瑞馬唑侖對(duì)2型糖尿病患者麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)和心率變異性的影響

曾能忠,韓 毅

0 引言

近40年來(lái),由于人口老齡化和生活方式改變,我國(guó)糖尿病患病率從1980年的0.67%迅速上升到2020年的11.9%[1-2],導(dǎo)致手術(shù)患者中糖尿病患者比例升高,約為20%[3]。在所有類型糖尿病中,2型糖尿病(Type 2 diabetes melliitus,T2DM)占90%[4]。T2DM患者長(zhǎng)期高血糖可導(dǎo)致氧化應(yīng)激增加和亞臨床炎癥升高,交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)不同程度受損,表現(xiàn)為心率變異性(Heart rate variability,HRV)和壓力反射敏感性降低[5]。在麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中,由于麻醉藥物的血管擴(kuò)張作用,患者本身較易出現(xiàn)低血壓,而T2DM患者因?yàn)樽灾魃窠?jīng)受損,不能有效代償,發(fā)生低血壓的幾率更大,增加了其圍手術(shù)期心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)[6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批件號(hào):(2022)YX第(211)號(hào)],所有患者均已了解本研究?jī)?nèi)容,并簽署知情同意書(shū)。初步納入2022年10月至2023年3月入住我院擬在全身麻醉下行擇期手術(shù)的80例T2DM患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為瑞馬唑侖組(40例)和丙泊酚組(40例)。納入標(biāo)準(zhǔn):①T2DM:參照1998年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),即有典型的糖尿病癥狀(多飲、多食、多尿及體重減輕)且滿足空腹血糖≥7.0 mmol/L或任意時(shí)間血糖≥11.1 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L之一[15];②年齡40～79歲;③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):①對(duì)瑞馬唑侖過(guò)敏者;②合并高血壓、冠心病、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、腎功能衰竭、最近服用血管活性藥物的患者;③合并甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤等可能影響機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)水平的內(nèi)分泌疾病的患者;④預(yù)計(jì)存在氣管插管困難患者;⑤長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜劑或抗抑郁藥或存在酗酒史或藥物依賴史患者;⑥合并認(rèn)知功能異常,不能配合本研究者。剔除標(biāo)準(zhǔn):插管時(shí)間超過(guò)1 min或插管次數(shù)超過(guò)1次。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前均不用藥,常規(guī)禁食、禁飲8 h,入室后監(jiān)測(cè)心電圖、SBP、DBP、HR、血氧飽和度及HRV,并行腦電雙頻指數(shù)(Bispectral index,BIS)監(jiān)測(cè)。待患者靜臥10 min后(T1時(shí)),開(kāi)始HRV監(jiān)測(cè),然后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),去氮給氧3 min(氧流量5 L/min)。瑞馬唑侖組靜脈注射瑞馬唑侖(批號(hào):20T11071,宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司) 0.3 mg/kg,并以0.6～2 mg/(kg·h)劑量維持。丙泊酚組靜脈注射丙泊酚(批號(hào):22101713,四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司) 2 mg/kg,并以3～6 mg/(kg·h)的劑量維持,當(dāng)BIS值降至60以下(認(rèn)為患者意識(shí)消失,記為T(mén)2),開(kāi)始HRV監(jiān)測(cè)。然后依次靜脈推注舒芬太尼(批號(hào):21a11041,宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.5 μg/kg、羅庫(kù)溴銨(批號(hào):2209021,福安藥業(yè)集團(tuán)慶余堂制藥有限公司)0.6 mg/kg。2 min后在可視喉鏡明視下開(kāi)始插管,插管后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣,調(diào)整呼吸參數(shù):氧流量2 L/min,潮氣量6～8 L/kg,呼吸頻率10～14次/min,維持呼氣末二氧化碳35～45 mmHg。插管成功后1 min記為T(mén)3并開(kāi)始第3次HRV監(jiān)測(cè)。麻醉過(guò)程中若BIS值持續(xù)>60,丙泊酚組靜脈注射丙泊酚0.5 mg/kg進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)靜,瑞馬唑侖組靜脈注射瑞馬唑侖0.05 mg/kg進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)靜,直至BIS值<60(可重復(fù)給藥,2次給藥間隔時(shí)間>1 min)。觀察患者各項(xiàng)生命體征,若患者出現(xiàn)低血壓,即SBP小于基礎(chǔ)值的20%或90 mmHg,則給予靜脈注射麻黃堿5 mg;若患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩(心率低于50次/min),給予靜脈注射阿托品0.5 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者麻醉誘導(dǎo)期間于T1、T2、T3時(shí)刻的SBP、DBP、HR及HRV的相關(guān)指標(biāo)。使用EL-194多道心電圖機(jī)(深圳市中瑞奇電子科技有限公司)進(jìn)行HRV分析,該心電圖機(jī)使用心率和R-R間期變化的2 min周期來(lái)分析。HRV主要指標(biāo)包括低頻功率(Low frequency power,LF)、高頻功率(High frequency power,HF)及低頻功率與高頻功率比值(LF/HF)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 在預(yù)實(shí)驗(yàn)中,T2時(shí)瑞馬唑侖組SBP為(101.86±8.16) mmHg,丙泊酚組為(107.68±8.54) mmHg,兩組按1∶1入組比例分配,α取0.05,β取0.2,脫落率取20%,經(jīng)計(jì)算每組應(yīng)納入40例。瑞馬唑侖組剔除2例,共38例完成研究;丙泊酚組剔除4例,共36例完成研究。兩組患者的性別、年齡、身高、體重、糖尿病病程、糖化血紅蛋白(HbA1c)、手術(shù)類型、ASA分級(jí)等比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) T1時(shí)兩組患者SBP、DBP、HR比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),T2時(shí)患者SBP、DBP、HR均下降(P<0.05),T3時(shí)上述指標(biāo)較T2升高(P<0.05)。T2時(shí),瑞馬唑侖組患者SBP和DBP高于丙泊酚組(P<0.05),但兩組HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);T3時(shí)兩組SBP、DBP、HR差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化

2.3 HRV指標(biāo) T1時(shí)兩組患者LF、HF、LF/HF比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),T2、T3時(shí)患者LF、HF均下降(P<0.05),T3時(shí)LF、HF、LF/HF高于T2時(shí)(P<0.05);T2時(shí)瑞馬唑侖組LF、LF/HF低于丙泊酚組(P<0.05),HF高于丙泊酚組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)HRV變化

3 討論

研究顯示,50%的糖尿病患者需要經(jīng)歷手術(shù)[17]。手術(shù)過(guò)程中,這些患者由于多個(gè)終末器官受累(如心臟、腎臟等),需要保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。本研究對(duì)兩組患者分別注射瑞馬唑侖和丙泊酚,結(jié)果顯示,兩組患者的SBP、DBP和HR均呈現(xiàn)不同程度的下降,這可能與藥物對(duì)患者心血管和意識(shí)狀態(tài)的影響有關(guān)。同時(shí),由于T2DM患者自主神經(jīng)系統(tǒng)功能損害,其應(yīng)對(duì)麻醉藥物所產(chǎn)生的血管擴(kuò)張和心臟抑制效應(yīng)的生理儲(chǔ)備降低,這也可能是其SBP、DBP及HR降低的原因[18]。Schüttler等[19]研究表明,瑞馬唑侖可以使患者HR輕微升高,與本研究不一致,這種差異可能與本研究的對(duì)象為T(mén)2DM患者有關(guān)。此外,瑞馬唑侖組的SBP和DBP值均高于丙泊酚組,表明瑞馬唑侖對(duì)T2DM患者的循環(huán)抑制較丙泊酚輕微,有利于維持其終末器官灌注。推測(cè)此結(jié)果可能是由于丙泊酚對(duì)外周的血管擴(kuò)張作用較瑞馬唑侖更強(qiáng)。既往研究表明,應(yīng)用丙泊酚后,全身血管阻力指數(shù)降低約25%[20];同時(shí),Kassam等[21]研究顯示,由于糖尿病患者血管周圍脂肪組織的功能改變,丙泊酚的舒張作用會(huì)進(jìn)一步增強(qiáng)。在氣管插管后,兩組患者的SBP、DBP及HR都有所升高,這可能是由于氣管插管刺激所致。組間比較顯示差異不顯著,表明無(wú)論是瑞馬唑侖還是丙泊酚,與舒芬太尼復(fù)合使用,均能滿足氣管插管操作的需要。

HRV是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)的自主神經(jīng)功能檢測(cè)指標(biāo),通過(guò)評(píng)估心跳間期的變化來(lái)反映自主神經(jīng)對(duì)心臟的調(diào)節(jié)。其中,LF和HF分別是反映心臟交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的指標(biāo),而LF/HF值則與交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)相對(duì)平衡的狀態(tài)相關(guān)[22]。多種因素,如呼吸運(yùn)動(dòng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管反射等,均可通過(guò)調(diào)節(jié)自主神經(jīng)狀態(tài)進(jìn)而影響HRV[14]。T2DM患者由于長(zhǎng)期高血糖引起氧化應(yīng)激增強(qiáng)以及血管內(nèi)皮細(xì)胞功能改變,導(dǎo)致局部神經(jīng)組織缺血缺氧等損傷,其嚴(yán)重程度與神經(jīng)長(zhǎng)度相關(guān)。迷走神經(jīng)在解剖學(xué)上屬于最長(zhǎng)的自主神經(jīng),因此T2DM患者主要表現(xiàn)為副交感神經(jīng)受損,交感神經(jīng)活躍度較高。這種情況使其患心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)增加[23]。

靜脈麻醉藥物通過(guò)作用于患者中樞神經(jīng)和自主神經(jīng)系統(tǒng),影響交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的平衡狀態(tài),從而導(dǎo)致HRV的改變,不同的麻醉藥物對(duì)HRV的影響是不同的[24]。本研究中,在誘導(dǎo)后,兩組患者的LF和HF都有下降趨勢(shì),表明瑞馬唑侖和丙泊酚對(duì)患者的自主神經(jīng)均有抑制效應(yīng)。這種抑制效應(yīng)可能與藥物的麻醉作用導(dǎo)致患者意識(shí)狀態(tài)改變、交感和副交感神經(jīng)自發(fā)節(jié)律性放電減弱等因素有關(guān)[25]。然而,丙泊酚組的LF/HF比值較誘導(dǎo)前升高,而瑞馬唑侖組的LF/HF比值較誘導(dǎo)前降低,表明丙泊酚對(duì)心臟副交感神經(jīng)的抑制更為顯著,表現(xiàn)為心臟交感神經(jīng)相對(duì)占優(yōu),使T2DM患者自主神經(jīng)功能紊亂進(jìn)一步惡化;而瑞馬唑侖對(duì)心臟交感神經(jīng)的抑制更為顯著,表現(xiàn)為心臟副交感神經(jīng)相對(duì)占優(yōu),對(duì)T2DM患者的自主神經(jīng)功能紊亂有一定改善,與Hasegawa等[26]研究結(jié)果基本一致。盡管丙泊酚誘導(dǎo)后表現(xiàn)為心臟交感神經(jīng)優(yōu)勢(shì),但其收縮壓和舒張壓反而更低。這可能是因?yàn)楸捶訉?duì)外周血管擴(kuò)張能力更強(qiáng),導(dǎo)致其血壓更低,反射性引起心臟交感神經(jīng)興奮,進(jìn)而表現(xiàn)為L(zhǎng)F/HF比值較誘導(dǎo)前升高。同時(shí),兩組患者在HR方面的比較并未顯示明顯差異,可能由丙泊酚的直接負(fù)性變時(shí)作用所致[27]。另外,在氣管插管后,兩組LF、HF、LF/HF均顯著升高,表明氣管插管會(huì)顯著提高患者心臟自主神經(jīng)張力,且以交感神經(jīng)更為明顯;組間比較未見(jiàn)明顯差異,表明瑞馬唑侖和丙泊酚對(duì)于氣管插管引起的自主神經(jīng)變化相差不大。

本研究存在以下局限性:首先,本研究為小樣本、單中心研究,研究結(jié)果的可靠性仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行驗(yàn)證;其次,在面罩輔助通氣過(guò)程中,呼吸頻率和潮氣量的變化對(duì)于HRV存在影響。盡管已選擇機(jī)械輔助通氣,并且固定了相關(guān)呼吸參數(shù),但仍不能確保該過(guò)程完全標(biāo)準(zhǔn)化。最后,本研究表明,瑞馬唑侖對(duì)T2DM患者血流動(dòng)力學(xué)影響小于丙泊酚,其機(jī)制可能是兩種藥物對(duì)外周血管的擴(kuò)張程度不同,但仍有待進(jìn)一步研究證明。

4 結(jié)論

對(duì)于副交感神經(jīng)受損以及誘導(dǎo)過(guò)程中更易發(fā)生低血壓的T2DM患者,瑞馬唑侖對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)的影響小于丙泊酚,同時(shí)可以使自主神經(jīng)功能紊亂得到一定的改善。