基于和法理論運(yùn)用小柴胡湯治療相火病變探究

段青于藍(lán),唐遠(yuǎn)山*,何 勰,范榮波,劉 波,胡興律

(1.西安市中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710001;2.山陽縣中醫(yī)醫(yī)院,陜西 商洛 726400)

“和”在中醫(yī)文化中源遠(yuǎn)流長,《素問·生氣通天論》云:“凡陰陽之要,陽密乃固,二者不和,若春無秋,若冬無夏。因而和之,是謂圣度。故陽強(qiáng)不能密,陰氣乃絕;陰平陽秘[1],精神乃治;陰陽離絕,精氣乃絕”,是較早對(duì)“和”的論述?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云:“五臟之道,皆出于經(jīng)隧,以行血?dú)?血?dú)獠缓?百病乃變化而生,是故守經(jīng)隧焉。”[2]唐遠(yuǎn)山教授秉承國家級(jí)名老中醫(yī)高上林教授臨證和法思想,遵循“人體失和,百病由生”[3]發(fā)病觀,以“八法之中,以和為主”[4]為治療原則,應(yīng)用該中醫(yī)理論思想診病開方,惠及眾多患者。筆者得唐遠(yuǎn)山教授教導(dǎo),學(xué)習(xí)和法之理[5],融入中醫(yī)相火之理寓和法之中,略有所得,與大家共饗。

1 小柴胡湯中的和法

《傷寒論》的六經(jīng)傳變規(guī)律為:太陽-陽明-少陽-太陰-少陰-厥陰?！秱畱医狻ぞ戆恕吩?“少陽在半表半里之間,半表之陰虛,則自陽明之經(jīng)而入于陽明之腑,半里之陽虛,則自太陰之經(jīng)而入太陰之臟。小柴胡柴芩清瀉半表,使不入于陽明,參甘溫補(bǔ)半里,使不入于太陰,則邪解于本經(jīng),而無入陰入陽之患,是之謂和解表里也?！盵6]《傷寒論》第37條指出小柴胡湯由人參、柴胡、黃芩、姜半夏、甘草、生姜、大棗組成。唐遠(yuǎn)山教授臨證用人參時(shí),根據(jù)病情需要調(diào)整為黨參、北沙參、紅參、太子參、西洋參,以配合病機(jī)的寒熱溫涼。

在此需了解“和”之本義?！昂汀钡挠梅ū姸?但均含有“使……協(xié)調(diào)”之意[7],故“和解少陽”有“使少陽協(xié)調(diào)”之意。此處的“協(xié)調(diào)”圍繞少陽展開,即所有的治法均在解決少陽病,此處少陽即“中位”,是半表半里,小柴胡湯和解少陽[8],使邪解于本經(jīng)。

2 相火之心悟

“相火”[9]是中醫(yī)學(xué)重要名詞。在《說文解字》中,“相”為“省視也。從目從木”[10],即查看之意。《素問·天元紀(jì)大論》云:“君火以明,相火以位”[11],相替君查看,故可知相火為君火的助手。

此“助手”為何意?彭子益先生在《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》中指出了相火的內(nèi)涵:“三氣之時(shí),地面上陽熱盛滿。經(jīng)暮夜大氣之涼降,降入地面下之水中。然當(dāng)暑熱上騰之時(shí),旋降旋升。地下水中,為生物生命之所從出。此陽熱實(shí)為生命之本,地面上陽熱盛滿,地面下所得陽熱不多,故稱少陽。此陽熱降入地下水中,以生中氣。中氣旋轉(zhuǎn),則上下交清,有如相臣之職,故稱相火。”[12]此句即:三之氣為少陽相火主之,將天地用地面劃分為兩部分,地面以上是大氣,以下是水。夜晚大氣中的涼氣降入水中,中午炎熱時(shí)螺旋著上升下降,這時(shí)水中便有了生命。這樣的熱度即是生命的根本,由于地面下在水中,因而沒有那么炎熱,即為少陽。少陽生中氣,中氣上下螺旋升降,就是生命的開始。在此過程中,少陽代替大氣中的暑熱行使熱的權(quán)利,即相臣之職。

天人合一,人亦同此。人分男女,天氣入地水中,才得以有生命,陽入陰,如同男女交合,生命之始。人之五臟六腑中,心為君火,心包能代心受邪,屬手厥陰相火;三焦與心包相表里,能溝通上下,故亦為相火;右腎為命門,是先天生命之源,亦是相火。故相火有三:心包、三焦、右腎[13]。

《醫(yī)學(xué)源流論·君火相火論》指出:“心火為火中之火;腎火為水中之火,腎火守于下,心火守于上,而三焦火之道路,能引二火相交?！盵14]三焦是聯(lián)系上下的相火通路,無形無象,但其動(dòng)而可見。

與相火相關(guān)的六氣:厥陰風(fēng)木(足厥陰肝、手厥陰心包)、少陽相火(手少陽三焦、足少陽膽),為何一為風(fēng)木,一為相火?黃元御《四圣心源·六氣解》云:“母氣用事,子弱未能私權(quán),則子從母化,子氣用事,母虛不能當(dāng)令,則木從子化,所謂將來者進(jìn),成功者退,自然之理也?！必赎帟r(shí)木氣盛,火氣虛,故為風(fēng)木。少陽時(shí)火氣盛,木氣虛,故為相火[15]。由此可見,六氣所含經(jīng)絡(luò)為子母關(guān)系。

3 小柴胡湯與相火的聯(lián)系

相火起于命門,通過三焦升至心包,使君相安位,再通過三焦回到命門。此間,三焦發(fā)揮了升降出入的作用,可溝通上下內(nèi)外。三焦病變,不能通行水液,升降氣機(jī),故見口苦、咽干、目眩之少陽病證[16],小柴胡湯證是也。相火之為病,妄行則為邪,不至少至則為虛[17],小柴胡湯溫中有清,梳理氣機(jī),諸藥歸經(jīng)主要在陽明、少陽、太陰之間,人參、半夏燮半里之陽而溫太陰;柴胡、黃芩瀉半表之陽而清少陽;甘草味甘,中不滿而用甘為之補(bǔ),中滿者用甘為之泄;生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)、顧護(hù)中焦。此方中一類溫太陰,一類清少陽,一類調(diào)和溫清關(guān)系,還有一類固本,最終目的為和解少陽,解相火之逆。

4 小柴胡湯應(yīng)用

4.1 愈感冒

周某,女,84歲?；颊叱踉\(2019年3月1日)訴咳嗽1月余,伴咽部發(fā)癢,無發(fā)熱、咽痛、流涕,眠淺易醒,納食一般,二便調(diào)。發(fā)病以來自服“阿莫西林膠囊”癥狀稍有緩解,現(xiàn)仍有干咳不適。既往有糖尿病,規(guī)律注射胰島素,血糖控制穩(wěn)定。查體:雙下肢Ⅱ度水腫。舌淡暗,苔薄白,邊尖赤,脈細(xì)略澀。綜合患者體征、舌脈,診斷為虛人感冒,擬方如下:北沙參15g、柴胡6g、姜半夏10g、甘草10g、浮石20g、厚樸10g、浙貝母15g、麥冬15g、天麻10g、玄參12g、炒山藥30g、炒杏仁10g,5劑,水煎服。

二診(2019年3月8日)患者訴上述癥狀均改善。查體:舌暗苔薄白,邊尖赤,脈細(xì)數(shù)略滑。擬方改上方元參15g、浮石30g、炒山藥40g,6劑,水煎服。隨訪,患者癥狀明顯緩解。

按:患者年事已高,感冒后遷延難愈,主因身體機(jī)能減退,經(jīng)脈失和,抗邪能力下降,少陽三焦經(jīng)受邪,邪在半表半里,故致干咳、咽癢、眠差、下肢水腫。方中用北沙參小柴胡湯加顧護(hù)肺衛(wèi)的浮石、浙貝母;厚樸、杏仁開宣肺氣,協(xié)助升降氣機(jī);玄參、麥冬增液行舟[18],促進(jìn)水液運(yùn)行;天麻有風(fēng)不動(dòng),無風(fēng)自搖之效,為定風(fēng)草,可搜風(fēng)通絡(luò)[19];山藥補(bǔ)益肺脾腎,為師門常用藥。初診小試,二診加量效倍,療效可靠。少陽相火之病,邪在三焦,宜用此法。

4.2 緩胃痛

孫某,男,62歲。患者初診(2019年4月23日)訴反酸5年余,5年前無明顯誘因出現(xiàn)反酸、燒心,無口干口苦,易口腔潰瘍。半年前查胃鏡示:隆起性糜爛性胃炎。住院治療后好轉(zhuǎn),近來反酸燒心復(fù)作,進(jìn)食后無緩解,飯后2h為箸,服用“奧美拉唑”后癥狀稍減輕,納可,眠可,二便調(diào)。查體:舌紅苔黃,舌中間有花剝苔,舌下脈絡(luò)迂曲。脈細(xì)澀。綜合患者體征、舌脈,診斷為胃脘痛(肝胃不和),擬方如下:黨參15g、柴胡10g、姜半夏10g、甘草10g、半枝蓮30g、忍冬藤30g、生薏苡仁30g、冬凌草30g、浙貝母15g、厚樸10g、海螵蛸15g、焦山楂6g,6劑,水煎服。

二診(2019年4月30日)患者上述癥狀均有所緩解。查體:舌暗紅體胖,苔薄黃,舌下脈絡(luò)迂曲。擬方:茯苓15g、甘草10g、化橘紅15g、姜半夏10g、海螵蛸30g、威靈仙15g、浙貝母15g、冬凌草30g、柴胡6g、生薏米30g、忍冬藤30g、半枝蓮30g、山藥30g,3片生姜,棗3枚,9劑,水煎服。隨訪,患者癥狀進(jìn)一步緩解,繼服上方12劑,未再就診治療。

按:患者肝胃不和日久,影響胃部不適,脈澀不流暢,有邪未盡,故用小柴胡湯加味散瘀邪。半枝蓮、忍冬藤、冬凌草清熱解毒;生薏仁利水通絡(luò);浙貝母顧護(hù)肺衛(wèi);厚樸、海螵蛸制酸,調(diào)暢氣機(jī);山楂消積,活血散瘀。二診主在暢氣機(jī),用下氣湯[20]加減,海螵蛸繼續(xù)制酸;威靈仙通行十二經(jīng);冬凌草、半枝蓮繼續(xù)解毒通絡(luò);柴胡化肝之郁氣;薏仁繼續(xù)利水,將祛邪之水利出;生姜、大棗顧護(hù)脾胃。先祛邪后通絡(luò),亦走少陽三焦經(jīng),相火得暢,避免了“閉門留寇”[21],通絡(luò)使脈平復(fù),舊疾得愈。

4.3 療消渴

萬某,男,76歲。患者初診(2018年3月20日)訴間斷心慌、發(fā)熱3月余?；颊?月前無明顯誘因于凌晨2-3時(shí)心慌伴手、足心發(fā)熱,持續(xù)2～3h后方能入睡,無明顯汗出無胸痛,口干、乏力,夜間無明顯咳嗽。10年前于西京醫(yī)院診斷為“風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣置換術(shù)”,長期口服酒石酸美托洛爾、華法林鈉片、穩(wěn)心顆粒并舌下含化復(fù)方丹參滴丸,癥狀控制尚可。來時(shí)訴昨日餐后2h血糖:9.2mmol/L,心電圖未見明顯異常?？淘\:未訴心慌不適,納食二便調(diào),咽干,時(shí)頭暈,二便正常。查體:舌暗紅,苔薄黃,舌下絡(luò)脈稍迂曲,舌體胖,咽紅充血“+-”;脈弦滑。根據(jù)患者舌苔脈象診斷:心悸(陰虛郁熱)?；颊咝募?、發(fā)熱時(shí)間較久,且無明顯外感癥狀,當(dāng)屬于心悸、內(nèi)傷發(fā)熱,咽干且咽喉無明顯充血,舌苔薄黃,脈弦滑,當(dāng)屬陰虛內(nèi)熱,應(yīng)養(yǎng)陰治本,兼清郁熱治標(biāo)。擬方:太子參15g、麥冬12g、五味子8g、炒山藥30g、醋柴胡6g、姜半夏8g、甘草8g、川牛膝12g、地骨皮15g、炒白芍10g、天麻10g、煅牡蠣25g,水煎服,6劑。囑其完善糖耐量測試。

按:患者后未再復(fù)診,一周后隨訪患者夜間發(fā)熱已愈,糖耐量提示基本正常,心慌、頭暈未作,囑其清淡飲食,必要時(shí)復(fù)診?！段飨獣菀乖掍洝犯柙E與《西溪書屋夜話錄》原文曰:“肝氣肝風(fēng)與肝火,三者同出而異名、內(nèi)風(fēng)多從火發(fā)生、本虛標(biāo)實(shí)為不同”[22],老年人生理特點(diǎn)是臟器衰弱、不益妄攻,發(fā)病也多符合丹溪之說“陽常有余,陰常不足”[23],該患者出現(xiàn)心慌、發(fā)熱、口干、頭暈諸癥,為陰分不足,肝經(jīng)郁熱,肝風(fēng)上擾之病機(jī),此類與三焦相火為子母關(guān)系,遂采取滋陰補(bǔ)水潤三焦,清解郁熱疏肝經(jīng),平肝潛陽去肝風(fēng)之治,切中病機(jī)后諸癥乃愈。

5 結(jié)語

人體正常之火有君火、相火之分,君火統(tǒng)領(lǐng)全身,相火代君火管理統(tǒng)領(lǐng)事務(wù),如同皇帝和宰相各司其職。相火之為病,不能攻,不能補(bǔ),若攻之,如同 “清君側(cè)”,君火危矣,見頭暈、目眩;若補(bǔ)之,邪壅三焦,如同“中飽私囊”,宰相不能上聽下達(dá),見口苦、咽干。故相火病,只能將其和解,小柴胡湯通過調(diào)和三焦氣機(jī)及水液代謝來和解相火之盛,吾師多運(yùn)用小柴胡湯結(jié)合患者所病歸經(jīng),療與相火有關(guān)的疾病,每每有效,前三種疾病以小柴胡湯為底,輔以辨證之藥,達(dá)到通利三焦,和解少陽的目的。唐遠(yuǎn)山教授遵循“八法之中,以和為主”之思想,以和解之法治療相火病變,效若桴鼓,值得深入探索。