譚文瀾運用逍遙散加減治療帕金森病伴抑郁癥經(jīng)驗

董志強,李月桂,陳融清,蔡燕珊,莊邱穎,周芬結,葉欣鑫,譚文瀾

(1.廣西中醫(yī)藥大學,廣西 南寧 530000;2.右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院,廣西 百色 533024; 3.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院,廣西 南寧 530000)

帕金森病(Parkinson’s disease,PD)是一種好發(fā)于中老年群體的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,以椎體外系運動障礙為主要臨床表現(xiàn),其發(fā)病具有動作遲緩、靜止性震顫、平衡障礙等特征[1],國內(nèi)外目前尚無根治帕金森病的藥物,西藥雖有一定療效,但長期大量服用會引起較多副作用[2]。譚文瀾教授師從于第三批全國中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師徐富業(yè),從事中醫(yī)腦病專業(yè)臨床研究及教學工作20余年,擅長治療中風、癲癇和面癱等多種神經(jīng)內(nèi)科疑難雜癥,尤其在帕金森病的中醫(yī)藥診治方面療效顯著。譚教授在臨床中積累了豐富的治療經(jīng)驗,認為帕金森病伴抑郁狀態(tài)的病因是肝腎虧虛、肝郁脾虛,治療當補益肝腎、疏肝解郁、活血安神?，F(xiàn)將譚教授治療帕金森病伴抑郁狀態(tài)的經(jīng)驗總結如下,以饗讀者。

1 病因病機

帕金森病抑郁屬于中醫(yī)學“顫證”“郁證”“郁病”等范疇。對于郁病,中醫(yī)典籍早有記載,戰(zhàn)國時期《素問·六元正紀大論》提到:“岐伯曰:木郁達之,火郁發(fā)之,土郁奪之,金郁泄之,水郁折之?！薄端貑枴ば魑鍤馄份d:“……人有五臟化五氣,以生喜怒憂思恐……”[3]可見,《黃帝內(nèi)經(jīng)》是最早對“郁證”提出分類的著作?！毒霸廊珪份d:“怒郁者,氣滿腹脹,思郁者,上連肺胃,而為咳喘,為失血,為噎膈,為嘔吐;憂郁者……神志不振。”[4]認為人體的七情活動是五臟六腑功能的一部分,七情一旦過用,就會直接影響到五臟氣機。郁證多由情志刺激,是七情之氣牽連臟腑,導致臟腑氣機紊亂而引發(fā)的各類軀體癥狀。故郁證病機多初起于氣滯,繼而氣血失調,產(chǎn)生瘀、濕、痰等病理產(chǎn)物,阻滯脈道產(chǎn)生疾病[5]。心主神明、肝主疏泄,前者主宰人體精神心理活動,后者主司情志氣機通調。脾主思,在志為意,任何情志活動離不開脾之傳化。故郁證病位主要在肝、心、脾三臟,此三臟如氣機調達、脈絡通暢則不易發(fā)郁證;反之則易并發(fā)為郁。帕金森病是一種中老年人常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,65歲以上人群中患病率約為1%～2%[6],基數(shù)巨大;當人體步入中老年后,病機重點多為肝腎虧虛,筋骨失養(yǎng),總屬于本虛標實之證。有研究顯示,黑質紋狀體多巴胺會引起神經(jīng)系統(tǒng)受損,減少多巴胺及5-HT的釋放,引起神經(jīng)遞質傳遞障礙,進而誘發(fā)抑郁癥狀[7];而中醫(yī)認為,顫證、郁證多與肝、脾、腎、心關系密切,此類患者除有顫證表現(xiàn)外,還伴有善太息、善忘易呆、困倦喜睡、多思善慮等表現(xiàn);多因肝郁氣滯,郁而為病,此類患者常常思慮過度勞傷心脾;年老而肝腎虧虛,氣血無法調達充養(yǎng)機體,發(fā)為此病。譚教授行醫(yī)20余年,治療了許多帕金森病伴抑郁患者。通過對這些患者進行臨床觀察,發(fā)現(xiàn)此病病機為肝郁氣滯,心脾失養(yǎng),腎精失充;病位多累及心、脾、肝、腎,屬本虛標實之證。故運用經(jīng)典名方逍遙散加減以疏肝解郁、養(yǎng)血醒脾、益腎滋陰,以達到標本兼治之效,臨床效果良好。

2 辨證遣方

逍遙散最早記載于北宋年間的《太平惠民和劑局方》,引鑒于東漢醫(yī)學大家張仲景的四逆散、當歸芍藥散,全方由柴胡、當歸、白芍、白術、茯苓、甘草、燒生姜、薄荷等組成,以疏肝解郁、養(yǎng)血醒脾,是治療肝郁氣滯、郁病的經(jīng)典名方。有研究表明,逍遙散在調節(jié)單胺類神經(jīng)遞質系統(tǒng)、調節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、影響神經(jīng)可塑性與神經(jīng)營養(yǎng)等抗抑郁機制中發(fā)揮著重要作用[8]。因此譚教授在治療帕金森并抑郁狀態(tài)時,辨證選用逍遙散加減進行治療。逍遙散其證為肝郁血虛而引發(fā)之脾弱不運,氣血生化失職;該方有多種功效,如方中柴胡為少陽肝膽經(jīng)之引經(jīng)藥,性味苦、寒,可散肝膽經(jīng)之邪;白芍味苦酸,歸肝脾二經(jīng),有養(yǎng)血斂陰柔肝之功;郁病之人,病位多在肝,肝主疏泄,不調則易郁,柴胡與白芍相配,收、散、升、降同用,疏肝和解之時又能柔肝護陰。當歸養(yǎng)血和血,味甘辛苦溫,有緩急之效,是肝郁血虛之要藥;少佐以薄荷,可助柴胡發(fā)散肝經(jīng)之郁熱;生姜燒煨過后和中溫胃之力更專;白術甘溫,健脾祛濕;茯苓味甘淡,歸心、脾、腎經(jīng),具有補脾和味滲濕之功。數(shù)藥合用,肝脾同調并治,立法全面,使氣機調暢,氣血生化有源,標本兼治,共奏疏肝解郁、養(yǎng)血健脾之功。

3 用藥特點

譚教授在應用逍遙散治療帕金森病伴抑郁癥臨床研究中發(fā)現(xiàn),中藥加西藥組治療帕金森病伴抑郁癥的療效要高于單純西藥組[9];基于對帕金森病伴抑郁狀態(tài)的認識,譚教授注重疏肝解郁、養(yǎng)血醒脾、益腎滋陰;在帕金森病伴抑郁癥的治療中重視因病、因時制宜,結合具體病情標本兼治;在疏肝解郁、補脾益腎的同時兼以活血祛痰、通利腦竅。

3.1 重用酸藥以入肝

《素問·至真要大論》曰:“夫五味入胃,各歸所喜,故酸先入肝……”古人認為,肝屬風木,酸味先入肝經(jīng);帕金森患者的臨床表現(xiàn)多有肢體震顫、筋脈攣急,肝臟為將軍之官,性剛而宜柔;故譚教授在治療帕金森伴抑郁狀態(tài)時,注重柔肝養(yǎng)陰;柔肝斂陰可使肝臟氣血調和,緩解筋脈之拘急;因此治肝之時,應順肝之生理特點,以柔其本;白芍味酸,微寒,具有斂陰柔肝、養(yǎng)血之效,為治療肝經(jīng)疾病的要藥。根據(jù)患者病情,在起始劑量中一般使用劑量為25～30g,癥狀嚴重者可繼續(xù)緩慢加量,視患者病情還可在方中加入柔肝緩急、收斂固澀的烏梅、五味子;方中之柴胡,歸少陽肝膽之經(jīng),有引藥入肝之作用,與方中酸藥合用,更增強柔肝養(yǎng)血、滋陰舒筋之效。

中小河流治理重點縣工程是今后水利工程建設的一項重要內(nèi)容之一，做好前期規(guī)劃設計工作是項目順利實施的前提條件。雖然該項目河道治理技術上并不復雜，但仍然需要嚴肅對待，精心設計。要根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展實際和縣鄉(xiāng)河道存在的問題,制定切實可行的治理規(guī)劃設計方案，從當?shù)貙嶋H出發(fā)統(tǒng)籌處理好中小河流治理與城鎮(zhèn)發(fā)展、河流生態(tài)環(huán)境保護、水資源開發(fā)利用的關系，實現(xiàn)本地區(qū)經(jīng)濟社會的可持續(xù)發(fā)展。

3.2 兼以補腎填精醒脾

帕金森病屬于神經(jīng)系統(tǒng)的慢性進展性疾病,目前臨床中尚無根治性藥物;特別是對于此病的中后期患者,除了全身震顫、痙攣、活動不利等運動癥狀外,還易伴發(fā)失眠、抑郁等癥,給患者帶來巨大痛苦,常規(guī)藥物治療效果欠佳。譚教授在治療此證時善于在原方基礎上加蟲類藥以通竅搜風止痙,譚教授認為“血肉有情之品,可奏草木不能之功”,如對于痰瘀阻滯者,譚教授常在方中加入地鱉蟲、地龍(二者用量多為6～10g)以化痰通絡;對于肝風內(nèi)動、震顫較明顯者,常加入全蝎、蜈蚣(二者用量多為3～5g)以熄風止痙、平抑肝陽之亢;清末醫(yī)家張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中曾寫道:“蜈蚣走竄之力最速,內(nèi)而臟腑,外而經(jīng)絡,凡氣血凝聚之處皆能開之……善理腦髓神經(jīng),使不失所司,其走竄之力最速,功擅熄風止痙,通絡止痛?！盵10]帕金森病伴抑郁狀態(tài)者,是久病乃得,因此譚教授在治療此病諸證時,最喜隨證加入蜈蚣一味,用以熄風止痙、通絡開竅;隨方用量多在3～5g,甚者可至15～20g,可改善患者癥狀,提高生活質量,臨床效果佳。

3.3 配以蟲藥,通竅祛瘀活血

帕金森病患者為老年人居多,身體機能逐步下降,中醫(yī)學理論認為,年老久病必傷及脾腎;譚教授在多年臨床工作中亦認為,帕金森病伴抑郁患者多有心脾失養(yǎng)、腎精失充之病因在內(nèi)。因此在臨床治療此病時,多在逍遙散基礎上,配以生地、枸杞、杜仲、補骨脂(常用量10～15g)以益精補腎、滋養(yǎng)髓海;為防止補藥之滋膩礙胃,又加以砂仁、豆蔻、炒白扁豆、新化陳皮(常用量8～12g)等藥,防補腎藥物滋膩的同時,也有醒脾、健脾之效;脾胃之氣血調和,則運化輸布之力更強,滋補之藥更容易前往四肢百骸,滋潤機體;二者相輔相成,補腎健脾之效強。

4 病案舉隅

病案二:患者李某某,男,65歲,2021年10月8日就診。主因四肢震顫,行走不利,動作遲緩而診。家屬代訴5年前曾因腦梗塞住院,經(jīng)治后遺留左側肢體麻木、持物困難,行走拖步(具體診療不詳);常喜獨處、靜坐,2年前逐漸出現(xiàn)動作遲緩,左側肢僵硬感、不自主抖動現(xiàn)象,數(shù)月后右側肢亦出現(xiàn)不自主顫動現(xiàn)象;家屬將其送至當?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為:帕金森病、腦梗死后遺癥期、抑郁狀態(tài),當時予多巴絲肼片(每次125mg,3次/d)、普拉克索片(每次250mg,3次/d)、阿司匹林腸溶片(每次100mg,1次/d)、阿托伐他汀鈣片(10mg/d,每日睡前服)等對癥治療,經(jīng)治后震顫癥狀有所減輕;近1月來家屬覺其震顫癥狀較前頻繁,且常常緊閉房門久睡,懶言少動,生活有不能自理之勢,遂攜其來診?？滔?四肢關節(jié)屈伸不利、震顫,頭暈,站立行走困難,在家人攙扶下可徐行,情緒低落,常嘆息,不喜與人交流。舌質紅、苔薄白,脈細滑。中醫(yī)診斷:顫證、郁證,證屬氣血阻滯、肝郁氣結;治宜疏肝解郁、補氣活血;方以逍遙散加減:柴胡12g、當歸10g、白芍15g、白術15g、茯苓15g、甘草6g、燒生姜12g、薄荷6g、郁金12g、遠志10g、菖蒲8g、丹參10g、地龍8g、全蝎5g、蜈蚣5g。15劑,水煎服,1劑/d,分3次服。2021年10月25日復診:患者上肢顫動較一診時略有所減輕,胃口較前好轉,仍需攙扶行走,家人訴其言語溝通較前增多,偶見笑容,余癥大致同前。原方加炮附片6g、補骨脂10g,15劑。2021年11月11日三診:患者四肢震顫頻率較前減輕,活動較前靈活,無人攙扶下可緩慢前行;就診過程中可與醫(yī)者溝通,全程未見嘆息,精神狀態(tài)佳;繼續(xù)此方30劑,后又以此方加減服用2月余,2022年3月隨訪患者,可自行回復問答,言中帶笑,自訴四肢震顫癥狀較前明顯減輕,可做簡單家務。

基于微信的心腦血管疾病健康管理系統(tǒng)的應用，為患者的治療與康復提供了有力的技術支撐。本文只是初步的探索了利用微信對心腦血管疾病患者進行健康管理，還有許多問題需要進一步研究，如智能設備獲取的數(shù)據(jù)更加精確、如何完善健康評估模型使評估結果更加科學。

病案一:患者余某,女,76歲,2021年9月21日初診。訴頭部和四肢不自主抖動5年余,善太息、喜流淚,靜坐時更甚。緣由5年前丈夫突然去世而過于悲傷,后出現(xiàn)頭部與雙上肢不自主抖動,若觀看情感電視劇或情緒緊張時抖動更為劇烈,表情僵硬,時常伴有頭暈;發(fā)病后1年曾前往當?shù)蒯t(yī)院治療,診斷為“帕金森病伴抑郁狀態(tài)”,當時予口服美多芭(每次125mg,2次/d),文拉法辛緩釋片(每次75mg,1次/d)治療;服用1年余,療效欠佳,后自行停藥,現(xiàn)家屬覺其癥狀較前加重,遂來診。刻下:四肢肌肉不自主震顫,雙上肢為甚,行動遲緩,善太息,喜靜坐獨處,頭暈、納呆、眠可,大便秘,約4～5天一行,質干,小便正常;伸舌不自主顫動,舌體瘦小,舌質淡,苔薄黃,常吐涎唾,脈沉緩。中醫(yī)診斷:顫證、郁病,證型:肝郁脾虛風動、腎精髓海失充;處方:逍遙散加味:柴胡15g、當歸12g、白芍15g、白術15g、茯苓20g、甘草8g、燒生姜15g、薄荷8g、補骨脂12g、生地15g、枸杞子12g、丹參10g、砂仁10g(后下)、白扁豆15g、地龍8g、僵蠶8g、全蝎5g、蜈蚣5g。10劑,1劑/d,水煎服,每日分3次飯后半小時溫服;美多芭增至3次/d,每次125mg。2021年9月30日二診,反饋服藥后,患者舌體顫動減輕,流涎唾較前減少,太息次數(shù)較少,上肢震顫較前減輕,納差減輕,舌脈象大致同前;守上方,加山茱萸15g,15劑,煎服法同前。而后以上方加減治療2個月,患者無吐涎唾、頭暈,下肢無明顯震顫,上肢肌肉偶發(fā)抖動,喜與人言語交談,納食如常人,偶有便秘。隨診半年,病情穩(wěn)定。

按:以上兩位患者均為老年,年老體弱,久病及脾腎,腎精不能濡養(yǎng)筋脈四肢,以致風從中生而肌肉震動;又突經(jīng)情感等因素打擊,肝氣郁結,而出現(xiàn)喜獨處、善太息之癥;脾虛運化失職,不能調攝津液,以致痰濕之邪積聚,故而肌肉僵硬、口流涎唾、便秘,患者病程長,病情復雜。譚教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗,將其辨為顫證、郁病范疇,治以疏肝解郁、醒脾補腎、補氣活血,選用逍遙散為基礎方,同時在方中加入補骨脂、生地、枸杞等藥補腎填精,加入地龍、僵蠶、全蝎、蜈蚣等蟲類藥熄風止痙祛痰,通絡開竅,菖蒲、遠志等開通心竅;并在就診期間用積極的語言開導,使其放下心結,面對生活。諸法合用,切中病機,故取得較好療效。

近年來中藥在冠心病治療中取得了較好的療效，中醫(yī)認為，心肌缺血屬于“胸痹心痛”范疇，其病因為血流不暢、氣機不暢、心脈瘀阻、氣血兩虛，導致心肌缺血。瓜蔞薤白桂枝湯是中醫(yī)臨床用于心肌缺血的常用方劑，主要成分為：水蛭粉、瓜蔞、白術、枳殼、半夏、薤白、黃芪、葛根、丹參。水蛭粉可防止血栓的發(fā)生；瓜蔞，半夏可降低血壓，消除濕氣；枳殼可擴血管；黃芪可補氣利尿；葛根可抑制血小板的集聚；薤白具有溫通心陽的效果，所以瓜蔞薤白桂枝湯可加強患者抵抗心肌梗死和心肌缺血的能力[5]。

5 結語

近年來,帕金森病的非運動癥狀受到越來越多臨床醫(yī)師的關注[11],抑郁狀態(tài)則是其中較為常見的癥狀,如不及時治療,甚至可影響帕金森病運動癥狀的改善,增加其治療難度,更是對患者心理造成巨大的壓力;因此帕金森病伴抑郁狀態(tài)應得到更多的關注,探索更積極的治療方案。譚文瀾教授從肝、脾、腎等臟腑入手,選用經(jīng)典名方逍遙散加減,配以補腎填精、養(yǎng)血祛瘀、搜風止痙之法治療該癥,臨床效果佳。但目前帕金森病伴抑郁狀態(tài)作為一種神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,醫(yī)學界暫無根治藥物,臨床中多以美多芭、普拉克索等藥物替代治療,以延緩病情;患者病情常易反復,故需長期服藥,除了中藥、針灸等特色治療外,還應加強情志開導,避免外界負面情緒的刺激,如此才能最大限度減少復發(fā),提高患者生活質量。