集束化護(hù)理對(duì)重癥加強(qiáng)護(hù)理病房俯臥位通氣患者血?dú)庵笜?biāo)及預(yù)后的影響

程敏慧

【摘要】 目的 探討集束化護(hù)理對(duì)重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（intensive care unit，ICU）俯臥位通氣患者血?dú)庵笜?biāo)及預(yù)后并發(fā)癥的影響。方法 選取2020年2月—2021年9月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院ICU收治的82例俯臥位通氣患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各41例。對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組加用集束化護(hù)理干預(yù)，2組均持續(xù)干預(yù)至出院。比較2組血?dú)庵笜?biāo)、預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、護(hù)理滿意度和急性生理與慢性健康（acutephysiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評(píng)分。結(jié)果 干預(yù)前2組血?dú)庵笜?biāo)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后2組血氧分壓（partial pressure of oxygen in artery，PaO2）、血氧飽和度（blood oxygen saturation，SaO2）高于干預(yù)前，二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后觀察組PaO2、SaO2為（81.33±6.25）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、（96.52±2.14）%，高于對(duì)照組的（74.32±6.13）mmHg、（92.31±2.45）%，PaCO2為（38.41±3.89）mmHg，低于對(duì)照組的（42.54±4.13）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為7.32%，低于對(duì)照組的26.83%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組護(hù)理滿意率為95.12%，高于對(duì)照組的80.49%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)前2組APACHEⅡ評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后2組APACHEⅡ評(píng)分低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后觀察組APACHEⅡ評(píng)分為（5.89±1.12）分，低于對(duì)照組的（8.04±1.25）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 集束化護(hù)理干預(yù)可改善ICU俯臥位通氣患者血?dú)庵笜?biāo)，減少并發(fā)癥發(fā)生，利于提高患者護(hù)理滿意度。

【關(guān)鍵詞】 重癥加強(qiáng)護(hù)理病房；俯臥位通氣；集束化護(hù)理；血?dú)庵笜?biāo)

中圖分類號(hào)：R563；R473.5? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）33-0031-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.33.011

重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）患者具有病情危重、變化快等特點(diǎn)。大多ICU患者伴有急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）或急性肺損傷等并發(fā)癥，常需進(jìn)行俯臥位通氣治療，以快速改善血流比，糾正機(jī)體缺氧狀況，從而減輕缺氧性損傷，降低患者病死率[1-2]。俯臥位通氣患者由于長(zhǎng)時(shí)間體位不變，易出現(xiàn)壓瘡、非計(jì)劃拔管、鼻飼液反流性誤吸等并發(fā)癥，不僅影響通氣質(zhì)量，還會(huì)加重患者病情進(jìn)展，故急需科學(xué)有效的護(hù)理措施干預(yù)[3-4]。集束化護(hù)理是一種以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，綜合治療、護(hù)理等一系列有效操作對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性干預(yù)的模式，可使患者在院內(nèi)得到最佳護(hù)理，提高護(hù)理滿意度，增強(qiáng)預(yù)后效果[5-6]。鑒于此，本研究旨在分析集束化護(hù)理措施在ICU俯臥位通氣患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年2月—2021年9月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院ICU收治的82例俯臥位通氣患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各41例。對(duì)照組男性21例，女性20例；年齡43～75歲，平均年齡（58.69±4.33）歲；人工氣道方式，經(jīng)口氣管插管31例，氣管切開10例；體質(zhì)量指數(shù)18～27 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.57±1.14）kg/m2；文化程度，高中及以上11例，初中16例，小學(xué)14例。觀察組男性23例，女性18例；年齡42～76歲，平均年齡（58.72±4.35）歲；人工氣道方式，經(jīng)口氣管插管30例，氣管切開11例；體質(zhì)量指數(shù)18～27 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.53±1.12）kg/m2；文化程度，高中及以上10例，初中18例，小學(xué)13例。2組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。患者及其家屬知情同意且簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均為復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院ICU患者；早期ARDS低氧血癥患者，機(jī)械通氣，每日俯臥位通氣≥6 h，連續(xù)3 d以上；可耐受面部朝下姿勢(shì)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，顱內(nèi)壓增高，俯臥位通氣前已存在壓瘡、皮損等；合并腹腔感染、腸梗阻等。

1.3 方法 對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括病情觀察、心理輔導(dǎo)、飲食護(hù)理、ICU環(huán)境護(hù)理、局部皮膚護(hù)理等。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用集束化護(hù)理干預(yù)。（1）成立集束化護(hù)理小組。小組成立后，通過在萬方、知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫中查閱ICU俯臥位通氣相關(guān)資料，結(jié)合復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院既往護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及患者病情特點(diǎn)，小組研討、制定、實(shí)施集束化護(hù)理，制定集束化護(hù)理記錄單，對(duì)于俯臥位通氣患者翻身前的評(píng)估及準(zhǔn)備措施、翻身中的流程措施、翻身后的觀察等進(jìn)行各步驟列表記錄，每完成一個(gè)項(xiàng)目在表格后方打鉤，以起到規(guī)范化監(jiān)督作用。（2）規(guī)范翻身流程。評(píng)估生命體征，備好翻身物品，比如5個(gè)新電極片、凹形枕、2～3個(gè)軟枕等，待患者生命體征穩(wěn)定后，由至少5名經(jīng)培訓(xùn)合格的醫(yī)務(wù)人員共同操作，提前0.5～1.0 h暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，吸盡患者口鼻腔內(nèi)分泌物，調(diào)整檢查各種引流管，由醫(yī)生固定患者頭部及機(jī)械通氣管路，將病人翻轉(zhuǎn)90°，待引流管、肢體及電極片位置調(diào)整良好后，于患者臉部、胸部等受壓位置貼敷泡沫水膠體敷料，將枕頭置于患者額部、髖部和肩部，凝膠墊置于患者胸部，放平患者，使患者處于俯臥位，擺放良好后進(jìn)行氣管導(dǎo)管、引流導(dǎo)管固定檢查等操作，確保導(dǎo)管等固定無誤。（3）氣道管理。注意觀察及記錄呼吸機(jī)參數(shù)，及時(shí)處理呼吸機(jī)報(bào)警，依據(jù)患者血?dú)夥治銮闆r及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。俯臥位通氣時(shí)，患者胸廓向前運(yùn)動(dòng)會(huì)受到限制，促使胸廓順應(yīng)性下降，故俯臥位通氣時(shí)需密切觀察患者胸廓起伏、呼吸音等情況。妥善固定呼吸機(jī)管路，確保各管道連接緊密，無脫落漏氣，保持呼吸機(jī)正常運(yùn)行。俯臥位通氣時(shí)會(huì)增加氣道、口鼻分泌物，常規(guī)膠布黏性欠佳，易松脫，采用減壓敷貼和工字形3M膠布，外加繩帶雙套結(jié)固定，可避免導(dǎo)管松脫、移位，氣管切開者則用氣管切開專用固定帶。定期進(jìn)行吸痰護(hù)理，2～3 h聽診肺部，按需吸痰，并自下而上、由外向內(nèi)進(jìn)行充分叩背或振動(dòng)排痰，吸痰前增氧。以主動(dòng)加熱加濕器持續(xù)進(jìn)行氣道濕化處理，保持氣道長(zhǎng)期處于加濕、加熱狀態(tài)，適當(dāng)抬高患者頭部，保持頭墊處清潔干燥。（4）壓瘡預(yù)防評(píng)估。護(hù)理人員先依據(jù)患者身高、年齡、性別、體型等行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，之后每隔2 h協(xié)助患者進(jìn)行1次翻身。對(duì)于壓瘡高?；颊?，可縮短翻身間隔時(shí)間，每間隔30 min進(jìn)行1次；對(duì)于身高超過178 cm的患者，考慮采用病床加長(zhǎng)板或下肢護(hù)理墊加厚提高，男性患者抬高雙側(cè)髖關(guān)節(jié)；若過于肥胖則用紗布棉墊置于皮膚褶皺處，較瘦患者用美皮康貼于骨突處，加用賽膚潤(rùn)外涂。2組均干預(yù)至出院。

1.4 觀察指標(biāo) （1）血?dú)庵笜?biāo)。干預(yù)前及干預(yù)后，以血?dú)夥治鰞x監(jiān)測(cè)2組PaO2、PaCO2和SaO2的變化。（2）預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。比較2組患者壓瘡、非計(jì)劃拔管、誤吸、低血壓發(fā)生情況。（3）護(hù)理滿意度。出院前，以患者滿意度量表（client satisfaction questionnaire，CSQ-8）評(píng)估，共8項(xiàng)，每項(xiàng)1～4分，總分8～32分，24分以上為非常滿意，17～24分為滿意，9～16分為一般，9分以下為不滿意。總滿意率=非常滿意率+滿意率。（4）急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評(píng)分。干預(yù)前及干預(yù)后采用APACHEⅡ評(píng)分評(píng)價(jià)2組患者的身體健康狀況，量表包括急性生理、年齡和慢性健康3個(gè)部分，最高71分，得分越低表明患者身體健康狀況越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，用χ2 檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比 干預(yù)前，2組患者血?dú)庵笜?biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，2組患者的PaO2、SaO2水平高于干預(yù)前，PaCO2水平低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后觀察組PaO2、SaO2水平高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 2組患者預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 2組護(hù)理滿意度對(duì)比 觀察組護(hù)理滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 APACHEⅡ評(píng)分 干預(yù)前，2組患者APACHEⅡ評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，2組患者APACHEⅡ評(píng)分低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后觀察組APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

俯臥位通氣是ICU重癥患者常用通氣方式，具有操作簡(jiǎn)單、無需特殊設(shè)備、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)。俯臥位下胸腔壓力、肺壓縮等變化，可降低血流灌注分流分?jǐn)?shù)，快速改善患者肺部氣體交換及氧合功能。受重力因素影響，俯臥下氣道分泌物更易排出。但俯臥位通氣會(huì)增加患者不適感，加之護(hù)理難度較大，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，影響通氣效果[7]。臨床常規(guī)護(hù)理多為基于患者需求的經(jīng)驗(yàn)式護(hù)理，缺乏一定針對(duì)性，導(dǎo)致整體干預(yù)效果欠佳。

集束化護(hù)理是依據(jù)循證證據(jù)制定符合患者實(shí)際情況的一系列護(hù)理措施，旨在為患者提供最為優(yōu)化的護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量，改善預(yù)后[8-9]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組PaO2、SaO2高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，表明集束化護(hù)理干預(yù)在ICU俯臥位通氣患者中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，利于改善機(jī)體動(dòng)脈血?dú)鉅顩r，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加速機(jī)體恢復(fù)健康。集束化護(hù)理以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，結(jié)合文獻(xiàn)查證、醫(yī)院實(shí)際情況等方式制定最佳護(hù)理策略，使得各個(gè)環(huán)節(jié)更加具有針對(duì)性，從而為患者提供更為優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。執(zhí)行集束化護(hù)理期間，要強(qiáng)化培訓(xùn)小組內(nèi)成員各項(xiàng)專業(yè)知識(shí)，提高護(hù)理過程中操作的規(guī)范性和熟練度，以減少操作中誤傷、脫管等風(fēng)險(xiǎn)，提高整體護(hù)理質(zhì)量[10-12]。依據(jù)患者主要病情特點(diǎn)及可能存在的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，將俯臥位通氣期間預(yù)防措施放于首位，嚴(yán)格規(guī)范翻身流程，最大限度降低翻身過程中的風(fēng)險(xiǎn)性，提高患者舒適度，避免因長(zhǎng)期受壓不適而導(dǎo)致意外拔管等情況發(fā)生。依據(jù)患者個(gè)人特點(diǎn)進(jìn)行壓瘡預(yù)防干預(yù)，針對(duì)性更強(qiáng)，利于消除壓瘡危險(xiǎn)因素，減少壓瘡發(fā)生。著重進(jìn)行氣道管理，充分考慮俯臥位通氣時(shí)重力、體位等影響因素，持續(xù)主動(dòng)加熱加濕器，維持氣道濕化、溫化效果，減少痰痂形成。配合定期吸痰處理，可維持氣道通暢，避免氣道阻塞或誤吸等情況發(fā)生，增強(qiáng)通氣效果，改善動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)。多項(xiàng)集束化護(hù)理措施持續(xù)執(zhí)行，使得臨床護(hù)理更為全面化、連續(xù)化，體現(xiàn)集束理念，利于增強(qiáng)整體護(hù)理質(zhì)量[13-15]。本研究結(jié)果仍存在一定局限性，考慮與納入樣本量較少、觀察時(shí)間較短等因素關(guān)系密切，后續(xù)還需增加樣本量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，開展大樣本、多中心等證據(jù)等級(jí)更高的臨床研究，以進(jìn)一步論證集束化護(hù)理在ICU俯臥位通氣患者中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，集束化護(hù)理干預(yù)可提高ICU俯臥位通氣患者護(hù)理滿意度，改善動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低APACHEⅡ評(píng)分。

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（收稿日期：2023-09-20）