X 線排糞造影與三維高分辨率肛門直腸測(cè)壓對(duì)恥骨直腸肌痙攣的診斷價(jià)值比較

許燕城，劉啟鴻，吳道清，方文怡，趙培琳，何炎琴，高?；?，唐勁松，柯曉*

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)脾胃研究所，福建 福州 350003；3.福建省中醫(yī)脾胃臨床醫(yī)學(xué)研究中心，福建 福州 350003；*通信作者 柯曉 drkxkx@163.com

功能性排便障礙（functional defecation disorders，F(xiàn)DD）為功能性便秘的亞型之一，多為盆底肌協(xié)調(diào)障礙、直腸推進(jìn)力不足所致[1-2]，其中恥骨直腸肌痙攣是盆底肌協(xié)調(diào)障礙的重要表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)以有便意但排出困難為主。FDD是最常見的便秘類型，約占慢性便秘的33%～50%[3]。長(zhǎng)期便秘給患者帶來巨大的疾病風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，X線排糞造影（X-ray defecography，XRD）與三維高分辨率肛門直腸測(cè)壓（threedimensional high-resolution anorectal manometry，3D HR-ARM）主要用于FDD的診斷[4]。其中，XRD是診斷肛直腸功能性疾病的重要標(biāo)準(zhǔn)[5-7]，能夠診斷恥骨直腸肌痙攣、直腸前突、直腸黏膜脫垂等[8]，是外科決定手術(shù)方式的重要依據(jù)[9]；3D HR-ARM由肛門直腸測(cè)壓演變而來，是目前評(píng)估肛門直腸動(dòng)力的最新檢查方法之一，有助于對(duì)恥骨直腸肌和肛門內(nèi)外括約肌的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、直腸敏感性及順應(yīng)性等進(jìn)行評(píng)估[10-11]。兩項(xiàng)檢查診斷恥骨直腸肌痙攣的一致性、3D HR-ARM對(duì)恥骨直腸肌痙攣的診斷是否可靠以及可否用于臨床指導(dǎo)手術(shù)目前尚無相關(guān)報(bào)道。本研究通過分析FDD患者的XRD及3D HR-ARM檢查結(jié)果，將兩者診斷恥骨直腸肌痙攣的結(jié)果進(jìn)行分析，對(duì)比兩者的臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2021年1月—2022年6月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院FDD患者177例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)中FDD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；②行結(jié)腸鏡檢查排除結(jié)直腸器質(zhì)性病變；③行XRD和3D HR-ARM檢查，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[13]：①活動(dòng)性結(jié)直腸潰瘍或出血；②結(jié)直腸癌；③結(jié)直腸手術(shù)史；④合并其他臟器嚴(yán)重病變。本研究經(jīng)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（SPHFJP-K2022001-02）。

1.2 數(shù)據(jù)采集

1.2.1 XRD 采用西門子Luminos dRF Max平板胃腸機(jī)及DS-1型排糞造影用坐桶裝置。檢查前患者先行鋇灌腸，灌至橫結(jié)腸，需鋇劑400 ml?；颊咦谂偶S桶上，調(diào)整高度使雙側(cè)股骨重合，顯示恥骨聯(lián)合。分別攝取靜坐、提肛、力排時(shí)的直腸側(cè)位相。攝片包含恥骨聯(lián)合、骶尾骨及肛門。另攝正位以顯示直腸情況及其與小腸、乙狀結(jié)腸的關(guān)系。

1.2.2 3D HR-ARM 采用高分辨率胃腸動(dòng)力學(xué)檢查系統(tǒng)（Manoscan 360，美國Given公司）。檢查前囑患者排空膀胱，給予開塞露塞肛以盡量排空糞便，行肛門指診，明確是否存在殘余便、異常解剖結(jié)構(gòu)；囑患者做收縮、收縮排便動(dòng)作，明確患者是否能夠正確配合指令?；颊呷∽髠?cè)臥位，使用非麻醉性潤(rùn)滑劑。參照倫敦協(xié)議[14]推薦的操作流程：穩(wěn)定3 min；靜息60 s；短收縮3次，每次5 s，每次間隔30 s；長(zhǎng)收縮30 s；咳嗽2次，每次間隔30 s；推進(jìn)3次，每次15 s，每次間隔30 s；肛門直腸抑制反射；直腸感覺試驗(yàn)；球囊逼出試驗(yàn)。

1.3 圖像分析 XRD圖像由2名具有豐富X線造影腹盆部疾病診斷經(jīng)驗(yàn)的影像科主治及以上醫(yī)師評(píng)價(jià)并測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù)，其中恥骨直腸肌痙攣的診斷主要以肛直角（肛管軸線與近似直腸軸線的后開放角）的動(dòng)態(tài)變化為依據(jù)：正常靜坐為（101.9±16.4）°，力排為（120.2±16.7）°[15]。當(dāng)力排時(shí)肛直角增大未達(dá)正常標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷。

3D HR-ARM圖像由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師分析并評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)。根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[12]將FDD分為排便推進(jìn)力不足和不協(xié)調(diào)性排便。推進(jìn)力不足分為2個(gè)亞型：Ⅱ型表現(xiàn)為推進(jìn)力不足（直腸內(nèi)壓力＜45 mmHg），伴肛門括約肌收縮（松弛率＜0）；Ⅳ型表現(xiàn)為推進(jìn)力不足（直腸內(nèi)壓力＜45 mmHg），肛門括約肌松弛不充分（0＜松弛率＜20%）。不協(xié)調(diào)性排便分為2個(gè)亞型：I型表現(xiàn)為直腸內(nèi)壓力升高（≥45 mmHg），同時(shí)肛門括約肌收縮引起肛管壓力升高（松弛率＜0）；Ⅲ型表現(xiàn)為直腸內(nèi)壓力升高（≥45 mmHg），伴肛門括約肌不松弛或松弛不充分（0＜松弛率＜20%）。其中恥骨直腸肌痙攣在3D HR-ARM下表現(xiàn)為恥骨直腸?。ㄎ挥诰喔鼐?.4～4.0 cm處的肛管后壁上方）所在區(qū)域?yàn)樯罴t色高壓帶[16]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；XRD與3D HR-ARM的一致性采用Kappa檢驗(yàn)。以恥骨直腸肌痙攣為主要診斷，將XRD和3D HR-ARM結(jié)果進(jìn)行比較，評(píng)估兩者診斷的一致性以及3D HR-ARM診斷的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入FDD患者177例，年齡14～86歲，平均（56.26±14.76）歲；其中男62例，平均（63.42±13.95）歲，女115例，平均（52.41±13.76）歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 177例FDD患者人口學(xué)資料[例（%）]

2.2 XRD與3D HR-ARM診斷結(jié)果對(duì)比 XRD診斷恥骨直腸肌痙攣33例（男19例，女14例），3D HR-ARM診斷56例（男34例，女22例），兩者均診斷恥骨直腸肌痙攣22例，Kappa值為0.339（P＜0.001）。3D HR-ARM診斷恥骨直腸肌痙攣的敏感度為66.67%，特異度為76.39%，陽性預(yù)測(cè)值為39.29%，陰性預(yù)測(cè)值為90.91%，見表2，代表性診斷見圖1、2。

圖1 XRD診斷恥骨直腸肌痙攣。紅圈示肛直角力排時(shí)減小

圖2 3D HR-ARM診斷恥骨直腸肌痙攣（松弛率＜0）。對(duì)應(yīng)肛管壓力顯著升高，2D（A）、3D（B）圖中呈現(xiàn)紅黑色區(qū)域

表2 XRD、3D HR-ARM診斷恥骨直腸肌痙攣情況對(duì)比

3 討論

FDD作為難治性便秘，不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，還可誘發(fā)心腦血管意外等多種疾病，嚴(yán)重影響患者的健康與生活。作為診斷盆底功能障礙性疾病的重要標(biāo)準(zhǔn)，XRD已廣泛運(yùn)用于臨床，多項(xiàng)研究提示排糞造影診斷FDD具有可動(dòng)態(tài)觀察、影像學(xué)表現(xiàn)典型、異常表現(xiàn)檢出率高、準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)[6,17-18]。肛門直腸測(cè)壓近年廣泛運(yùn)用于診斷肛腸疾病，目前已經(jīng)完成從水灌注肛門直腸測(cè)壓、高分辨率肛門直腸測(cè)壓，到3D HRARM的演變，隨著測(cè)壓點(diǎn)的增加，能夠更加精確地體現(xiàn)管腔壓力，隨著成像技術(shù)的發(fā)展，能夠更加形象地反映肛門直腸功能[19]。肛門直腸測(cè)壓作為一種安全、無創(chuàng)的檢測(cè)方法，能夠直觀、準(zhǔn)確地描述肛門直腸動(dòng)力及感覺功能等各項(xiàng)指標(biāo)，在FDD分型、治療方案選擇及療效評(píng)估方面發(fā)揮顯著作用，是公認(rèn)的診斷和研究肛門直腸疾病的有效方法[1,19]。

Henriette等[20]對(duì)比188例患者高分辨率肛門直腸測(cè)壓（左側(cè)臥位）與磁共振排糞造影（magnetic resonance defecography，MRD）（仰臥位）的診斷結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與MRD相比，高分辨率肛門直腸測(cè)壓診斷不協(xié)調(diào)排便的一致性為82%，處于較高水平，可能與兩項(xiàng)檢查體位接近有關(guān)。關(guān)于MRD與XRD的區(qū)別，練延幫等[21]通過對(duì)比32例出口梗阻型便秘患者M(jìn)RD及XRD結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩者在直腸前突、恥骨直腸肌痙攣、小腸疝及乙狀結(jié)腸疝的診斷方面無顯著差異；MRD在顯示直腸黏膜脫垂、直腸內(nèi)套疊和會(huì)陰下降方面不及XRD，而在顯示膀胱脫垂、子宮脫垂及其他盆底、盆壁病變方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。王蓓蓓等[6]對(duì)比80例出口梗阻型便秘患者的MRD及XRD結(jié)果發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸病變引起的出口梗阻型便秘采用XRD診斷符合率較高，但對(duì)因膀胱脫垂、子宮脫垂、宮頸旁囊腫、骶骨旁囊腫引起的出口梗阻型便秘診斷敏感度不佳，MRD對(duì)于XRD具有較好的補(bǔ)充作用。由此可見，使用XRD進(jìn)行FDD常見診斷的準(zhǔn)確度不亞于MRD。本研究中XRD診斷恥骨直腸肌痙攣33例，3D HR-ARM診斷56例，同時(shí)診斷恥骨直腸肌痙攣22例，Kappa值為0.339，一致性一般，可能的因素為：①3D HR-ARM檢查時(shí)患者行左側(cè)臥位，有別于正常人體排便姿勢(shì)，可能因不適應(yīng)而出現(xiàn)松弛欠佳甚至是矛盾性收縮；而XRD為蹲位檢查，符合正常人體排便姿勢(shì)，大幅度減小了誤差；②XRD檢查時(shí)使用液態(tài)鋇劑灌腸，并行蹲位，受重力作用，鋇劑易被排出體外；而3D HR-ARM檢查使用固態(tài)探頭插管，并行左側(cè)臥位；探頭相對(duì)不易被排出。對(duì)此，有學(xué)者提出將硫酸鋇與面粉等物質(zhì)混合成糊狀后進(jìn)行排糞造影，結(jié)果表明模擬糞便性狀后的排糞造影診斷更為準(zhǔn)確，值得臨床推廣[13]。

XRD與3D HR-ARM的一致性一般，3D HR-ARM診斷恥骨直腸肌痙攣的陽性預(yù)測(cè)值呈一般，而敏感度、特異度及陰性預(yù)測(cè)值較高，具有一定的臨床價(jià)值。XRD是診斷肛門直腸結(jié)構(gòu)、功能異常的重要標(biāo)準(zhǔn)[5-7]，也是外科決定手術(shù)方式的重要依據(jù)[9]，3D HR-ARM是診斷肛門直腸疾病的重要檢查方法，建議將XRD與3D HR-ARM共同用于診斷恥骨直腸肌痙攣，指導(dǎo)臨床診療，尤其是指導(dǎo)外科手術(shù)時(shí)需兩者均診斷恥骨直腸肌痙攣陽性。期望未來排糞造影技術(shù)能夠得到進(jìn)一步改良，模擬出更接近糞便性狀的造影劑；進(jìn)一步優(yōu)化肛門直腸測(cè)壓檢查，研發(fā)符合人體正常排便姿勢(shì)的檢查設(shè)備，以進(jìn)一步提高兩項(xiàng)檢查的準(zhǔn)確性。最后，本研究?jī)H在一家單位開展，存在一定局限性，未來若能進(jìn)行多中心對(duì)比試驗(yàn)，將能夠進(jìn)一步提高研究結(jié)果的科學(xué)性。