多呼吸道傳染病交織

周游

11月14日，昆山市兩位家長(zhǎng)帶著孩子在醫(yī)院就診。圖/視覺(jué)中國(guó)

兩周前，家住北京的田菲因?yàn)?歲3個(gè)月大的孩子高燒38℃不退，帶娃去家附近的某三乙醫(yī)院就診。當(dāng)時(shí)，孩子附帶鼻塞、激烈咳嗽等癥狀。經(jīng)過(guò)抽血、咽拭子核酸檢測(cè)，流感、支原體、合胞病毒感染等都呈陰性，沒(méi)有查出病原體。醫(yī)生簡(jiǎn)單聽(tīng)肺后確認(rèn)肺部無(wú)病變，稱(chēng)有一定可能性是支原體假陰性，建議繼續(xù)觀察，并開(kāi)了阿奇霉素，讓三天后復(fù)查。田菲事后了解到，北京一些三甲醫(yī)院也存在沒(méi)有確診就開(kāi)阿奇霉素的現(xiàn)象。

11月9日，北京包括友誼醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院、天壇醫(yī)院等在內(nèi)的多家醫(yī)院兒科開(kāi)始實(shí)施“先化驗(yàn)再診療”措施，旨在縮短候診時(shí)間、減少往返診室次數(shù)、降低院內(nèi)交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。北京友誼醫(yī)院兒科新增支原體核酸檢測(cè)、抗體抗原檢測(cè)以及流感病毒核酸檢測(cè)等檢驗(yàn)項(xiàng)目。多所醫(yī)院的相關(guān)科室還設(shè)置專(zhuān)人專(zhuān)崗，在患兒就診前開(kāi)具檢驗(yàn)單，患兒候診同時(shí)可到檢驗(yàn)窗口完成常規(guī)化驗(yàn)，節(jié)省排隊(duì)、叫號(hào)等待時(shí)間。

近一段時(shí)間以來(lái)，多地因流感、肺炎支原體感染入院的患者尤其是兒童人數(shù)不減，病因和癥狀多樣，有些人甚至同時(shí)感染了多種病原體。今年9月，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的《中國(guó)流感疫苗預(yù)防接種技術(shù)指南（2023-2024）》提到，今年冬天和明年春天，國(guó)內(nèi)可能會(huì)面臨流感、新冠等多種呼吸道傳染病交互或共同流行的風(fēng)險(xiǎn)。11月13日下午，國(guó)家衛(wèi)健委召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)稱(chēng)，多種呼吸道疾病交織疊加已成現(xiàn)實(shí)。

居住于重慶江北區(qū)的趙玥告訴《中國(guó)新聞周刊》，8歲的女兒因連日咳嗽，不得不于10月13日請(qǐng)假前往重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院就診。醫(yī)院診室外的休息區(qū)里，有些患兒的陪護(hù)家長(zhǎng)自帶折疊椅坐在走廊里。

兒童肺炎支原體感染在全國(guó)依然處于高發(fā)態(tài)勢(shì)。四川省某市級(jí)婦幼保健院兒科主任對(duì)《中國(guó)新聞周刊》稱(chēng)，今年10月以來(lái)，該院門(mén)診及病房出現(xiàn)很多咳嗽、發(fā)熱患兒。本院兒科近日接診患兒中，超過(guò)30％被確診為支原體感染性肺炎?；純阂杂變簣@、小學(xué)年齡段的孩子為主，病原體經(jīng)過(guò)直接接觸和飛沫傳播，容易導(dǎo)致聚集性感染。北京某三甲醫(yī)院感染科主任醫(yī)師楊武對(duì)《中國(guó)新聞周刊》表示，當(dāng)前全國(guó)依然處在支原體流行期，其所在醫(yī)院兒童門(mén)急診有發(fā)熱、咳嗽或咽痛等癥狀的流感樣病例中，支原體感染占比20％～30％，有些醫(yī)院門(mén)診占比甚至超過(guò)40％。不少兒童醫(yī)院住院的兒童肺炎中支原體陽(yáng)性率超過(guò)80％。

近日，醫(yī)學(xué)博士、旅美執(zhí)業(yè)醫(yī)師李長(zhǎng)青撰文表示，中國(guó)支原體感染大暴發(fā)也許只是假象。李長(zhǎng)青在文中引用今年6月發(fā)表在《柳葉刀-微生物》上的一項(xiàng)全球性研究稱(chēng)，新冠疫情前肺炎支原體是常見(jiàn)的呼吸道傳染病，2017～2020年全球發(fā)病率為8.61％，2020～2021年防疫期間，肺炎支原體發(fā)病率降至1.69％。“奇怪的現(xiàn)象出現(xiàn)在2021～2022年期間，因?yàn)橐恍┑胤降姆酪叽胧┓砰_(kāi)，其他傳染病出現(xiàn)了回升，但支原體感染卻進(jìn)一步下降到0.7％?！痹撗芯窟€稱(chēng)，2022年4月至2023年3月的數(shù)據(jù)顯示，防疫政策調(diào)整之后肺炎支原體發(fā)病率依然低至0.82％，并且只在歐亞有報(bào)道，大洋洲、美洲幾乎沒(méi)有報(bào)道。這一結(jié)果源自全球23個(gè)國(guó)家的42個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，持續(xù)12個(gè)月監(jiān)測(cè)的共二十多萬(wàn)條數(shù)據(jù)。但文章同時(shí)指出，針對(duì)支原體的群體免疫力仍然較弱，而且不排除肺炎支原體在未來(lái)流行的可能性，因此建議持續(xù)監(jiān)測(cè)。

對(duì)此，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院感染科副主任醫(yī)師郭威表示，支原體肺炎在兒童間的流行趨勢(shì)很明顯。就其所在醫(yī)院接診情況來(lái)看，檢出陽(yáng)性率比前兩年同期明顯提升。楊武指出，幾乎所有的呼吸道病原體感染后，人都會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咽痛等癥狀，對(duì)這些前來(lái)就醫(yī)的病人，醫(yī)院都會(huì)統(tǒng)計(jì)為流感樣病例。根據(jù)中疾控官方網(wǎng)站，支原體肺炎不是法定傳染病，因此，中疾控下屬的國(guó)家流感中心的周報(bào)中不含其檢出數(shù)據(jù)。支原體感染的比例基本以醫(yī)院門(mén)診統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

重慶某三甲醫(yī)院呼吸科一位主任醫(yī)師向《中國(guó)新聞周刊》表示，今年冬季，國(guó)內(nèi)面臨的呼吸道疾病感染形勢(shì)比之前都要復(fù)雜，呈現(xiàn)出一病主導(dǎo)、多病同發(fā)的態(tài)勢(shì)。今年，呼吸道感染的主導(dǎo)病原體歷經(jīng)了從新冠病毒轉(zhuǎn)到流感病毒，再到新冠病毒、支原體的轉(zhuǎn)變，最近流感又有抬頭的趨勢(shì)。根據(jù)國(guó)家流感中心監(jiān)測(cè)周報(bào)，今年3月，流感病毒逐漸成為主導(dǎo)病原體，檢測(cè)陽(yáng)性率可占55％。5月，新冠檢測(cè)陽(yáng)性率超過(guò)40％，至8月份回落至19％，流感占2.7％。11月9日發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)周?chē)?guó)內(nèi)南、北方省份流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性率持續(xù)上升，流感占12.7％，新冠病毒感染占4％。楊武表示，成人群體中，除了新冠、流感這些老面孔，也不乏鸚鵡熱肺炎、合胞病毒和腺病毒感染等。

肺炎支原體感染“大年”是否真的存在？楊武稱(chēng)，冬春季本就是呼吸道傳染病的高發(fā)季節(jié)。今年的特殊之處在于，過(guò)去新冠疫情防控很?chē)?yán)，在嚴(yán)格防控、人人都戴口罩的大背景下，許多呼吸道傳染病的發(fā)病率經(jīng)歷了大幅下降。目前，對(duì)多種呼吸道傳染病而言，人群整體缺乏免疫力。這也被一些專(zhuān)家稱(chēng)為“免疫債”。在國(guó)家衛(wèi)健委召開(kāi)的新聞發(fā)布會(huì)上，北京市呼吸疾病研究所所長(zhǎng)童朝暉稱(chēng)，隨著防控的常態(tài)化，今年，諸如支原體等急性呼吸道疾病又回歸到疫情前的表現(xiàn)，也屬正常表現(xiàn)。近三年，全球范圍監(jiān)測(cè)支原體感染均處在一個(gè)較低水平。

前述重慶呼吸科主任醫(yī)師也表示，感染新冠后，病毒對(duì)人的免疫功能造成了影響，變相增加了人的易感性。從8月份開(kāi)始，其所在醫(yī)院接診肺炎支原體感染，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。流行性疾病一般3～7年出現(xiàn)一次流行大年，支原體也符合這一規(guī)律。三年嚴(yán)格防護(hù)、新冠感染增加人體易感性，再加上進(jìn)入冬春流行季，多種因素造成了近期的支原體感染頻發(fā)。

香港大學(xué)李嘉誠(chéng)醫(yī)學(xué)院生物醫(yī)學(xué)學(xué)院教授金冬雁對(duì)《中國(guó)新聞周刊》分析稱(chēng)，目前門(mén)急診所統(tǒng)計(jì)的檢出率或發(fā)病率數(shù)據(jù)的基數(shù)較不統(tǒng)一，各院數(shù)據(jù)間很可能沒(méi)有可比性。后疫情時(shí)期，國(guó)際上報(bào)道的肺炎支原體檢出率數(shù)據(jù)沒(méi)有超過(guò)疫情前；在國(guó)內(nèi)，雖然今年肯定比疫情期間的檢出率顯著提高，但究竟有沒(méi)有高過(guò)疫情前，目前依然缺乏連續(xù)的、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)。至于今年是否是流行病學(xué)上的肺炎支原體“大年”，金冬雁表示，由于不知道上一個(gè)周期出現(xiàn)的準(zhǔn)確時(shí)間，今年是否為理論上的流行“大年”也難以考據(jù)。

李長(zhǎng)青在文章中提出，血清學(xué)檢測(cè)對(duì)支原體感染的診斷準(zhǔn)確性差，根據(jù)廣州番禺?huà)D幼保健院的一項(xiàng)局部調(diào)查，假陽(yáng)性發(fā)生概率高達(dá)40％以上。檢測(cè)偏差可能導(dǎo)致過(guò)度診斷和過(guò)度治療，造成支原體肺炎流行的假象以及支原體的耐藥性。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院感染科副主任曾玫近日對(duì)媒體表示，支原體肺炎對(duì)阿奇霉素等藥物的耐藥性可達(dá)90％以上。

對(duì)此，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院副院長(zhǎng)蔣榮猛表示，支原體肺炎非法定傳染病，假陽(yáng)性率等相關(guān)數(shù)據(jù)比較缺乏。目前，醫(yī)院確診支原體肺炎需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、體征、胸部影像學(xué)和病原學(xué)血清學(xué)檢測(cè)，通過(guò)綜合分析來(lái)診斷。血清學(xué)檢測(cè)包括支原體抗體IgM檢測(cè)等，在發(fā)病早期的陽(yáng)性率很低，不能做到早期診斷，而且，陽(yáng)性也很難排除是既往感染。相較而言，支原體抗原和核酸檢測(cè)敏感性高，核酸檢測(cè)的敏感度能達(dá)到90％以上，可用于早期診斷。在楊武看來(lái)，對(duì)輕癥患者來(lái)說(shuō)，病原體篩查并不是必須的，醫(yī)院一般只建議重癥或有明確重癥風(fēng)險(xiǎn)的患者去做詳細(xì)的病原體篩查。

郭威分析說(shuō)，目前在血常規(guī)檢驗(yàn)效果不佳的情況下，他所在的武漢同濟(jì)醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)始使用抗原和核酸檢測(cè)進(jìn)行支原體肺炎的診斷，其中核酸檢測(cè)更快速，靈敏度也更高。但目前，能做核酸檢測(cè)的醫(yī)院并不多，快速檢測(cè)則更少。

楊武認(rèn)為，“一刀切”進(jìn)行先化驗(yàn)后治療會(huì)造成不必要的資源浪費(fèi)?；诓≡w種類(lèi)的大規(guī)模診斷也是不現(xiàn)實(shí)的。在醫(yī)院日均接診量巨大的前提下，每個(gè)病人都查一遍多病原體，時(shí)間、資源、人力代價(jià)都很大。如果基于癥狀、體征、拍片結(jié)果、社交關(guān)系等能夠基本確認(rèn)是支原體感染，就不需做病原體檢測(cè)。對(duì)孩子而言，還需考慮其周邊的高危因素，如班級(jí)已有多人支原體感染，那么不需要病原體檢測(cè)也能基本確定。如果孩子有盡快返校上課的需求，為了防止病原體后續(xù)傳播，也會(huì)建議積極治療。

鑒于支原體對(duì)阿奇霉素的耐藥性，關(guān)于患者吃阿奇霉素等抗菌類(lèi)藥物是否有效，郭威認(rèn)為還是因人而異。阿奇霉素的有效性在人群中總體下降，但具體藥效與人的體質(zhì)和用藥經(jīng)歷有關(guān)。廣泛的抗菌類(lèi)藥物使用肯定會(huì)增加病原體對(duì)此類(lèi)藥物的耐藥性。對(duì)于有呼吸道感染癥狀的病人，醫(yī)院在明確患者想要盡快康復(fù)的意愿后都傾向于給藥。再加上阿奇霉素等抗菌類(lèi)藥物可以自購(gòu)，一些家庭內(nèi)濫用抗菌類(lèi)藥物的狀況進(jìn)一步加劇了耐藥率的升高。

蔣榮猛指出，某個(gè)微生物對(duì)某些抗菌藥物具有耐藥性不意味著該藥完全無(wú)效，主要還看臨床效果，如治療3天仍然發(fā)熱、癥狀不緩解甚至加重，也不能只考慮耐藥性，還得考慮有無(wú)混合感染、出現(xiàn)并發(fā)癥等因素。通常，臨床癥狀只有中低熱、流涕、打噴嚏等上呼吸道癥狀時(shí)，可以觀察，不用做病原檢測(cè)和抗菌藥物治療。如果病情較重、有肺炎等并發(fā)癥或有重癥高危因素，則推薦抗菌藥物治療。

楊武稱(chēng)，耐藥性主要跟藥物的不規(guī)范使用有關(guān)，如使用時(shí)機(jī)、劑量、頻次、療程不恰當(dāng)?shù)取Ｎ词苤гw感染的患者因?yàn)檎`診而使用抗菌類(lèi)藥物，不會(huì)導(dǎo)致病原體的耐藥，而是會(huì)延誤病情，導(dǎo)致病情加重。目前，僅靠常規(guī)化驗(yàn)很難做出準(zhǔn)確病原體診斷，因此門(mén)急診對(duì)呼吸道感染患者的抗菌藥物開(kāi)具率比較高，有的國(guó)家或地區(qū)可達(dá)70％甚至90％。

至于是否要完全確診后再考慮用藥，郭威認(rèn)為需要和接診實(shí)際情況相結(jié)合?？紤]到醫(yī)院接診容量，患者不一定能實(shí)現(xiàn)快速確診，但去醫(yī)院診斷、拍胸片等可以為積極的早期用藥提供依據(jù)。如果出現(xiàn)明確的炎癥、上呼吸道感染癥狀，尤其在醫(yī)生高度懷疑肺炎支原體感染的情況下，即使沒(méi)有確診，依然可以進(jìn)行診斷性治療，但是不主張大家完全沒(méi)有任何依據(jù)地使用抗菌類(lèi)藥物。蔣榮猛表示，就其接診經(jīng)歷而言，類(lèi)似感冒的輕癥患者占支原體感染患者的八成以上，輕癥只需對(duì)癥用藥，不需要抗病菌藥物介入。輕癥患者或無(wú)癥狀人員應(yīng)盡量減少前往醫(yī)院的次數(shù)，防止交叉感染。

近日，媒體還報(bào)道了安徽省兒童醫(yī)院一日高達(dá)67例“洗肺”的現(xiàn)狀。在國(guó)家衛(wèi)健委召開(kāi)的新聞發(fā)布會(huì)上，北京兒童醫(yī)院主任醫(yī)師王荃表示，“洗肺”或肺部灌洗是指通過(guò)纖維支氣管鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，是臨床上治療重癥支原體肺炎的手段。對(duì)于輕癥而言并不是常規(guī)檢測(cè)或治療項(xiàng)目。只有當(dāng)患兒出現(xiàn)黏液拴的阻塞、肺不張等嚴(yán)重情況時(shí)，醫(yī)院才建議做灌洗。楊武分析說(shuō)，肺部灌洗是特殊的檢測(cè)手段，只有在抗原檢測(cè)等手段失效后才會(huì)考慮。肺部灌洗需要使用支氣管鏡，是有創(chuàng)檢查，孩子也比較痛苦，一般不輕易使用。

針對(duì)目前媒體報(bào)道中提到的“混合感染”“疊加感染”，楊武解釋說(shuō)，混合感染是指?jìng)€(gè)體層面，某人同時(shí)感染兩種或以上病原體。但在人群層面，同時(shí)流行多種病原體叫多病同發(fā)。流感季多病同發(fā)在全世界范圍內(nèi)都不是新現(xiàn)象，只是某一時(shí)期哪種病原體占主導(dǎo)的問(wèn)題。對(duì)個(gè)體來(lái)說(shuō)，同時(shí)感染多種不同病原體是比較少見(jiàn)的，屬于小概率事件，占發(fā)病人群的5％以下。

多病同發(fā)已經(jīng)造成了全國(guó)多地醫(yī)院接診壓力加大。根據(jù)北京友誼醫(yī)院微信公眾號(hào)11月3日發(fā)布的消息，自9月上旬以來(lái)，醫(yī)院兒科就診人數(shù)上升，兩個(gè)院區(qū)日均門(mén)急診量可達(dá)1600～1800人次，門(mén)診運(yùn)轉(zhuǎn)壓力較大。趙玥稱(chēng)，其帶女兒做的血液常規(guī)快檢，大約一個(gè)小時(shí)就出了結(jié)果，而有些病情復(fù)雜的患兒光是等待檢測(cè)結(jié)果就等待了8小時(shí)，整體排隊(duì)和等待時(shí)間較長(zhǎng)。

楊武稱(chēng)，目前醫(yī)院確實(shí)面臨一定的接診和檢測(cè)能力不足的問(wèn)題。國(guó)內(nèi)大部分城市的兒童醫(yī)院不多，一城一兩家。北京有4家兒童醫(yī)院，全市二級(jí)以上醫(yī)院將近300家，但根據(jù)央廣網(wǎng)報(bào)道，僅有79家二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)設(shè)了兒科專(zhuān)業(yè)。不同醫(yī)院的接診能力和容量也不一樣，例如一些醫(yī)院一天只開(kāi)幾個(gè)診室，社區(qū)醫(yī)院又幾乎不接診兒童發(fā)燒病例，導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)的大量發(fā)燒病例都聚集于兒童醫(yī)院。

前述重慶呼吸科主任醫(yī)師表示，醫(yī)院應(yīng)對(duì)能力是有限的，多種呼吸道疾病的應(yīng)對(duì)需要依托于整個(gè)醫(yī)療體系。目前的 “供需矛盾”表明，需要增加接診相關(guān)疾病的醫(yī)院、擴(kuò)大接診容量，進(jìn)行病患的有效分流。例如，增加社區(qū)醫(yī)院對(duì)于發(fā)熱病人的接診能力。接診體系也應(yīng)設(shè)置分級(jí)，盡量減少醫(yī)院內(nèi)交叉感染的現(xiàn)象。對(duì)于社區(qū)來(lái)說(shuō)，增加接診能力的手段包括補(bǔ)充藥物、檢測(cè)手段，提升醫(yī)生水平等。

楊武提出，目前需要提升社區(qū)對(duì)病例的判別能力，建議輕癥患者居家治療。對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)，接診時(shí)最需要關(guān)心的不是體溫有多高，而是有沒(méi)有出現(xiàn)驚厥、臟器功能損害等癥狀，以及不吃不喝多睡眠等表象。其他可觀測(cè)癥狀還包括，高燒下手腳溫度是否冰涼，是否出現(xiàn)嘔吐、肢體活動(dòng)障礙等，如果沒(méi)有這些癥狀，那么居家觀察治療即可。

金冬雁稱(chēng)，在香港老人流感疫苗接種率可達(dá)六成，疫苗接種可以極大減輕醫(yī)院的診療負(fù)擔(dān)。應(yīng)對(duì)多種呼吸道傳染病，應(yīng)首先考慮在社區(qū)為易感人群接種疫苗，特別是免疫力較低的老人群體，以及容易發(fā)生聚集性感染的兒童群體。

多位受訪者稱(chēng)，應(yīng)對(duì)冬春季呼吸道多種疾病感染，最好從以下三個(gè)方面推進(jìn)：一是擴(kuò)大醫(yī)院接診容量；二是做好病患的社區(qū)分流；三是采取先看輕重癥、再看病原學(xué)的層次化病情評(píng)估。

（文中田菲、楊武、趙玥為化名）