總結(jié),做出更準(zhǔn)確的研究。