痛風性關節(jié)炎患者第一跖趾關節(jié)尿酸鹽負荷的評估及預測

范玉洪，袁紅梅，牟敘蓉，楊亞南，青玉鳳，王順兵

1.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院超聲科 醫(yī)學影像四川省重點實驗室院士工作站，四川 南充 637000；2.陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院超聲診斷科，重慶 400010；3.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院風濕免疫科，四川 南充 637000；*通信作者 袁紅梅 yhmmhy@126.com

痛風性關節(jié)炎是嘌呤代謝紊亂所致的晶體相關性疾病，是成年人最常見的炎癥性關節(jié)炎，好發(fā)于男性，全球患病率為1%～4%，發(fā)病率為0.1%～0.3%[1]。尿酸鹽沉積是痛風性關節(jié)炎致病的中心環(huán)節(jié)，而肌骨超聲能夠顯示關節(jié)和軟組織內的尿酸鹽結晶體，其特征性聲像圖表現(xiàn)為痛風石、雙軌征、聚集體[2-3]。雙軌征已納入2015年美國風濕病協(xié)會/歐洲抗風濕病聯(lián)盟痛風分類標準[4]。尿酸鹽負荷是尿酸鈉晶體負載量，可初步反映尿酸鹽沉積的嚴重程度[5]。風濕病臨床試驗預后評價（outcome measures in rheumatology clinical trials，OMERACT）痛風工作組于2021年基于雙軌征、痛風石、聚集體制訂了半定量超聲評分系統(tǒng)（semiquantitative ultrasound scoring system，SQUS），為超聲醫(yī)師評估痛風性關節(jié)炎患者尿酸鹽負荷提供了一種客觀的量化系統(tǒng)[6]。既往文獻主要分析痛風病灶檢出和滑膜增生及骨質侵蝕的超聲半定量評分[7-9]，較少研究痛風性關節(jié)炎患者尿酸鹽負荷及其相關因素。第一跖趾關節(jié)（the first metatarsophalangeal，MTP1）是痛風性關節(jié)炎最常累及的關節(jié)[7]，且該部位的超聲檢查可重復性較高，干擾因素較小。本研究基于OMERACT痛風工作組的SQUS評估痛風性關節(jié)炎患者雙側MTP1痛風病灶的嚴重程度，以評估尿酸鹽負荷，并分析MTP1尿酸鹽負荷的影響因素和出現(xiàn)尿酸鹽沉積的獨立危險因素，為痛風性關節(jié)炎患者的診治及療效監(jiān)測提供影像依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 前瞻性選取2020年9月—2021年11月于川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院就診的痛風性關節(jié)炎患者192例，其中男191例，女1例，年齡18～74歲，中位年齡41（34，51）歲，病程0.25～34年，中位病程6（3，10）年，疼痛頻率1～40次/年，中位疼痛頻率5（2，10）次/年，疼痛評分4～10分，中位疼痛評分8（7，9）分，體重指數（BMI）19.0～39.1 kg/m2，中位BMI 26.3（24.2，28.0）kg/m2，血清尿酸（serum uric acid，SUA）347.6～876.5 μmol/L，中位SUA 484.1（443.4，553.6）μmol/L，痛風性關節(jié)炎患者MTP1痛風病灶半定量超聲評分（SQUS-MTP1）[6]為1～17分，中位評分3（0，7）分。排除標準：類風濕性關節(jié)炎、骨關節(jié)炎、焦磷酸鈣鹽沉積病等。采集所有入組患者SUA、年齡、病程、BMI、發(fā)作頻率、疼痛評分；在痛風緩解期測量SUA，并于同一天行下肢關節(jié)超聲檢查；根據痛風性關節(jié)炎患者MTP1是否出現(xiàn)尿酸鹽沉積分為SQUS-MTP1=0組（58例）和SQUS-MTP1≥1組（134例）。本研究經本院倫理委員會批準（2021ER177-1），所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 使用聲科Supersonic彩色多普勒超聲診斷儀，SL 15-4線陣探頭，頻率4～15 MHz，肌骨模式。使患者雙側MTP1處于平直放松狀態(tài)，重點檢查MTP1的背側縱切面和內側縱切面（包含拇展肌肌腱），調節(jié)機器參數清晰顯示MTP1解剖結構及痛風病灶，并檢查雙下肢其他關節(jié)，部分肌腱及滑囊，采集并存儲靜態(tài)聲像圖?；?021年OMERACT的SQUS標準對MTP1痛風病灶進行評分，本研究中MTP1以外的下肢關節(jié)超聲檢查結果，僅作為是否對MTP1部位點狀高回聲（可疑聚集體）評分的依據。

1.2.2 痛風特異性病灶的定義及評分標準 痛風石和雙軌征定義遵循2015年OMERACT痛風病灶標準[2]，聚集體定義遵循2021年OMERACT痛風病灶SQUS中修訂后標準[6]：雙軌征：關節(jié)透明軟骨表面的異常高回聲帶，與聲束角度無關[2]。雙軌征評分等級：0分：無雙軌征；1分：雙軌征不典型；2分：雙軌征典型且局限；3分：雙軌征典型且廣泛[6]。痛風石：與位置無關（關節(jié)外/關節(jié)內/肌腱內）的一種局限的、不均勻的、高回聲和（或）低回聲團（可伴聲影），常伴無回聲暈[2]。痛風石評分等級：0分：無痛風石；1分：痛風石不典型；2分：痛風石典型且較??；3分：痛風石典型且較大[6]。聚集體：與位置無關（關節(jié)內/肌腱內）的明亮的高回聲，始終保持高反射率的特點[6]，包含既往報道的暴風雪征[10]。聚集體評分等級：0分：無聚集體；1分：聚集體不典型；2分：聚集體典型且較少；3分：聚集體典型且較多[6]。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 26.0軟件，不符合正態(tài)分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較行Mann-WhitneyU檢驗。MTP1尿酸鹽負荷與SUA、病程、年齡、發(fā)作頻率、疼痛評分及BMI各變量的相關性采用Spearman分析，并建立回歸模型；將上述差異有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，與SQUS-MTP1采用多元線性回歸建立模型。將單因素分析中SQUSMTP1=0組與SQUS-MTP1≥1組SUA、病程、年齡、發(fā)作頻率、BMI、疼痛評分等有差異的變量納入二元Logistic回歸多因素分析痛風性關節(jié)炎患者MTP1出現(xiàn)尿酸鹽沉積的獨立危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 MTP1尿酸鹽負荷的影響因素分析 MTP1尿酸鹽負荷與痛風性關節(jié)炎病程、年齡、發(fā)作頻率、SUA均相關（r=0.436、0.315、0.230、0.560，均P＜0.05）；且痛風性關節(jié)炎病程、年齡、發(fā)作頻率、SUA間相關系數均＜0.85，4個變量間不存在共線性。建立回歸模型：MTP1尿酸鹽負荷=-13.29+0.18×病程+0.05×年齡+0.03×SUA（F=53.538，P＜0.001，R2=0.731）。見表1，圖1。

圖1 男，50歲，痛風性關節(jié)炎，SUA 632.3 μmol/L。左側MTP1-SQUS：A.雙軌征 1分（箭），B.痛風石 3分（星號），C.聚集體 1分（箭）；右側MTP1-SQUS：D.雙軌征 2分（箭），E.痛風石 3分（星號），聚集體 0分。雙側SQUS-MTP1合計10分

表1 MTP1尿酸鹽負荷的影響因素分析

2.2 MTP1尿酸鹽沉積的獨立危險因素分析 SQUSMTP1=0組與SQUS-MTP1≥1組病程、年齡、BMI、SUA差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），疼痛評分和發(fā)作頻率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 痛風性關節(jié)炎患者MTP1單鈉尿酸鹽沉積的可疑危險因素分析[M（Q1，Q3）]

為進一步明確痛風性關節(jié)炎患者MTP1尿酸鹽沉積的獨立危險因素，采用二元Logistic回歸分析可疑危險因素是否為獨立危險因素，其中SUA是痛風患者MTP1尿酸鹽沉積的獨立危險因素（OR=1.010，95%CI1.005～1.015），見表3。

表3 痛風性關節(jié)炎患者MTP1尿酸鹽沉積的獨立危險因素分析

3 討論

3.1 MTP1的背景 OMERACT痛風工作組于2021年制訂了以痛風石、雙軌征、聚集體3個痛風特征性超聲征象為基礎的SQUS[6]。但OMERACT痛風病灶的SQUS尚未明確闡述同一部位多個痛風石與單個痛風石的評分細則，僅給出MTP1痛風病灶評分參考標準[6]，且MTP1是痛風性關節(jié)炎最常累及的關節(jié)[11-12]。本研究采用OMERACT的SQUS評估痛風性關節(jié)炎患者MTP1尿酸鹽負荷，并分析尿酸鹽負荷的影響因素和獨立危險因素。

3.2 臨床資料與痛風性關節(jié)炎患者MTP1尿酸鹽負荷分析 既往研究主要分析了不同成像技術在痛風性關節(jié)炎尿酸鹽負荷評估中的差異及尿酸鹽負荷與痛風復發(fā)率及治療緩解率的關系[12-14]，而較少關注臨床資料與痛風性關節(jié)炎患者MTP1尿酸鹽負荷的關系。本研究使用SQUS量化痛風性關節(jié)炎患者MTP1尿酸鹽負荷，MTP1尿酸鹽負荷的影響因素分析結果表明，痛風性關節(jié)炎病程、年齡、發(fā)作頻率、SUA與MTP1尿酸鹽負荷有關。Chen等[15]研究顯示指甲尿酸鹽負荷與SUA、痛風病程呈正相關，與本研究相符。本研究多元線性逐步回歸顯示痛風性關節(jié)炎病程、年齡和SUA是尿酸鹽負荷相關的獨立因素。而既往研究結果顯示僅痛風病程是足部/膝部尿酸鹽負荷相關的獨立因素[15]，這可能因為本研究僅評估了MTP1尿酸鹽負荷。Zhang等[16]和Yuan等[17]研究表明部分痛風病灶在降尿酸治療隨訪中明顯改善。既往研究報道尿酸鹽負荷是痛風患者痛風緩解的獨立預測因素及痛風發(fā)作的獨立危險因素[13-14]。因而本研究基于臨床資料評估MTP1尿酸鹽負荷的分析，對臨床醫(yī)師在了解患者臨床資料后初步評估痛風性關節(jié)炎患者的尿酸鹽沉積和療效預期具有一定意義。

3.3 痛風性關節(jié)炎患者MTP1尿酸鹽沉積的危險因素分析 本研究結果顯示痛風性關節(jié)炎病程、年齡、BMI、SUA與MTP1出現(xiàn)尿酸鹽沉積顯著相關。而王昱等[18]研究顯示痛風病程、發(fā)作頻率和BMI與肌腱內出現(xiàn)尿酸鹽晶體呈正相關。本研究Logistic回歸顯示SUA水平升高是痛風性關節(jié)炎患者MTP1出現(xiàn)尿酸鹽沉積的獨立危險因素，與文獻報道SUA是痛風病灶形成的主要危險因素相符[19-21]。王昱等[18]報道痛風病程和發(fā)作頻率是痛風患者肌腱內出現(xiàn)尿酸鹽晶體的獨立危險因素。這可能因為本研究對象為痛風性關節(jié)炎患者MTP1；且本研究聚集體定義為OMERACT痛風工作組修訂后標準，對聚集體評分更嚴格[6]。既往研究表明BMI可能是痛風患病的獨立危險因素[15]，但BMI與痛風患者是否出現(xiàn)尿酸鹽沉積的關系未見報道，而本研究發(fā)現(xiàn)BMI并非痛風患者出現(xiàn)尿酸鹽沉積的獨立危險因素。本研究結果顯示SUA是MTP1尿酸鹽沉積的獨立危險因素，積極控制高尿酸血癥將有望減少MTP1尿酸鹽沉積。

3.4 MTP1痛風病灶分布差異的探討 背側切面作為MTP1常規(guī)切面，但本研究發(fā)現(xiàn)MTP1背側切面痛風石檢出率明顯低于內側切面，與喬璐等[7]的報道一致，Zhang等[22]的雙能CT成像技術研究結果也證明關節(jié)周圍軟組織內的尿酸鹽沉積明顯高于關節(jié)腔。這可能因為內側切面為拇展肌附著處，拇展肌在活動中易摩擦損傷，致痛風病灶形成。而雙軌征的檢出率明顯高于內側切面，這可能與背側切面淺層軟組織聲衰減少且關節(jié)軟骨面積更大有關，提示在超聲檢查中應重視MTP1內側切面痛風病灶的檢查，以提高檢出率。

3.5 本研究的局限性 納入的女性患者病例較少，但痛風的發(fā)生與性別明顯相關[1,23]，可能是導致本研究中男女比例差異較大的主要原因。本研究僅評估了痛風性關節(jié)炎患者的MTP1的痛風病灶，在未來的研究中可以對多個關節(jié)和肌腱內痛風病灶進行評分，以尋找反映尿酸鹽負荷的最佳關節(jié)組合。同時，在對痛風石和聚集體進行評分時，可以依據痛風石的大小和數目以及聚集體的多少制訂更具體的量化細則。

總之，聯(lián)合痛風性關節(jié)炎病程、年齡、SUA能初步預測痛風性關節(jié)炎患者MTP1尿酸鹽負荷，同時SUA水平升高是痛風性關節(jié)炎患者MTP1尿酸鹽沉積的獨立危險因素。