腹腔鏡下闌尾切除術(shù)中殘端沿闌尾基底溝荷包縫合與Endoloop 套扎的臨床療效比較

陳緒濤

急性闌尾炎是外科常見(jiàn)急腹癥之一, 如不及時(shí)干預(yù)可發(fā)生闌尾壞疽、穿孔, 形成闌尾周圍膿腫或彌漫性腹膜炎, 嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、刀口疼痛明顯、刀口感染發(fā)生率高,已經(jīng)逐漸被腹腔鏡手術(shù)代替。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、切口疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、切口感染率低、術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì), 目前腹腔鏡下闌尾切除術(shù)已成為治療急性闌尾炎的首選方式［1］。腹腔鏡下闌尾殘端的處理是手術(shù)的關(guān)鍵步驟, 直接影響術(shù)后闌尾殘株炎、闌尾殘端瘺、腹腔膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)闌尾殘端常規(guī)處理方式為荷包縫合, 是標(biāo)準(zhǔn)縫合法。腹腔鏡下闌尾殘端處理方式有多種選擇, 雖然沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn), 但是殘端荷包縫合還是最安全有效的, 其他殘端處理方式的目的都是為了達(dá)到荷包縫合的治療效果。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的闌尾殘端荷包縫合較容易, 但是腹腔鏡下闌尾殘端荷包縫合操作較復(fù)雜, 技術(shù)要求較高, 所以才被其他方式代替。本研究選取在本院胃腸外科行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)治療的132 例闌尾炎患者作為研究對(duì)象, 探討荷包縫合和Endoloop 套扎在腹腔鏡下闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用療效, 重點(diǎn)探討沿闌尾基底溝行荷包縫合的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析山東省新泰市人民醫(yī)院胃腸外科2022 年1 月～2023 年1 月132 例急性闌尾炎患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病時(shí)間≤72 h, 臨床癥狀體征明顯；②經(jīng)B 超檢查和(或)腹部CT 檢查提示急性闌尾炎, 并排除闌尾周圍膿腫；③無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌證, 無(wú)心腦血管、肺部等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病, 可耐受腹腔鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重心腦血管、肺部等基礎(chǔ)疾病, 無(wú)法耐受腹腔鏡手術(shù)；②發(fā)病時(shí)間＞72 h,且影像學(xué)檢查顯示并發(fā)闌尾周圍膿腫；③闌尾壞疽穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎；④孕婦。根據(jù)闌尾殘端處理方式的不同分為荷包縫合組(57 例)和套扎組(75 例)。兩組患者的年齡、性別、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病理類型等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見(jiàn)表1。所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。手術(shù)均由高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師具有豐富腹腔鏡闌尾切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。

表1 兩組患者一般資料比較( ±s, n)

表1 兩組患者一般資料比較( ±s, n)

注：兩組比較, P＞0.05

組別例數(shù)年齡(歲)性別體溫(℃)WBC (×109/L)男女荷包縫合組5740±17352236.9±0.710.1±4.0套扎組7545±16433237.1±0.711.5±4.2 t/χ21.7310.2221.6261.936 P 0.0860.6380.1060.055組別例數(shù)CRP(mg/L)BMI(kg/m2)病理類型急性單純性闌尾炎 急性化膿性闌尾炎 急性壞疽性闌尾炎荷包縫合組5717.4±31.524.5±3.18436套扎組7524.3±35.625.4±3.875414 t/χ21.1591.4572.099 P 0.2490.1480.350

1.2 方法 兩組患者均行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)治療,采用氣管插管或應(yīng)用喉罩全身麻醉。采用3 孔法進(jìn)行操作, 臍下緣置入10 mm 戳卡作為觀察孔, 左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入10 mm 戳卡作為主操作孔, 恥骨聯(lián)合上方2 cm 處置入5 mm 戳卡作為副操作孔。對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后患者, 為了減少創(chuàng)面瘢痕, 在原刀口瘢痕上間隔8～10 cm置入主、副操作孔。取頭底腳高、右側(cè)抬高體位,并根據(jù)手術(shù)視野暴露情況進(jìn)行調(diào)整。顯露闌尾, 系膜用Hem-o-lok 夾夾閉后電凝切斷并游離至闌尾根部,再處理闌尾殘端。①荷包縫合組殘端采用闌尾基底溝荷包縫合：a.結(jié)扎：先在闌尾根部用7-0 絲線結(jié)扎闌尾；闌尾根部炎癥反應(yīng)輕的, 可以用3-0 可吸收線結(jié)扎, 結(jié)扎后暫不切斷闌尾, 荷包縫合過(guò)程中牽拉闌尾有利于縫合操作；b.荷包縫合方法：牽拉闌尾用3-0 可吸收線沿闌尾根部0.5～1.0 cm 內(nèi)進(jìn)行荷包縫合, 進(jìn)針前左手彎分離鉗上提與下壓闌尾后, 于盲腸壁上可見(jiàn)一輕度凹陷的溝, 稱為闌尾基底溝(見(jiàn)圖1, 圖2), 該溝距離闌尾根部0.5～1.0 cm, 沿基底溝外側(cè)進(jìn)行荷包縫合?？p合方式采用四針縫合法, 即按左前-右前-右后-左后的順序在盲腸壁上行四針漿肌層逆時(shí)針縫合；前兩針正手縫合, 后兩針?lè)词挚p合；c.離斷闌尾：最后距闌尾根部結(jié)扎線約0.5 cm 處離斷闌尾, 先用組織剪刀剪斷約80%的闌尾, 僅留少量組織的用于提拉闌尾, 方便電凝鉤燒灼殘端黏膜, 電凝燒灼時(shí)脈沖式通電, 長(zhǎng)時(shí)間通電可使闌尾在結(jié)扎線處斷掉；d.包埋殘端：先打一個(gè)外科結(jié)暫不收緊, 右手用持針器加持縫合線上提,左手用彎分離鉗將闌尾殘端壓入荷包同時(shí)右手上提收緊縫合線, 繼續(xù)打6～8個(gè)結(jié)完成荷包縫合(見(jiàn)圖3, 圖4)。②套扎組殘端采用Endoloop 套扎：用一次性聚丙烯材料的Endoloop 套扎器在闌尾根部0.5 cm 內(nèi)進(jìn)行2 道套扎, 套扎時(shí)用力均勻, 避免切割闌尾。2 道套扎線的距離盡量＜2 mm。距套扎線約0.5 cm 處離斷闌尾, 電凝燒灼殘端黏膜(見(jiàn)圖5)。兩組經(jīng)操作孔將闌尾取出, 清理腹腔內(nèi)滲液, 檢查創(chuàng)面無(wú)滲血, 選擇性放置腹腔引流管, 羅布卡因封閉穿刺口以減少術(shù)后疼痛感, 術(shù)后恢復(fù)正常飲食及大便正常排解后可出院。

圖1 闌尾基底溝1

圖2 闌尾基底溝2

圖3 荷包縫合1

圖4 荷包縫合2

圖5 闌尾殘端套扎

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥(戳卡口感染、闌尾殘端瘺、腹腔膿腫、右下腹隱痛)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均順利完成腹腔鏡下闌尾切除術(shù), 無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)患者。兩組術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。荷包縫合組手術(shù)時(shí)間(78±28)min 稍長(zhǎng)于套扎組的(72±21)min, 但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。荷包縫合組術(shù)后住院時(shí)間(5.2±1.4)d 短于套扎組的(6.3±1.7)d, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。盡管兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；套扎組有2 例BMI 分別為16.3 kg/m2和19.2 kg/m2的患者均術(shù)后右下腹隱痛持續(xù)1～2 個(gè)月, B 超檢查均未見(jiàn)闌尾區(qū)積液。見(jiàn)表3。所有患者出院后1 周、1 個(gè)月、6 個(gè)月隨訪3 次, 截止2023 年5 月無(wú)失訪病例, 隨訪率100%。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較( x-±s)

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n, n(%)］

3 討論

急性闌尾炎是普外科常見(jiàn)急腹癥之一, 主要治療方式是手術(shù)切除。腹腔鏡下闌尾切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn), 是目前闌尾切除的首選術(shù)式［1,2］。除了闌尾系膜結(jié)扎外, 闌尾殘端處理是腹腔鏡手術(shù)的另一關(guān)鍵步驟, 處理方式的不同可能會(huì)影響患者的愈后。目前腹腔鏡下闌尾殘端處理方式較多,主要包括荷包縫合、Hem-o-lok 夾閉、雙道絲線結(jié)扎、Endoloop 套扎、切割閉合器等多種方式, 各種方法都有各自的優(yōu)缺點(diǎn), 沒(méi)有一種方法能適用于所有的闌尾炎患者［3-5］。

該研究主要針對(duì)本科室目前常規(guī)應(yīng)用的荷包縫合和Endoloop 套扎兩種腹腔鏡下闌尾殘端處理方式進(jìn)行比較。本研究結(jié)果顯示, 兩種闌尾殘端處理方式均安全有效, 荷包縫合組手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng), 但是經(jīng)過(guò)改進(jìn)縫合方式后手術(shù)時(shí)間明顯縮短, 所以兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。盡管兩組術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 但是荷包縫合組術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間相對(duì)較快, 所以術(shù)后住院時(shí)間較短。

傳統(tǒng)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)中闌尾殘端做荷包縫合, 可避免腹腔內(nèi)創(chuàng)面裸露, 使盲腸壁光滑、漿膜化, 從而減少術(shù)后殘端瘺、殘株炎、腹腔污染和腸粘連的發(fā)生。腹腔鏡下行闌尾殘端荷包縫合操作比較困難, 而且荷包的大小不容易掌握, 太小導(dǎo)致殘端內(nèi)翻困難、內(nèi)翻不全, 太大有出現(xiàn)死腔并發(fā)膿腫的風(fēng)險(xiǎn), 從而限制了該技術(shù)的常規(guī)應(yīng)用, 所以才應(yīng)用Hem-o-lok 夾閉、雙道絲線結(jié)扎、Endoloop 套扎等方法以達(dá)到與荷包縫合相同的治療效果。臨床研究表明, 腹腔鏡下闌尾殘端荷包縫合更為牢靠, 能降低術(shù)后闌尾殘端瘺和腸粘連的發(fā)生率［6,7］。梁永圣等［8］研究發(fā)現(xiàn), 腹腔鏡手術(shù)后患者免疫功能指標(biāo)CD3+、CD4+/CD8+均低于術(shù)前, 而荷包縫合組患者的術(shù)后CD3+、CD4+/CD8+高于Hemo-lok 夾閉組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；說(shuō)明荷包縫合組患者術(shù)后免疫功能恢復(fù)快, 且術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間短。Bao 等［9］的研究也發(fā)現(xiàn), 荷包縫合組比Hem-o-lok 夾閉組術(shù)后并發(fā)癥少、抗生素應(yīng)用時(shí)間短,術(shù)后住院時(shí)間短, 而且有利于快速康復(fù)。本組闌尾殘端荷包縫合患者術(shù)后恢復(fù)快, 住院時(shí)間短, 與眾多學(xué)者的研究結(jié)論相一致。本研究中, 荷包縫合組術(shù)后住院時(shí)間(5.2±1.4)d 短于套扎組的(6.3±1.7)d, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?？赡芘c荷包縫合組患者術(shù)后免疫功能恢復(fù)快有關(guān)系。因此, 闌尾殘端荷包縫合較其他處理方式仍具有明顯的優(yōu)勢(shì), 腹腔鏡下闌尾殘端荷包縫合仍然是必須掌握的重要技能。

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及推廣, 腹腔鏡下的縫合、打結(jié)技術(shù)也成為胃腸外科醫(yī)生的必備技能之一, 經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后大部分醫(yī)生能夠輕松掌握。腹腔鏡技術(shù)的提高使眾多的學(xué)者不斷研究闌尾殘端荷包縫合的方式,如雙半荷包縫合法、倒“8”字縫合法、四針縫合法等［10-12］, 使腹腔鏡下闌尾殘端的荷包縫合也更加容易掌握。腹腔鏡下的高清視野能發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)所不能發(fā)現(xiàn)、或沒(méi)有注意到的解剖結(jié)構(gòu)。本研究發(fā)現(xiàn), 距離闌尾根部0.5～1.0 cm 內(nèi)的盲腸壁上有一輕度凹陷的溝, 術(shù)中將闌尾上提、下壓后可較明顯的顯露, 稱之為闌尾基底溝。與張冬輝等［12］研究發(fā)現(xiàn)盲腸壁上的凹面可能是同一解剖結(jié)構(gòu)?；诇系哪c腔內(nèi)側(cè)可能對(duì)應(yīng)著闌尾開(kāi)口的邊緣, 基底溝到闌尾的腸壁相對(duì)較厚, 可能都屬于闌尾根部。本次研究采納孫軼等［10］的四針縫合法, 沿闌尾基底溝外側(cè)進(jìn)行荷包縫合, 進(jìn)針時(shí)緊鄰基地溝外側(cè)緣, 剛好將整個(gè)闌尾根部完全包埋, 荷包大小適中, 既有利于闌尾殘端包埋的操作, 也可以最大程度減少死腔。本研究57 例荷包縫合的患者均順利縫合成功, 無(wú)失敗患者, 術(shù)后無(wú)并發(fā)殘端膿腫的病例, 而且荷包包埋過(guò)程順利可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間。雖然荷包組手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng), 但是殘端結(jié)扎后再荷包縫合雙重保險(xiǎn)可有效避免術(shù)后腸瘺發(fā)生, 用3-0 可吸收線進(jìn)行結(jié)扎及縫合, 術(shù)后無(wú)異物殘留。

Endoloop 套扎操作相對(duì)簡(jiǎn)單, 臨床應(yīng)用也較廣泛。本研究中兩組患者的術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異不大, 但是套扎后闌尾殘端暴露于腹腔有增加術(shù)后粘連和感染的風(fēng)險(xiǎn), 而且套扎與雙重結(jié)扎相似, 在兩個(gè)結(jié)之間可能會(huì)有一個(gè)小的間隙, 其中的黏膜仍然具有分泌功能, 有并發(fā)闌尾殘株炎的風(fēng)險(xiǎn)［13］。而且殘端直接與腹膜接觸可能刺激腹膜出現(xiàn)腹部隱痛［7］, BMI 低的患者腹膜刺激反應(yīng)可能更加明顯, 手術(shù)過(guò)程中通常把大網(wǎng)膜覆蓋在裸露的闌尾殘端上以減少對(duì)腹膜的刺激。本研究中, 套扎組有2 例患者術(shù)后出現(xiàn)右下腹隱痛, 可能與殘端刺激腹膜或并發(fā)殘株炎有關(guān)。如果闌尾根部炎癥較重且套扎時(shí)用力過(guò)大, 可能會(huì)出現(xiàn)套扎線切割闌尾的情況, 仍然需要繼續(xù)闌尾殘端的荷包縫合或“8”字縫合, 以避免殘端漏［14,15］。

本研究的缺陷一方面是病例數(shù)較少, 仍需要大樣本對(duì)照研究或前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究, 另一方面是未將Hem-o-lok 夾閉闌尾殘端的病例納入。Hem-o-lok 夾是高分子聚合物制成的帶鎖扣塑料夾, 常應(yīng)用于腹腔鏡下血管結(jié)扎和膽囊管結(jié)扎。Hem-o-lok 夾使用方便,關(guān)閉確切時(shí)伴隨著發(fā)出清脆的聲音, 有利于術(shù)者判斷夾閉是否確切牢固［16-19］。大量研究證明, Hem-o-lok夾閉闌尾殘端安全有效且易于操作, 但是當(dāng)闌尾根部炎癥明顯且直徑＞10 mm 時(shí)就限制了Hem-o-lok 夾的應(yīng)用［20-22］。

綜上所述, 腹腔鏡下闌尾切除術(shù)中闌尾殘端沿基底溝荷包縫合和Endoloop 套扎均安全有效、各具優(yōu)勢(shì),沿闌尾基底溝行荷包縫合患者術(shù)后恢復(fù)快且更加安全,術(shù)后住院時(shí)間短。將腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)的闌尾基底溝作為荷包縫合的固定標(biāo)準(zhǔn), 可有效避免荷包過(guò)小包埋困難、包埋不全或過(guò)大出現(xiàn)死腔并發(fā)膿腫的問(wèn)題。腹腔鏡下闌尾殘端沿基底溝荷包縫合法安全有效易于操作, 可嘗試推廣應(yīng)用。