全弓置換聯(lián)合支架象鼻手術(shù)治療急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者的效果

王勇

在臨床中, 主動(dòng)脈夾層發(fā)生率不斷增加, 其中A 型主動(dòng)脈夾層十分危險(xiǎn)。A 型主動(dòng)脈夾層起源于升主動(dòng)脈的夾層, 嚴(yán)重的病例可以一直剝脫到頸動(dòng)脈或者髂動(dòng)脈［1］。A 型主動(dòng)脈夾層必須手術(shù)治療, 大多數(shù)情況都需要外科開胸手術(shù), 主要是由于A 型主動(dòng)脈夾層病變比較危險(xiǎn), 容易影響到頸總動(dòng)脈或者頭臂動(dòng)脈, 易造成真假兩個(gè)腔體形成。另外該類患者癥狀以自身存在撕裂樣疼痛為主, 若未及時(shí)治療易造成十分嚴(yán)重的后果,臨床以開展手術(shù)治療為主, 包括多種治療方式, 例如開展升主動(dòng)脈置換術(shù), 但是效果存在不同, 而對(duì)于累及主動(dòng)脈弓、病變較為彌漫的大血管疾病患者考慮進(jìn)行象鼻手術(shù)治療, 用人工血管置換病變部位, 以降低動(dòng)脈瘤破裂可能帶來的猝死危險(xiǎn)。隨著治療技術(shù)的改進(jìn), 支架象鼻技術(shù)等象鼻手術(shù)的改進(jìn)方法已然出現(xiàn), 有助于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn), 現(xiàn)如今聯(lián)合治療在臨床廣泛開展, 具有多種優(yōu)勢(shì)［2］。本文探究全弓置換聯(lián)合支架象鼻手術(shù)治療急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者的效果, 具體內(nèi)容見下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究的納入對(duì)象為本院2021 年2 月～2022 年2 月收治的60 例急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者, 采用電腦隨機(jī)法分為觀察組與對(duì)照組, 每組30 例。觀察組中男18 例, 女12 例；年齡61～82 歲, 平均年齡(71.52±3.78)歲。對(duì)照組中男19 例, 女11 例；年齡62～82 歲, 平均年齡(71.89±3.38)歲。兩組一般資料對(duì)比, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)各項(xiàng)檢查(胸超聲心動(dòng)圖、經(jīng)主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描)確診為急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層；②患者的凝血功能正常；③患者和家屬對(duì)于本次研究均處于知情狀態(tài)；④患者各項(xiàng)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并主動(dòng)脈弓撕裂；②存在手術(shù)禁忌證；③合并重要器官功能衰竭,如肝功能、腎功能等；④存在精神異常。

表1 兩組一般資料對(duì)比(n, x-±s)

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)治療：對(duì)患者實(shí)施靜脈復(fù)合麻醉, 在患者左側(cè)上下肢穿刺后進(jìn)行測(cè)壓, 對(duì)患者單側(cè)下肢消毒后, 在患者的股動(dòng)脈進(jìn)行插管, 選取患者大隱靜脈, 在患者右側(cè)鎖骨處取切口, 另外還需要對(duì)患者右腋動(dòng)脈進(jìn)行游離, 同時(shí)結(jié)扎分支, 在患者右上肺靜脈置入可塑性引流管, 根據(jù)情況可以采用單純升主動(dòng)脈置換手術(shù), 將患者的鼻溫度降低直至25℃, 對(duì)循環(huán)進(jìn)行暫停后, 在患者右腋動(dòng)脈開展腦灌注, 應(yīng)用冰帽保護(hù)患者腦部, 同時(shí)將患者主動(dòng)脈切開, 將術(shù)中支架象鼻進(jìn)行釋放, 對(duì)主動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合, 恢復(fù)循環(huán)后, 對(duì)左鎖骨下動(dòng)脈再次吻合［3］。

觀察組采用全弓置換聯(lián)合支架象鼻手術(shù)治療：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行簡化手術(shù), 例如在對(duì)患者腦灌注暫停的時(shí)間需要在患者無名動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈之間植入支架象鼻, 需要在直視下應(yīng)用象鼻開窗操作,連通患者的左鎖骨下動(dòng)脈, 應(yīng)用分支人工血管實(shí)施血管重建各項(xiàng)操作, 另外還需要開展主動(dòng)脈置換, 在對(duì)循環(huán)暫停期間需要沿著患者右腋動(dòng)脈進(jìn)行腦灌注, 應(yīng)用冰帽對(duì)患者腦部進(jìn)行保護(hù), 其他操作和對(duì)照組相同［4］。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、阻斷時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間及術(shù)中出血量。并發(fā)癥包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、短暫性神經(jīng)系統(tǒng)功能不全及永久性神經(jīng)系統(tǒng)功能不全。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 觀察組手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、阻斷時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組,術(shù)中出血量少于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)對(duì)比( x-±s)

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

2.3 兩組死亡率對(duì)比 觀察組死亡率與對(duì)照組對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組死亡率對(duì)比(n, %)

3 討論

研究顯示, 主動(dòng)脈腔內(nèi)血液能從患者的主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處直接進(jìn)入中膜, 該種操作容易造成中膜破裂,導(dǎo)致主動(dòng)脈壁真假兩腔發(fā)生分離, 可以將其稱作為主動(dòng)脈夾層［5］。另外A 型主動(dòng)脈夾層是指患者內(nèi)膜破口在升主動(dòng)脈處, 擴(kuò)展范圍可以超越患者的主動(dòng)脈弓, 常常在遠(yuǎn)端、近端撕裂, 直至腹主動(dòng)脈。該病非常兇險(xiǎn),死亡率極高, 未得到及時(shí)治療, 24 h 及2 周內(nèi)的死亡率高達(dá)70%, 故一旦確診應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)干預(yù)［6］。

象鼻手術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用, 是一種主動(dòng)脈弓全弓置換手術(shù), 在切除主動(dòng)脈病變部位后, 采用人工血管進(jìn)行替換, 適用于一些累及主動(dòng)脈弓的病變范圍較大的大血管疾病, 例如對(duì)A 型主動(dòng)脈夾層患者可以起到促進(jìn)分期手術(shù)簡化的作用［7］。支架象鼻手術(shù)應(yīng)用至今已有幾十年的歷史, 隨著大血管疾病治療技術(shù)的改進(jìn), 支架象鼻技術(shù)已開始逐步得到應(yīng)用, 結(jié)合傳統(tǒng)象鼻手術(shù)和支架介入血管的優(yōu)點(diǎn), 有助于改善患者的病情, 由于主動(dòng)脈在人體中的重要地位, 手術(shù)過程中需要與多條動(dòng)脈血管分支吻合, 具有較高的手術(shù)難度, 為降低術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)幾率, 手術(shù)過程中建立體外循環(huán)心臟停跳的時(shí)間應(yīng)盡可能縮短, 并注意控制手術(shù)損傷范圍［8］。除了外科手術(shù)治療以外, 某些大血管疾病患者也可以采用血管內(nèi)支架介入的方法治療, 病情復(fù)雜者還可考慮進(jìn)行內(nèi)外科綜合性的雜交手術(shù)治療［9］。

全弓置換手術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用, 部分學(xué)者在實(shí)驗(yàn)過程中應(yīng)用全弓置換手術(shù)進(jìn)行治療具有顯著的效果,但是該種手術(shù)存在不足之處, 例如術(shù)中需要暫停循環(huán)、血管吻合口十分多、手術(shù)時(shí)間較長等［10］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷的發(fā)展, 上述手術(shù)得到了改良, 通過對(duì)患者采用全弓置換聯(lián)合支架象鼻手術(shù)后, 能縮短患者阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間, 該項(xiàng)手術(shù)在直視下進(jìn)行支架象鼻開窗, 能縮短體外循環(huán)時(shí)間, 減少手術(shù)給患者造成的損傷［11］。在A 型主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行手術(shù)的全過程中,均在低溫條件下開展操作, 但是患者在術(shù)后容易發(fā)生并發(fā)癥。而本次研究發(fā)現(xiàn), 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。主要是因?yàn)槁?lián)合手術(shù)治療過程中應(yīng)用了腦灌注方式, 能對(duì)患者腦部產(chǎn)生保護(hù)作用, 不僅能進(jìn)行正常體外循環(huán), 還能實(shí)施腦部血液灌注, 減輕患者腦部的神經(jīng)損傷, 減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生［12-15］。和以往傳統(tǒng)的手術(shù)方式相比, 簡化后的聯(lián)合手術(shù)優(yōu)勢(shì)較多, 包括：①手術(shù)過程均簡化, 能縮短手術(shù)時(shí)間, 避免或減輕對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)造成的損害, 同時(shí)還適用于其他器官功能受損者［16］；②采用支架象鼻能對(duì)患者主動(dòng)脈腔進(jìn)行緊密貼合并固定, 從而有效防治左鎖骨下方動(dòng)脈口損傷及動(dòng)脈口的閉合［17］；③支架象鼻可進(jìn)行擠壓操作, 有效消除患者主動(dòng)脈夾層的假腔,擴(kuò)大真腔, 減少對(duì)患者主動(dòng)脈內(nèi)膜造成的損傷［18］。另外本次研究還發(fā)現(xiàn), 觀察組手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、阻斷時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組, 術(shù)中出血量少于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此證明,實(shí)施簡化聯(lián)合手術(shù)治療后對(duì)患者自身恢復(fù)的影響較小,與手術(shù)簡化過程具有相關(guān)性, 能降低手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷。在實(shí)施手術(shù)的全過程中, 需要注意以下幾點(diǎn)：①在進(jìn)行治療過程中需要選擇合適的支架象鼻, 長度也需要合適［15］；②在開展開窗操作過程中需要逐漸擴(kuò)大, 窗口大小需要根據(jù)左鎖骨下方的動(dòng)脈口內(nèi)徑而定；③對(duì)患者實(shí)施開窗各項(xiàng)操作時(shí), 需要保持小心和謹(jǐn)慎,另外預(yù)防采用剪刀直接在患者的支架象鼻上開窗［19,20］。

綜上所述, 全弓置換聯(lián)合支架象鼻手術(shù)治療急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者效果顯著, 且安全性高,值得進(jìn)一步推廣與探究。