不同家庭收入水平對老年人成功老齡化的影響研究

張亞訪，聞萱，楊中婷，杜興梅，鄧春燕，葉卿云，鄧睿，黃源

650500 云南省昆明市，昆明醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院

2020 年第七次全國人口普查顯示，我國60 歲及以上的老年人有26 402 萬人，占總?cè)丝跀?shù)的18.70%［1］，較第六次人口普查上漲5.44%，老齡化進程明顯加快。成功老齡化是指老年人能夠同時滿足無重大慢性病、無功能損失、認知功能正常、無抑郁和積極參與社會活動［2］的狀態(tài)，有助于減緩老年人的衰老進程，也是維持老年人個體與社會發(fā)展處于平衡狀態(tài)的關(guān)鍵。國內(nèi)外學者對阻礙成功老齡化的影響因素進行了研究，發(fā)現(xiàn)高齡、獨居、低收入、低教育程度、意外跌倒、居住在農(nóng)村等可能會阻礙老年人的成功老齡化［3-5］，但這些既往研究大部分只針對某單一地區(qū)或僅控制了個體層面的混雜因素［6-8］。本研究通過對2018 年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS）的全國數(shù)據(jù)進行分析，同時運用健康社會決定因素理論，控制人口學特征、健康狀況及行為、家庭生活環(huán)境等因素后，評估家庭收入水平對成功老齡化的獨立影響效應(yīng)，為今后針對低收入老年人群的幫扶工作提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來源于2018 年CHARLS，該調(diào)查采取面對面的入戶調(diào)查方式對全國30 個省份45 歲及以上的中老年人的健康狀況和功能、醫(yī)療保健和保險、工作和退休、收入支出與資產(chǎn)、房產(chǎn)和住房情況等方面進行調(diào)查。研究對象的納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）可以獲得老年人的家庭年收入數(shù)據(jù)；（3）能判斷是否成功老齡化。根據(jù)納入標準，最終樣本為7 741 人。

所有CHARLS 數(shù)據(jù)得到北京大學倫理審查委員會批準（IRB00001052-11015）。

1.2 測量指標

為避免地區(qū)經(jīng)濟差異，將各個省份的研究對象按家庭年收入從高到低排列后進行分組，處于各省前33.33%的為高收入老年人，33.34%～66.66%為中等收入老年人，≥66.67%為低收入老年人。家庭年收入是指家戶工資收入、個人獲得的轉(zhuǎn)移性收入、家戶農(nóng)業(yè)收入、個體經(jīng)營收入、政府轉(zhuǎn)移性收入五部分的總和。

根據(jù)ROWE 和KAHN 提出的成功老齡化模型［9］，將同時滿足無重大慢性病、無功能損失、認知功能正常、無抑郁和積極參與社會活動5 個條件的老年人定義為成功老齡化。各指標測量如下：（1）無重大慢性?。簾o癌癥、慢性肺病、糖尿病、心臟病、卒中5 種疾病中的任何1 種，則視為無重大慢性病。（2）無功能損失：功能損失狀況由日常生活自理能力（activities of daily living，ADL）量表測定，受訪者在洗澡、穿衣、吃飯、下床、上廁所、控制大小便6 項生活活動中無任何1 項有困難，則視為無功能損失。（3）認知功能正常：采用簡版社區(qū)癡呆篩查量表（The Brief Community Screening Instrument for Dementia，CSI-D）來評估老年人認知功能；量表總評分為0～9 分，0～4 分為老年癡呆，5～6 分為可能老年癡呆，7～9 分為正常，其中“可能老年癡呆”需使用知情人問卷得分輔助鑒別，該問卷總評分為0～6 分，0～1 分為老年癡呆，2～6 分為正常。（4）無抑郁：采用流行病學研究中心抑郁量表10 項（Center for Epidemiological Studies Depression Scale，CES-D 10）來測量抑郁狀況，量表綜合評分為0～30 分，10～30 分為有抑郁，0～9 分為無抑郁。（5）積極參與社會活動：CHARLS 項目組通過詢問受訪者在“過去一個月是否參與了下列社交活動”共11個選項，參與1項及以上則視為積極參與社會活動。

1.3 統(tǒng)計學方法

本研究采用Stata 15.1軟件對數(shù)據(jù)進行處理和分析。計數(shù)資料以例（%）表示，差異性比較采用χ2檢驗，多組間兩兩比較采用Bonferroni 法。CHARLS 樣本覆蓋全國30 個省份、150 個區(qū)縣、450 個村，考慮數(shù)據(jù)可能在市或縣存在層次結(jié)構(gòu)，可采用多水平Logistic 回歸模型探索不同家庭收入水平對成功老齡化的影響；若數(shù)據(jù)在市或縣無層次結(jié)構(gòu)，可利用單水平Logistic 回歸模型，以是否成功老齡化為因變量，并基于健康社會決定因素理論依次控制人口學特征、健康狀況及行為、家庭生活環(huán)境后，獲得不同家庭收入水平對老年人成功老齡化影響的調(diào)整比值比（odds ratio，OR）和95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。雙側(cè)檢驗水準為α=0.05，兩兩比較檢驗水準為α=0.017。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基本情況

在7 741 名研究對象中，低收入、中等收入、高收入老年人分別為2 192 人（28.32%）、2 680 人（34.62%）、2 869人（37.06%）。不同家庭收入水平老年人年齡、性別、學歷、居住地區(qū)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同家庭收入水平老年人民族情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 不同家庭收入水平老年人人口學特征比較［名（%）］Table 1 Demographic characteristics of older adults with different household income levels

2.2 不同家庭收入老年人的成功老齡化水平及5 個測量維度狀況

2018 年中國老年人成功老齡化水平為15.55%（1 204/7 741），不同收入老年人成功老齡化水平、無功能損失、認知功能正常、無抑郁、積極參與社會活動比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同收入老年人重大慢性病患病率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 不同家庭收入的老年人成功老齡化水平及5 個測量維度狀況比較［名（%）］Table 2 Successful aging among older adults with different household income levels

多組間兩兩比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低收入老年人成功老齡化水平10.77%，低于中等收入（13.62%，χ2=9.076，P＜0.017）和高收入老年人（21.02%，χ2=94.426，P＜0.017），差異有統(tǒng)計學意義；有21.82%（1 689/7 741）的老年人存在功能損失，這一指標在中等收入（23.28%，χ2=14.756，P＜0.017）和高收入老年人中（15.65%，χ2=115.963，P＜0.017）均低于低收入老年人（28.10%），差異有統(tǒng)計學意義；有認知功能損失的老年人占比為14.52%（1 124/7 741），其在低收入老年人中為19.30%，高于高收入老年人（8.64%，χ2=122.628，P＜0.017），差異有統(tǒng)計學意義；老年人的抑郁檢出率為37.64%（2 914/7 741），低收入老年人的抑郁檢出率為45.26%，均高于中等收入（40.86%，χ2=9.521，P＜0.017） 和高收入老年人（28.83%，χ2=145.694，P＜0.017），差異有統(tǒng)計學意義；未積極參與社會活動的老年人占比48.42%（3 748/7 741），其在低收入老年人的占比為54.56%，高于高收入老年人（40.96%，χ2=92.395，P＜0.017），差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 家庭收入影響成功老齡化的多因素Logistic 回歸分析

多水平Logistic 回歸結(jié)果顯示，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC） 趨近于0，可認為數(shù)據(jù)在市或縣無層次結(jié)構(gòu)，故采用單水平Logistic 回歸進行分析。收入對成功老齡化影響的單因素Logistic 模型顯示，與低收入老年人相比，高收入老年人成功老齡化水平是其2.206 倍（OR=2.206，95%CI=1.875～2.594），中等收入老年人成功老齡化水平是其1.307 倍（OR=1.307，95%CI=1.098～1.556）；控制社會人口學特征（年齡、性別、民族、學歷、居住地區(qū)）后，中等和高收入老年人成功老齡化水平分別是低收入老年人的1.226 倍（OR=1.226，95%CI=1.028～1.463）和1.721 倍（OR=1.721，95%CI=1.450～2.044）； 繼續(xù)控制健康狀況與行為因素（夜間睡眠時長、意外跌倒情況、近1 年住院情況、聽力、咀嚼功能）后，高收入老年人成功老齡化水平是低收入老年人的1.559 倍（OR=1.559，95%CI=1.300～1.882）；再同時控制家庭生活環(huán)境（洗澡設(shè)施、家庭衛(wèi)生）后，高收入老年人成功老齡化水平是低收入老年人的1.461 倍（OR=1.461，95%CI=1.207～1.770），見表3。

表3 家庭收入影響成功老齡化的多因素Logistic 回歸分析 ［OR（95%CI）］Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on the association between household income level and successful aging

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，2018 年中國老年人成功老齡化水平為15.55%（1 204/7 741），高于2015 年中國老年人成功老齡化水平14.41%［5］，但低于日本（29.2%）和新加坡（28.6%）等國家［10-11］，這可能與國家經(jīng)濟發(fā)展和衛(wèi)生保健水平有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)家庭收入水平低的老年人中年齡≥75 歲、小學以下、居住在農(nóng)村的占比更大，并且發(fā)現(xiàn)家庭收入水平低的老年人成功老齡化水平僅為10.77%，低于中等（13.62%）和高家庭收入水平（21.02%）的老年人。這可能是因為居住在農(nóng)村、受教育程度不高的低家庭收入水平老年人接受健康教育的機會少，沒有足夠的經(jīng)濟能力去利用衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)［5］，同時老年人隨著年齡的增長身體功能下降，從而更難實現(xiàn)成功老齡化。利用Logistic 回歸模型，并基于健康社會決定因素理論系統(tǒng)地控制人口學特征、健康狀況及行為、家庭生活環(huán)境因素后，家庭收入水平依然是成功老齡化的獨立影響因素，家庭收入水平低的老年人更難實現(xiàn)成功老齡化，這與以往研究結(jié)果保持一致［6，8］。

本研究結(jié)果顯示，不同家庭收入老年人的重大慢性病患病率差異無統(tǒng)計學意義，均在47%及以上，處于較高水平，給老年人的成功老齡化帶來了巨大阻礙。隨著社會的發(fā)展，疾病譜不斷改變，慢性病已成為威脅居民健康的疾病之一，也是居民因病致貧和因病返貧的主要疾病［12］。中國對慢性病實施了以個人為主體的慢性病自我管理模式、以社區(qū)為主導的社區(qū)慢性病健康管理模式、以信息系統(tǒng)為主體的慢性病信息監(jiān)測模式，且已經(jīng)取得一定成效［13］。但由于慢性病防治工作人員缺乏、居民慢性病相關(guān)健康素養(yǎng)不高、政府經(jīng)費投入不足等因素［14］，使慢性病防治工作成效不顯著。未來應(yīng)繼續(xù)提升慢性病患者的健康素養(yǎng)、加強慢性病防治工作建設(shè)、增大對慢性病防治的經(jīng)費投入。

在本研究中發(fā)現(xiàn)家庭收入水平低的老年人功能損失現(xiàn)患率最高，為28.10%。有研究表明，功能損失與慢性病存在關(guān)聯(lián)［15］，慢性病具有病程長、高致殘率、易引起并發(fā)癥等特點，且家庭收入水平低的老年人中大部分生活在農(nóng)村，慢性病引起并發(fā)癥后由于經(jīng)濟拮據(jù)與就醫(yī)可及性較差等原因更不愿意尋求衛(wèi)生服務(wù)或進行康復治療，從而使身體功能受損?；蚪邮苤委熀螅捎谥委熤芷谳^長、經(jīng)濟負擔大而中途選擇放棄治療，致使家庭收入水平低的老年人因病返貧、功能損失加重，降低了老年人實現(xiàn)成功老齡化的可能性，故應(yīng)繼續(xù)加強老年人慢性病并發(fā)癥管理與康復治療。

本研究還發(fā)現(xiàn)不同家庭收入老年人的正常認知功能占比存在差異，家庭收入水平低的老年人中80.70%具有正常認知功能，遠低于家庭收入水平高的老年人（91.36%），這與之前的研究結(jié)果一致［16］。原因可能是較高家庭收入水平的老年人更有條件進行健康的生活方式和健康管理，利用衛(wèi)生服務(wù)的可能性也更大，從而延緩老年人的認知衰退，促進成功老齡化。

本研究中家庭收入水平低的老年人抑郁檢出率和未積極參與社會活動占比最高，分別為45.26%和54.56%，這與既往研究結(jié)果一致［17-18］。和紅等［19］的研究表明老年人抑郁與未積極參與社會活動存在關(guān)聯(lián)。家庭收入水平低的老年人在長期的經(jīng)濟困境和生活壓力下會更有可能出現(xiàn)情緒失調(diào)，同時隨著年齡的增長在短時間內(nèi)遭遇伴侶死亡、患重病等生活負性事件的概率增加［20-21］，更容易感到絕望、憂慮和無助［22］，無法及時獲得心理輔導［23-24］，發(fā)生抑郁概率增加，成功老齡化水平降低。家庭收入較低老年人通常缺乏社會支持，且受到經(jīng)濟的限制，積極參與社會活動概率降低，同時產(chǎn)生抑郁、焦慮、人際敏感等方面的消極改變［25］可能性提高，形成抑郁與未積極參與社會活動的惡性循環(huán)，老年人不容易實現(xiàn)成功老齡化。

本研究存在一定局限性。（1）不合理的膳食結(jié)構(gòu)和先天性遺傳病史可能會影響成功老齡化水平，但本研究采用的CHARLS 數(shù)據(jù)庫中沒有相關(guān)信息，所以未能對不同家庭收入水平的老年人的膳食結(jié)構(gòu)和遺傳病史進行分析和控制。（2）數(shù)據(jù)來源于橫斷面調(diào)查，詢問受訪者過去1 年的健康狀況、醫(yī)療服務(wù)利用、家庭收入與支出等信息，其中家庭收入包括家庭工資收入、個人獲得的轉(zhuǎn)移性收入、家戶農(nóng)業(yè)收入、個體經(jīng)營收入、政府轉(zhuǎn)移性收入五個部分，可能會存在回憶偏倚。

綜上所述，中國老年人的成功老齡化水平較低，尤其在農(nóng)村地區(qū)，家庭收入水平是老年人成功老齡化的獨立影響因素。為讓農(nóng)村低收入群體打破疾病與貧困的惡性循環(huán)，中國政府持續(xù)推進基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化［26］，并于2017 年開始在精準扶貧方略下實施了健康扶貧策略［27］，通過提升老年人健康素養(yǎng)，做實老年人基本公共衛(wèi)生服務(wù)，再輔以醫(yī)保報銷政策傾斜，增加該人群利用衛(wèi)生服務(wù)的可能性與實現(xiàn)成功老齡化的概率。但目前針對老年人的日常功能維護、心理健康服務(wù)、居家醫(yī)療服務(wù)、長期照護服務(wù)、多病共治服務(wù)方面仍待增量提質(zhì)。關(guān)注低收入家庭老年人的身心健康和功能改善，提高老年人社會參與度仍是推進健康中國建設(shè)和積極應(yīng)對人口老齡化的重要舉措。

作者貢獻：張亞訪、黃源負責研究設(shè)計、實施、結(jié)果分析與解釋、論文撰寫與修訂，對文章負責；聞萱、楊中婷負責數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學處理，論文修訂；杜興梅、鄧春燕、葉卿云、鄧睿負責數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學處理。所有作者確認論文終稿。

本文無利益沖突。