左室收縮功能障礙與6 h 內(nèi)機(jī)械取栓的前循環(huán)大血管閉塞性AIS 患者早期神經(jīng)功能結(jié)局的關(guān)系分析

顧正華 曹月洲

機(jī)械取栓治療目前已成為前循環(huán)大血管閉塞性AIS 患者的一線治療方式。既往研究表明, 合并LVSD的AIS 患者發(fā)生不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)更高, 也更易出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損［1,2］。然而, 關(guān)于LVSD 在接受機(jī)械取栓治療的AIS 患者中與早期神經(jīng)功能結(jié)局的關(guān)系需要臨床進(jìn)一步探究。本研究旨在通過分析南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院發(fā)病后6 h 內(nèi)進(jìn)行機(jī)械取栓治療的前循環(huán)大血管閉塞性AIS 患者的臨床資料, 探討LVSD 與6 h 內(nèi)機(jī)械取栓的前循環(huán)大血管閉塞性AIS 患者早期神經(jīng)功能結(jié)局的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年1 月～2021 年8 月在發(fā)病后6 h 內(nèi)于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受機(jī)械取栓治療的前循環(huán)大血管閉塞性AIS 患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層血管造影明確的前循環(huán)大血管閉塞性AIS［3］；②年齡≥18 歲；③基線NIHSS 評(píng)分≥6 分；④術(shù)前頭顱CT 未見顱內(nèi)出血或異常高密度；⑤發(fā)病后6 h 內(nèi)接受機(jī)械取栓治療；⑥發(fā)病前改良Rankin 量表(mRS) 評(píng)分≤1 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前頭顱CT 顯示低密度區(qū)超過大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域1/3；②碘造影劑過敏；③妊娠期女性；④臨床資料不完整。

1.2 治療方法 機(jī)械取栓方式主要包括單純Solitaire支架取栓、單純中間導(dǎo)管抽吸取栓及顱內(nèi)支撐導(dǎo)管聯(lián)合Solitaire FR 支架取栓技術(shù)(SWIM)取栓。所有患者經(jīng)正側(cè)位腦血管造影評(píng)估閉塞部位和血栓負(fù)荷等情況,根據(jù)實(shí)際情況選擇治療的類型、順序和器械。存在串聯(lián)病變的患者, 對(duì)顱內(nèi)閉塞動(dòng)脈行機(jī)械取栓術(shù), 必要時(shí)再對(duì)合并的同側(cè)頸動(dòng)脈閉塞行支架置入術(shù)。對(duì)原位血栓形成的殘余狹窄, 在靜脈泵注替羅非班的基礎(chǔ)上, 由術(shù)者根據(jù)實(shí)際情況決定是否采取球囊血管成形術(shù), 必要時(shí)行支架置入術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①入院時(shí)收集人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征, 包括年齡、性別和吸煙史。②入院時(shí)記錄可能引起LVSD 的影響因素, 包括高血壓史、高脂血癥史、糖尿病史、腦卒中史以及心臟疾病史(如冠心病史、房顫史)；③住院期間對(duì)患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化二維超聲心動(dòng)圖檢查, 根據(jù)國際準(zhǔn)則, 采用Simpson 雙平面法在二維超聲心動(dòng)圖上評(píng)估患者的LVEF, LVEF＜50%即定義為LVSD［4］；④患者的開通程度采用mTICI 分級(jí)進(jìn)行評(píng)估, mTICI 0～2a 級(jí)定義為再灌注不良；⑤發(fā)病至穿刺時(shí)間為患者最后正常至股動(dòng)脈穿刺的時(shí)間；⑥手術(shù)時(shí)間為從股動(dòng)脈穿刺至mTICI 2b 級(jí)或3 級(jí)或未達(dá)到再灌注情況下手術(shù)結(jié)束的時(shí)間；⑦在治療后24～48 h 或出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化時(shí)即刻進(jìn)行CT 或磁共振成像(MRI)檢查, 根據(jù)海德堡出血分類定義癥狀性顱內(nèi)出血；⑧早期神經(jīng)功能改善判定標(biāo)準(zhǔn)：采用入院時(shí)及術(shù)后24 h 的NIHSS 評(píng)價(jià)早期神經(jīng)功能預(yù)后, 24 h 的NIHSS評(píng)分0～1 分或24 h 的NIHSS 評(píng)分較基線NIHSS 改善＞4 分［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25, P75)表示, 采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)；影響因素采用多因素Logistic 回歸模型分析。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非LVSD 組與LVSD 組的臨床資料比較 205 例患者中女100 例(48.8%)；平均年齡(68.4±10.8)歲；中位基線NIHSS 評(píng)分為11.0 分；28 例(13.7%)采用單純Solitaire 支架取栓, 8 例(3.9%)采用單純中間導(dǎo)管抽吸取栓, 169 例(82.4%)采用SWIM 取栓。42 例(20.5%)出現(xiàn)再灌注不良；47 例(22.9%)出現(xiàn)LVSD。LVSD 組患者年齡、基線NIHSS 評(píng)分高于非LVSD 組, LVEF、早期神經(jīng)功能改善率低于非LVSD 組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組性別、吸煙史、高血壓史、高脂血癥史、糖尿病史、腦卒中史、冠心病史、房顫史、取栓方式、再灌注不良(mTICI 0～2a 級(jí))、發(fā)病至穿刺時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、基線急性前循環(huán)卒中的標(biāo)準(zhǔn)CT 評(píng)分系統(tǒng)(ASPECT)評(píng)分、癥狀性顱內(nèi)出血情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 非LVSD 組與LVSD 組的臨床資料比較［ x-±s, n(%), M(P25, P75)］

2.2 早期神經(jīng)功能結(jié)局的單因素分析 205例患者中,早期神經(jīng)功能改善130例(63.4%), 未改善75例(36.6%)。單因素分析顯示：早期神經(jīng)功能改善組患者年齡、基線NIHSS 評(píng)分、LVSD、再灌注不良(mTICI 0～2a 級(jí))發(fā)生率均低于早期神經(jīng)功能未改善組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者性別、吸煙史、高血壓史、高脂血癥史、糖尿病史、腦卒中史、冠心病史、房顫史、取栓方式、發(fā)病至穿刺時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、基線ASPECT 評(píng)分、癥狀性顱內(nèi)出血情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 早期神經(jīng)功能結(jié)局的單因素分析［ ±s, n(%), M(P25, P75)］

表2 早期神經(jīng)功能結(jié)局的單因素分析［ ±s, n(%), M(P25, P75)］

注：與早期神經(jīng)功能未改善組比較, aP＜0.05

項(xiàng)目類別早期神經(jīng)功能改善組(n=130)早期神經(jīng)功能未改善組(n=75)P年齡(歲)67.3±10.0a70.5±11.80.040性別(女)63(48.5)37(49.3)0.904 LVSD17(13.1)a30(40.0)0.000基線NIHSS 評(píng)分(分)11.0(6.0, 16.0)a13.0(8.0, 18.0)0.037吸煙史30(23.1)18(24.0)0.881高血壓史82(63.1)41(54.7)0.236高脂血癥史43(33.1)28(37.3)0.537糖尿病史24(18.5)16(21.3)0.617腦卒中史24(18.5)17(22.7)0.468冠心病史35(26.9)21(28.0)0.868房顫史44(33.8)22(29.3)0.505取栓方式單純Solitare 支架17(13.1)11(14.7)單純中間導(dǎo)管抽吸5(3.8)3(4.0)0.947 SWIM108(83.1)61(81.3)再灌注不良(mTICI 0～2a 級(jí))14(10.8)a28(37.3)0.000發(fā)病至穿刺時(shí)間(min) 236.0(164.0, 280.5)226.0(165.0, 285.0)0.988手術(shù)時(shí)間 (min)80.0(64.0, 106.3)88.0(66.0, 134.0)0.076基線ASPECT 評(píng)分(分)7.0(5.0, 9.0)7.0(5.0, 8.0)0.922癥狀性顱內(nèi)出血5(3.8)6(8.0)0.204

2.3 早期神經(jīng)功能結(jié)局的多因素Logistic 回歸分析多因素Logistic 回歸模型分析顯示：LVSD 和再灌注不良是6 h 內(nèi)接受機(jī)械取栓治療的前循環(huán)大血管閉塞性AIS 患者早期神經(jīng)功能結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。見表3。

表3 早期神經(jīng)功能結(jié)局的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

一些研究表明, 心臟損傷在AIS 患者中很常見, 在LVEF 降低的AIS 患者神經(jīng)功能損傷更嚴(yán)重, 神經(jīng)功能結(jié)局更差［6-8］。然而, 這種關(guān)系是否適用于6 h 內(nèi)接受機(jī)械取栓的AIS 患者尚不清楚。本研究回顧性分析205 例發(fā)病后6 h 內(nèi)接受機(jī)械取栓治療的前循環(huán)大血管閉塞性AIS 患者的臨床資料, 結(jié)果顯示, 在6 h 內(nèi)接受機(jī)械取栓的前循環(huán)大血管閉塞性AIS 患者中, LVSD 的發(fā)生是早期神經(jīng)功能結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

AIS 可導(dǎo)致交感神經(jīng)過度激活、下丘腦-垂體-腎上腺軸激活及免疫和炎癥反應(yīng), 從而誘發(fā)心臟損傷,特征表現(xiàn)為心肌缺血和左室功能障礙。既往的報(bào)道研究提示大血管閉塞性AIS 和缺血性心臟病之間有共同的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。此外, 一些研究認(rèn)為AIS 患者發(fā)生LVSD可能是由于LVSD與AIS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素類似,從而促進(jìn)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化病變, 誘發(fā)心肌缺血, 心電圖常提示ST 段壓低, T 波低平、倒置、QT 間期延長以及心律失常, 肌酸激酶同工酶(CK-MB)不同程度升高［9］。

有研究認(rèn)為心力衰竭是AIS 神經(jīng)功能不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素, LVEF 減低也與心源性卒中的預(yù)后有關(guān)［10］。既往研究表明, LVSD 可通過腦血管舒縮反應(yīng)和降低整體腦血流量引起腦灌注不足［11］。由于AIS 影響了腦血管的自我調(diào)節(jié), 半暗區(qū)血流將直接依賴于心功能, 因此一些研究也認(rèn)為接受機(jī)械取栓的AIS 患者在出現(xiàn)LVSD 后, 即使再灌注成功也可能由于無法維持足夠的腦灌注從而引起不良預(yù)后［12］。NIHSS 評(píng)分是評(píng)估AIS 患者神經(jīng)功能常用的客觀指標(biāo), 本研究顯示LVSD 和再灌注不良是6 h 內(nèi)接受機(jī)械取栓治療的前循環(huán)大血管閉塞性AIS 患者早期神經(jīng)功能結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05), 提示在6 h 內(nèi)接受機(jī)械取栓治療的前循環(huán)大血管閉塞性AIS 患者中及時(shí)發(fā)現(xiàn)LVSD 有助于該類患者從治療的早期優(yōu)化中獲益。

綜上所述, LVSD 是6 h 內(nèi)接受機(jī)械取栓治療的前循環(huán)大血管閉塞性AIS 患者早期神經(jīng)功能結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。