床旁端坐法聯(lián)合早期腸內營養(yǎng)應用于重癥急性胰腺炎機械通氣患者的效果

盛茜 閔霞

【摘要】 目的 探討床旁端坐法聯(lián)合早期腸內營養(yǎng)應用于重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）機械通氣患者的效果。方法 將2020年3月—2022年9月南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院收治的80例SAP機械通氣患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各40例。對照組采用早期腸外營養(yǎng)支持聯(lián)合床旁端坐法治療，觀察組采用早期腸內營養(yǎng)支持聯(lián)合床旁端坐法治療，比較2組患者動脈血氣指標、營養(yǎng)指標、不良反應發(fā)生率。結果 治療1周后，2組患者動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）及動脈血氧飽和度（saturation of oxygen，SaO2）均較治療前升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）；2組患者動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）均較治療前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）；2組患者血清白蛋白（albumin，ALB）、血清總蛋白（serum total protein，STP）水平均較治療前升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）；觀察組不良反應總發(fā)生率較對照組低（P＜0.05）。結論 床旁端坐法聯(lián)合早期腸內營養(yǎng)應用于SAP機械通氣患者治療中，可改善患者動脈血氣和營養(yǎng)狀況，減少不良反應的發(fā)生。

【關鍵詞】 重癥急性胰腺炎；床旁端坐法；早期腸內營養(yǎng)

中圖分類號：R576? ? ? ?文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）33-0071-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.33.024

重癥急性胰腺炎（SAP）表現為在腹痛、發(fā)熱、惡心的基礎上伴有臟器功能受損或局部出現壞死、膿腫[1]。SAP治療過程中需要患者禁食、胃腸減壓，以減少胰液的分泌。SAP屬于高代謝疾病，長期禁食會影響患者的恢復。常規(guī)的腸外營養(yǎng)支持雖能給患者提供一定的營養(yǎng)，但可能引起腸黏膜的萎縮、腸蠕動減慢，且長期經靜脈輸注營養(yǎng)液易損傷血管。早期腸內營養(yǎng)支持既能夠保證患者的能量需求，使患者體內電解質處于平衡狀態(tài)，還能在一定程度上抑制炎癥反應的發(fā)生[2]。有研究表明[3]，早期腸內營養(yǎng)支持能夠保護患者腸道黏膜、促進胃腸道功能的恢復。SAP患者常需要機械通氣維持呼吸，而長期臥床容易導致患者腸蠕動減慢、肌肉萎縮，影響患者的遠期預后。床旁端坐法是SAP患者早期康復活動之一，具有幫助膈肌下降的作用，利于通氣，可促進腸道蠕動，改善患者預后[4]。本研究將床旁端坐法聯(lián)合早期腸內營養(yǎng)應用于SAP機械通氣患者中，旨在探究其效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020年3月—2022年9月南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院收治的80例SAP機械通氣患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各40例。對照組中男性22例（55.00%），女性18例（45.00%）；年齡60～79歲，平均年齡（71.36±6.01）歲；胰腺炎類型，酒精性14例（35.00%）、高脂性17例（42.50%）、膽源性7例（17.50%）、其他2例（5.00%）；文化程度，高中及以下25例（62.50%），高中以上15例（37.50%）。觀察組中男性21例（52.50%），女性19例（47.50%）；年齡60～80歲，平均年齡（70.96±5.98）歲；胰腺炎類型，酒精性12例（30.00%）、高脂性16例（40.00%）、膽源性9例（22.50%）、其他3例（7.50%）；文化程度，高中及以下26例（65.00%），高中以上14例（35.00%）。2組患者性別、年齡、胰腺炎類型等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

納入標準：（1）符合中華醫(yī)學會編寫的SAP診治指南中的診斷標準[5]，且均進行機械通氣治療；（2）患者及其家屬知情同意，且依從性良好；（3）首次發(fā)病。

排除標準：（1）合并嚴重肝腎功能障礙；（2）存在精神類疾病，無法配合本次研究；（3）合并免疫系統(tǒng)疾??；（4）雙下肢肌力低于3級。

1.2 方法 對照組采用早期腸外營養(yǎng)支持聯(lián)合床旁端坐法治療。（1）由主治醫(yī)師對患者病情、身體狀況、耐受力等進行評估后，患者在責任護士的輔助下先從床上緩慢坐起，進行1 min的關節(jié)活動。之后在2名護士協(xié)助下在床邊端坐，其中1名護士幫助患者保持半坐臥位，另1名護士協(xié)助患者將雙下肢于床邊緩慢垂下，保持30 s。若患者生命體征平穩(wěn)且無自覺不適癥狀可進行床旁端坐，先將功能完好的輪椅置于床旁與床尾呈30°后制動，2名護士協(xié)助患者緩慢站立，幫助患者維持重心，患者緩慢轉身坐于輪椅上，護士協(xié)助患者保持舒適體位并注意保暖，根據患者的具體情況保持1～2 h。結束后仍由2名護士協(xié)助患者緩慢站立，保持30 s后于床旁端坐30 s，再緩慢躺下。于床旁端坐期間，需加強巡視，注意保持呼吸機管路、氧氣管路、輸液管路固定良好、通暢。在患者病情允許情況下，持續(xù)采用床旁端坐法治療直至患者能夠下床活動。（2）營養(yǎng)支持選擇腸外營養(yǎng)。由專科護士行經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）術，按照104.6 kJ/（kg·d）輸入卡文（費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，規(guī)格1 440 mL/袋）給予腸外營養(yǎng)支持治療，持續(xù)治療1周。之后根據患者實際情況調整營養(yǎng)支持方式。

觀察組采用48 h內早期腸內營養(yǎng)支持聯(lián)合床旁端坐法治療。（1）先由主管護師對患者的生命體征進行評估，確認患者生命體征平穩(wěn)后，在移動式C形臂X射線機（京械注準20192060063，型號Brivo OEC 715）X射線引導下，經鼻腔行空腸營養(yǎng)管留置術，確認營養(yǎng)管在位后，經該管給予患者腸內營養(yǎng)支持。先予葡萄糖氯化鈉注射液，經喂養(yǎng)泵（徐州亞創(chuàng)生物科技有限公司，蘇械注準20192141310，型號YCWYB- 5000）以25 mL/h的速度加溫泵入，輸注時間為12 h，注意觀察患者是否出現不良反應。若患者可耐受，則將速度調整為30～50 mL/h，持續(xù)泵入。置管第2天使用百普力（紐迪希亞制藥有限公司，國藥準字H20010285，規(guī)格500 mL/瓶）進行腸內營養(yǎng)支持，首次使用百普力以質量分數8%～10%為宜，劑量為500 mL/d，速度為30～50 mL/h。2～3 d后若無不良反應出現，逐漸向純營養(yǎng)液過渡，根據患者病情，劑量逐漸增加至2 000 mL/d。待患者病情穩(wěn)定后可在營養(yǎng)師指導下每2 h適量添加1次米湯、果汁、蔬菜湯等，以增強患者對全量腸內營養(yǎng)支持的耐受能力，為恢復正常飲食做準備。每次鼻飼前應確保營養(yǎng)管在位、通暢且固定穩(wěn)妥。評估營養(yǎng)液儲留情況，若儲留量超過200 mL，應暫停輸注，及時予以促胃腸道蠕動治療。鼻飼時應抬高床頭30°～45°，防止誤吸。輸注過程中注意加強巡視，觀察患者有無不適。腸內營養(yǎng)治療持續(xù)1周后，根據患者恢復情況逐漸恢復經口進食。（2）床旁端坐法治療具體方法同對照組。

1.3 觀察指標 觀察2組患者動脈血氣指標、營養(yǎng)指標、不良反應發(fā)生率。（1）動脈血氣指標。治療前、治療1周后選擇橈動脈抽取患者動脈血標本1 mL，采用血氣電解質分析儀（粵械注準20172221147，型號康立BG-800）測定動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaO2）并進行記錄。（2）營養(yǎng)指標。治療前、治療1周后選擇肘靜脈采集患者血液標本3 mL，采用全自動特定蛋白分析儀（粵械注準20152220252，HORRON：H780）測定血清白蛋白（ALB）、血清總蛋白（STP）水平。（3）不良反應。對治療期間患者的不良反應發(fā)生情況進行記錄。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數據，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者動脈血氣指標對比 治療前，2組患者動脈血PaO2、SaO2、PaCO2水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療1周后，2組患者動脈血PaO2及SaO2均較治療前升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）；治療1周后，2組患者動脈血PaCO2均較治療前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 2組患者營養(yǎng)指標對比 治療前，2組患者血清ALB、STP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療1周后，2組患者血清ALB、STP水平均較治療前升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 2組患者不良反應總發(fā)生率對比 觀察組不良反應總發(fā)生率為5.00%，較對照組的22.50%低（P＜0.05），見表3。

3 討論

SAP是急性胰腺炎的類型之一，也是一種常見的危重型急腹癥，其特點為起病急驟、發(fā)展迅速且并發(fā)癥較多[6]?，F階段，SAP的治療方式主要為非手術治療。治療過程中患者需要通過禁食和胃腸減壓來抑制胰液的分泌，以保證胰腺的休息。SAP患者恢復期對營養(yǎng)的需求較大，保證足夠的營養(yǎng)供給有利于患者的恢復。以往禁食患者較常使用的營養(yǎng)支持途徑為腸外營養(yǎng)。長期進行腸外營養(yǎng)支持不僅會引起腸黏膜的萎縮、腸蠕動減慢，也會出現腸道菌群移位，誘發(fā)胰腺感染，且營養(yǎng)液對靜脈的刺激較大，長期經靜脈輸注營養(yǎng)液易損傷血管。早期腸內營養(yǎng)支持可以有效避免腸道菌群移位、保護腸道黏膜、促進胃腸道的蠕動，有利于患者的預后。SAP患者常伴有呼吸衰竭，需要通過機械通氣進行對癥治療，長期的機械通氣會導致患者的腸蠕動減慢、肌群出現萎縮，繼而出現營養(yǎng)不良和功能失調，影響患者的預后。有研究表明[7]，體位護理用于機械通氣患者的治療具有良好的效果。床旁端坐法作為SAP患者早期活動的一種，對膈肌下降有促進作用，有利于病情監(jiān)測和機械通氣，活動量的增加也有利于患者腸蠕動的恢復。本研究將床旁端坐法聯(lián)合早期腸內營養(yǎng)應用于SAP機械通氣患者的治療中，以期達到改善動脈血氣和營養(yǎng)狀況、減少不良反應發(fā)生的目的。

對于機械通氣的SAP患者，通氣情況是病情觀察的要點之一。血氣分析中的動脈血PaO2、SaO2和PaCO2均是通氣情況的良好反映。本研究結果顯示，治療1周后2組患者動脈血PaO2、SaO2均較治療前升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）；2組患者動脈血PaCO2均較治療前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。表明將床旁端坐法聯(lián)合早期腸內營養(yǎng)應用于SAP機械通氣患者的治療中可以改善其動脈血氣。這可能是因為SAP患者在較長時間的機械通氣后自主呼吸功能減弱，血流與通氣比例出現失調，通過床旁端坐治療，重力作用能夠使患者膈肌下降，有利于患者進行自主呼吸，有效降低呼吸負擔，利于通氣，這與王玲玲等[8]的研究結果一致。早期腸內營養(yǎng)支持可保護腸道黏膜，防止腸道有益菌群的移位，利于營養(yǎng)的吸收，從而增加患者的耐受能力，使其呼吸疲勞得以緩解。

SAP患者處于高消耗、高代謝狀態(tài)，患者機體對能量的需求遠高于正常水平。營養(yǎng)供應不足會導致SAP患者免疫力下降，使患者機體處于負氮平衡狀態(tài)，影響機體內環(huán)境穩(wěn)定和機體的恢復。血清蛋白是反映患者營養(yǎng)狀況的重要指標之一。本研究結果顯示，治療1周后，2組患者血清ALB、STP水平均較治療前升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05），表明床旁端坐法聯(lián)合早期腸內營養(yǎng)應用于SAP機械通氣患者的治療中可以改善其營養(yǎng)狀況。這可能是因為床旁端坐治療減少了患者的臥床時間，有利于其腸道蠕動。早期腸內營養(yǎng)支持能夠使患者腸道的生理功能保持完整，避免腸內有益菌群發(fā)生移位，促進腸蠕動的恢復，還可減少對腸黏膜的損傷，對腸道黏膜上皮的修復具有促進作用，從而促進患者對營養(yǎng)物質的吸收。在患者可耐受的情況下逐漸添加米湯、果汁、菜湯等營養(yǎng)物質，保證了營養(yǎng)的全面性，進而改善其營養(yǎng)狀況。這與諸小飛等[9]的研究結果一致。

腸內營養(yǎng)支持治療可能會導致患者出現腹脹、腹瀉、惡心等不良反應。本研究結果顯示，觀察組不良反應總發(fā)生率較對照組低（P＜0.05），表明床旁端坐法聯(lián)合早期腸內營養(yǎng)應用于SAP機械通氣患者的治療中可以減少不良反應的發(fā)生。這可能是因為早期腸內營養(yǎng)支持在初期預先使用葡萄糖氯化鈉注射液讓患者適應腸內營養(yǎng)的支持方式，在輸注前評估患者的腸胃儲留量，輸注過程中加強觀察，當患者出現不耐受情況及時對營養(yǎng)液的濃度和劑量進行調整，從而減少了患者不良反應的發(fā)生。這與李婕琳等[10]的研究結果一致。

綜上所述，床旁端坐法聯(lián)合早期腸內營養(yǎng)應用于SAP機械通氣患者治療中，可改善患者動脈血氣和營養(yǎng)狀況，減少不良反應的發(fā)生。

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