針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)局指標(biāo)現(xiàn)狀分析

秦元，肖凌勇，楊歡，張馨予，劉藝，戴曉矞*

1.300380 天津市，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸部

2.300380 天津市，國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種發(fā)病率、致殘率較高的慢性筋骨病損類(lèi)疾病，屬中醫(yī)“痹證”“骨痹”“筋痹”“骨痿”“筋痿”等范疇，1997年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》中將其統(tǒng)稱(chēng)為“膝痹”［1］。近年來(lái)，KOA 病例不斷增多［2］，據(jù)報(bào)道，我國(guó)KOA 患病率達(dá)到18%，發(fā)病率、致殘率高，可引起關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、畸形和功能性殘疾，且疾病負(fù)擔(dān)較重，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量［3-4］。

目前，臨床上尚無(wú)根治KOA 的特效藥物，西醫(yī)治療以口服非甾體抗炎藥、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等治療方法為主，但存在明顯的不良反應(yīng)［5］。中醫(yī)非藥物療法具有簡(jiǎn)、便、效、廉的特點(diǎn)，被廣泛用于KOA 的治療［6］，《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南（2020 年版）》［1］對(duì)針刺等KOA中醫(yī)非藥物療法進(jìn)行了詳細(xì)闡述，并給出了明確的推薦意見(jiàn)。中醫(yī)針刺在KOA 全病程（早、中、晚期）的診療實(shí)踐中療效突出，但仍需要通過(guò)對(duì)相關(guān)指標(biāo)的測(cè)量和分析來(lái)體現(xiàn)，使研究結(jié)果轉(zhuǎn)化為高質(zhì)量的臨床證據(jù)。然而，在現(xiàn)代研究中發(fā)現(xiàn)，KOA 療效評(píng)價(jià)現(xiàn)狀較為繁復(fù)，同類(lèi)臨床研究中測(cè)量和報(bào)告的結(jié)局指標(biāo)在數(shù)量、分類(lèi)、測(cè)量時(shí)間點(diǎn)等方面存在較大差異［7］，無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

本研究分析了2013—2022 年針刺治療KOA 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）中結(jié)局指標(biāo)的選擇情況，分析針刺治療KOA 結(jié)局指標(biāo)使用現(xiàn)狀，為針刺治療KOA 的臨床療效評(píng)價(jià)方法及相關(guān)研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究類(lèi)型：RCT；（2）研究對(duì)象：KOA 患者，有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）干預(yù)措施：試驗(yàn)組干預(yù)措施為針刺治療，包括毫針刺：電針、溫針、火針、浮針、腹針、頭針，特殊針具刺：耳針（排除耳穴壓豆）、針刀、皮膚針、三棱針、穴位埋線的研究，對(duì)照組干預(yù)措施不做限制；（4）結(jié)局指標(biāo)：文獻(xiàn)中報(bào)告的所有評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察性研究、評(píng)述、綜述、個(gè)案報(bào)道、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、學(xué)位論文、會(huì)議論文以及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（2）研究對(duì)象患有其他疾病如嚴(yán)重心腦血管、肺、肝、脾、腎和造血系統(tǒng)疾病、腫瘤、出血性疾病和精神疾病等；（3）研究目的為評(píng)估或研究針刺作用機(jī)制等臨床基礎(chǔ)研究；（4）研究樣本量＜100 例，結(jié)局指標(biāo)＜2 個(gè)；（5）無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索8 個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，包括PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（SinoMed），檢索采用針刺方法治療KOA 的臨床RCT。檢索時(shí)限：2013—2022 年。檢索采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，中文檢索詞包括：膝關(guān)節(jié)痛、膝關(guān)節(jié)炎、膝骨關(guān)節(jié)炎、膝痛、膝痹、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，針刺、電針、溫針灸、火針、浮針、腹針、針刀、皮膚針、三棱針、皮內(nèi)針、耳針、頭針、穴位埋線。英文庫(kù)檢索詞包括：osteoarthritis knee、knee osteoarthritis、knee pain、Warm needle acupuncture、three-edged needle、acupuncture、needle、electroacupuncture、ear acupuncture、needle knife、acupoint catgut embedding。

以PubMed 為例，檢索策略詳見(jiàn)表1。

表1 PubMed 檢索策略Table 1 PubMed search strategies

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress 軟件初步篩查重復(fù)文獻(xiàn)，然后由2 名研究者根據(jù)文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要初步排除明顯不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，并進(jìn)行交叉核對(duì)。下載并仔細(xì)閱讀全文后確定最終納入的文獻(xiàn)。當(dāng)意見(jiàn)存在分歧時(shí)，由第3 名研究者進(jìn)行討論解決。使用Excel 2019 提取文獻(xiàn)的基本特征，提取內(nèi)容包括：（1）標(biāo)題、第一作者、發(fā)表雜志、作者單位等。（2）研究的特征：樣本量、療程、中醫(yī)證型、疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)等。（3）干預(yù)措施：針刺方法、療程、頻次等。（4）結(jié)局指標(biāo)名稱(chēng)、測(cè)量時(shí)點(diǎn)、療效判定標(biāo)準(zhǔn)等，最后統(tǒng)一對(duì)納入文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行總結(jié)、歸類(lèi)。分析針灸治療KOA 的RCT 指標(biāo)域、測(cè)量工具、測(cè)量時(shí)點(diǎn)。描述納入的針刺方法治療KOA 的RCT 結(jié)局指標(biāo)的指標(biāo)域應(yīng)用現(xiàn)狀。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

（1）文獻(xiàn)特征：從樣本量、病程、療程、隨訪時(shí)間、干預(yù)措施、不良事件報(bào)告、診斷標(biāo)準(zhǔn)等分析納入RCT的基本特征。（2）結(jié)局指標(biāo)：采用描述性分析方法，對(duì)近年來(lái)針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)局指標(biāo)的分類(lèi)情況、各類(lèi)結(jié)局指標(biāo)使用頻次及所占比例、指標(biāo)組合使用頻次、結(jié)局指標(biāo)測(cè)量時(shí)間點(diǎn)、臨床療效指標(biāo)的使用頻率、參考和判斷標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索

檢索8 個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)初步得到9 647 篇文獻(xiàn)，其中中文7 123 篇、英文2 524 篇，將其導(dǎo)入文獻(xiàn)管理軟件NoteExpress，查重后剩余文獻(xiàn)5 575 篇；閱讀題目和摘要排除不符合文獻(xiàn)后剩余349 篇；排除無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)，閱讀全文后排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入131 篇文獻(xiàn)，中文文獻(xiàn)113 篇，英文文獻(xiàn)18 篇。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Document screening flow chart

2.2 納入研究文獻(xiàn)的基本特征

共納入131 篇文獻(xiàn)，樣本量22 726 例，有108 篇文獻(xiàn)報(bào)告了病程，病程跨度為3 d～40 年。所納入文獻(xiàn)的干預(yù)措施：常規(guī)針刺61 篇，電針23 篇，溫針灸43 篇，火針8 篇，浮針3 篇，腹針3 篇，針刀21 篇，其他針刺法21 篇，兩種及以上措施合用15 篇。除3 篇文獻(xiàn)未報(bào)告療程相關(guān)信息，其余128 篇文獻(xiàn)對(duì)試驗(yàn)療程進(jìn)行了描述，療程跨度為10～150 d。28 篇文獻(xiàn)報(bào)告了中醫(yī)病癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。33 篇文獻(xiàn)進(jìn)行了隨訪，隨訪時(shí)間為1 個(gè)月～3 年。

2.3 結(jié)局指標(biāo)

2.3.1 指標(biāo)域：將提取到的結(jié)局指標(biāo)名稱(chēng)做規(guī)范化、統(tǒng)一化處理，在保證原意不變的情況下做規(guī)范表述并進(jìn)行分類(lèi)［8］，如膝關(guān)節(jié)周徑、膝關(guān)節(jié)滑膜厚度、最大膝圍、膝圍的變化、膝關(guān)節(jié)腫脹度測(cè)量均可統(tǒng)一規(guī)范為“膝關(guān)節(jié)體征”。以結(jié)局指標(biāo)的評(píng)價(jià)內(nèi)容及功能屬性為依據(jù)，將結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行分類(lèi)：癥狀體征類(lèi)40 項(xiàng)（44.9%）、理化檢查類(lèi)22 項(xiàng)（24.7%）、生活質(zhì)量類(lèi)5 項(xiàng)（5.6%）、心理狀態(tài)指標(biāo)5 項(xiàng)（5.6%）、滿意度評(píng)價(jià)3 項(xiàng)（3.4%）、安全性指標(biāo)2 項(xiàng)（2.2%）、其他指標(biāo)12 項(xiàng)（13.5%），納入文獻(xiàn)的指標(biāo)域見(jiàn)圖2。

圖2 針刺治療KOA 的RCT 指標(biāo)域Figure 2 RCT indicator threshold of acupuncture for KOA

2.3.2 結(jié)局指標(biāo)使用特征及頻次：131 篇文獻(xiàn)共納入89項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)。單篇研究選用結(jié)局指標(biāo)最多有11 個(gè)。有17 篇（12.9%）文獻(xiàn)采用主要和次要結(jié)局報(bào)告，24 篇（18.2%）文獻(xiàn)采用自定義評(píng)價(jià)指標(biāo)。僅出現(xiàn)過(guò)1 次的結(jié)局指標(biāo)有59 個(gè)（66.3%）。根據(jù)結(jié)局指標(biāo)使用頻次，有106 篇（80.9%）文獻(xiàn)使用了“臨床療效”，為使用率最高評(píng)價(jià)指標(biāo)，排名前10 位的結(jié)局指標(biāo)見(jiàn)表2。

表2 使用率排前10 位的KOA 結(jié)局指標(biāo)［次（%），N=131］Table 2 Top 10 KOA outcome indicators by utilization rate

2.3.3 結(jié)局指標(biāo)組合使用情況：本研究納入的RCT中，12 篇（9.2%）文獻(xiàn)聯(lián)合使用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）+臨床療效、6 篇（4.6%） 聯(lián)合使用HSS+ 臨床療效、4 篇（3.0%）聯(lián)合使用Lysholm+ 臨床療效、3 篇（2.3%） 聯(lián)合使用WOMAC+ 視覺(jué)模擬評(píng)分量表（VAS）、2 篇（1.5%）聯(lián)合使用奎森功能演算指數(shù)（Lequesne）+臨床療效兩種結(jié)局指標(biāo)；15 篇（11.4%）文獻(xiàn)聯(lián)合使用VAS+WOMAC+臨床療效、6 篇（4.6%）聯(lián)合使用VAS+膝關(guān)節(jié)Lysholm 評(píng)分+臨床療效3 種結(jié)局指標(biāo)。

2.3.4 指標(biāo)測(cè)量時(shí)間點(diǎn)：131 篇文獻(xiàn)中，共包含23 個(gè)測(cè)量時(shí)間點(diǎn)，時(shí)間跨度為治療后1 h～3 年。108 篇（82.4%）文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)測(cè)量時(shí)間點(diǎn)為基線和治療后兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，22 篇（16.8%）文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)測(cè)量時(shí)間點(diǎn)為基線、治療中、治療后，1 篇文獻(xiàn)未說(shuō)明測(cè)量時(shí)間點(diǎn)。

2.3.5 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：在納入的文獻(xiàn)中，有106 篇（80.9%）文獻(xiàn)使用了“臨床療效”作為結(jié)局指標(biāo)，其中以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》［9］作為療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的有33 篇（31.1%），以《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)：ZY/T001.1-001.9-94》［10］作為療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的有12 篇（11.3%），使用自定義療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)有21篇（19.8%），使用客觀評(píng)分量表作為療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的有33 篇（31.1%）。

2.3.6 安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)：所納入的文獻(xiàn)中，有23 篇（17.6%）文獻(xiàn)進(jìn)行了安全性評(píng)價(jià)及不良事件報(bào)告，但僅有2 篇文獻(xiàn)報(bào)告了安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、心電圖、肝功能、腎功能。

3 討論

3.1 針刺治療KOA 的RCT 結(jié)局指標(biāo)的使用

3.1.1 結(jié)局指標(biāo)使用差異大：在納入的研究中，經(jīng)過(guò)整合歸類(lèi)，共有89 個(gè)結(jié)局指標(biāo)被采用，僅使用過(guò)1 次的指標(biāo)有59 個(gè)（66.3%），同時(shí)使用多個(gè)指標(biāo)的情況較多，單個(gè)研究最多采用了11 個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)。表明針刺治療KOA 的RCT 在結(jié)局指標(biāo)選用上存在較大差異、缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)同一疾病的結(jié)局評(píng)價(jià)沒(méi)有達(dá)成共識(shí)，不同的結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)可能使得相同干預(yù)措施的研究得出不同結(jié)論，嚴(yán)重影響試驗(yàn)準(zhǔn)確性，無(wú)法得出可靠的療效評(píng)價(jià)。因此，在之后針刺治療的臨床研究中，對(duì)于某一疾病，應(yīng)盡量選擇使用該領(lǐng)域公認(rèn)且應(yīng)用較多的結(jié)局指標(biāo)，以更準(zhǔn)確評(píng)價(jià)其療效，增加試驗(yàn)可靠性。

3.1.2 未做主次結(jié)局區(qū)分：在研究中需要明確區(qū)分主次結(jié)局指標(biāo)，因?yàn)橹挥兄饕R床結(jié)局指標(biāo)才能說(shuō)明治療的效果和臨床意義，次要結(jié)局指標(biāo)僅能提出其可能有的臨床意義或療效［11］。本研究納入的131 篇文獻(xiàn)中僅有1篇（0.8%）中文文獻(xiàn)、15 篇（11.5%）英文文獻(xiàn)采用主、次要結(jié)局指標(biāo)來(lái)報(bào)告，大部分研究未對(duì)結(jié)局指標(biāo)作主次區(qū)分，而是同時(shí)羅列多個(gè)指標(biāo)，反映出臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的不規(guī)范。因此，建議研究者在研究方案中，規(guī)范設(shè)計(jì)主、次結(jié)局指標(biāo)，進(jìn)一步提高結(jié)局指標(biāo)的報(bào)告質(zhì)量。

3.1.3 指標(biāo)組合隨意性高：在臨床研究中選擇合適的結(jié)局指標(biāo)不僅涉及研究結(jié)果的測(cè)量與評(píng)價(jià)，而且關(guān)系到研究結(jié)論的可靠性與可推廣性。結(jié)局指標(biāo)是評(píng)價(jià)臨床療效的關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)，每一項(xiàng)評(píng)估都有其重要意義，在本研究納入的文獻(xiàn)中，指標(biāo)組合隨意性高，缺乏科學(xué)依據(jù)，有22 篇（16.8%）文獻(xiàn)同時(shí)使用同一指標(biāo)域內(nèi)的多個(gè)結(jié)局指標(biāo)，重復(fù)評(píng)估相同維度的結(jié)局療效，降低了療效評(píng)價(jià)效率，增加了研究浪費(fèi)。因此，建議研究者明確每項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)估方向，選用合理規(guī)范的結(jié)局指標(biāo)對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3.1.4 復(fù)合指標(biāo)使用欠規(guī)范：131 項(xiàng)研究中，有106 篇（80.9%）文獻(xiàn)使用了復(fù)合指標(biāo)“臨床療效”“有效率”，國(guó)內(nèi)復(fù)合結(jié)局的使用主要依據(jù)2002 年出版的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》［9］，通常以一組癥狀或體征來(lái)判定疾病預(yù)后（痊愈、有效、顯效、無(wú)效），而該原則主要按照中藥新藥研發(fā)模式制定，過(guò)于籠統(tǒng)、主觀性強(qiáng)，沒(méi)有規(guī)范的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)反映干預(yù)療效［12］；有21 項(xiàng)（16.0%）研究的療效評(píng)定采用自擬標(biāo)準(zhǔn)，既無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)生的研究結(jié)局也沒(méi)有辦法得到廣泛承認(rèn)。TU 等［13］的研究采用了“應(yīng)答率”的復(fù)合指標(biāo)作為主要結(jié)局，將“應(yīng)答率”定義為：NRS 和WOMAC 同時(shí)達(dá)到最小臨床重要改善（MCII）的受試者比例。NRS 的MCII 為2 分，WOMAC 的MCII 為6 分。最后使用折線圖呈現(xiàn)主要結(jié)局。該研究采用的復(fù)合指標(biāo)，包括膝關(guān)節(jié)功能及疼痛兩個(gè)指標(biāo)域內(nèi)容，在反映干預(yù)前后每個(gè)結(jié)局指標(biāo)變化的基礎(chǔ)上，也同時(shí)呈現(xiàn)了針刺療效情況。因此，在未來(lái)的RCT 研究結(jié)局中完整清晰地報(bào)告復(fù)合指標(biāo)內(nèi)每個(gè)單個(gè)結(jié)局在干預(yù)前后的數(shù)據(jù)，或使用類(lèi)似“應(yīng)答率”的復(fù)合結(jié)局指標(biāo)，將使研究更嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范，從而為臨床提供高質(zhì)量循證依據(jù)。

3.1.5 安全性評(píng)價(jià)使用欠缺：安全性指標(biāo)是療效結(jié)局指標(biāo)參考的重要組成之一。在本研究納入的RCT 研究中，有15 篇（11.5%）中文、8 篇（6.1%）英文文獻(xiàn)對(duì)于安全性評(píng)價(jià)和不良反應(yīng)進(jìn)行了報(bào)告，并且大多數(shù)的報(bào)告僅簡(jiǎn)單提及是否發(fā)生不良事件，并未按規(guī)范報(bào)告不良事件發(fā)生的時(shí)間、程度、隨訪、與干預(yù)措施因果關(guān)系判斷以及所采取的措施［14］。使用針刺的治療方法應(yīng)當(dāng)關(guān)注暈針、滯針、斷針、血腫、出血等不良事件發(fā)生；其次，要規(guī)范治療KOA 的干預(yù)措施，不規(guī)范的針刺操作容易損傷周?chē)M織，導(dǎo)致血腫、感染及神經(jīng)、血管損傷而延誤治療；再者，以毫針或小針刀等針刺工具刺入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，需嚴(yán)格控制針刺深度以防損傷深部組織，并在深刺時(shí)嚴(yán)格消毒，避免引發(fā)感染等安全性事件［15］。如實(shí)報(bào)告安全性指標(biāo)，才能全面評(píng)價(jià)針刺治療KOA 的臨床療效。

3.1.6 結(jié)局指標(biāo)測(cè)量時(shí)間點(diǎn)欠規(guī)范：對(duì)于針刺療效的評(píng)價(jià)很重要的一點(diǎn)是測(cè)量時(shí)間點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，所納入的文獻(xiàn)中，結(jié)局測(cè)量時(shí)間點(diǎn)差異大、跨度大，例如本研究所納入文獻(xiàn)中有76 項(xiàng)（58.0%）研究采用WOMAC 作為結(jié)局指標(biāo)，但有23 個(gè)不同的測(cè)量時(shí)間點(diǎn)，時(shí)間跨度為治療后1 h～3 年，這表明對(duì)于同一結(jié)局指標(biāo)的結(jié)局測(cè)量時(shí)間差異較大，很有可能造成相同的干預(yù)措施，相同的結(jié)局指標(biāo)，報(bào)告出不同的研究結(jié)果，也可能因錯(cuò)過(guò)關(guān)鍵起效時(shí)間點(diǎn)而得到假性結(jié)論。因此，建議根據(jù)針刺干預(yù)措施、病程長(zhǎng)短，對(duì)同一結(jié)局指標(biāo)設(shè)置相同的測(cè)量時(shí)間點(diǎn)和隨訪時(shí)間點(diǎn)，以反映真實(shí)的針刺療效。

3.1.7 遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)價(jià)不足：遠(yuǎn)期預(yù)后療效是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)，在研究中需要進(jìn)行隨訪來(lái)完成遠(yuǎn)期效果評(píng)價(jià)，在本研究中，僅有33 項(xiàng)（25.2%）研究進(jìn)行了隨訪，并報(bào)告完整的隨訪數(shù)據(jù)，這表明對(duì)于針刺治療KOA 的RCT，進(jìn)行隨訪研究不足，欠缺對(duì)于長(zhǎng)期療效、遠(yuǎn)期預(yù)后的評(píng)估，未能體現(xiàn)出針刺治療KOA 的長(zhǎng)效優(yōu)勢(shì)。因此，建議研究者盡可能對(duì)針刺治療KOA 患者進(jìn)行隨訪，并適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以更好評(píng)價(jià)針刺治療的遠(yuǎn)期效果與預(yù)后。

3.1.8 沒(méi)有體現(xiàn)針刺的中醫(yī)藥干預(yù)治療的特色：中醫(yī)治療需要辨證論治，以望聞問(wèn)切獲得的癥狀、體征來(lái)進(jìn)行診斷辨證，本研究中有28 篇（21.4%）文獻(xiàn)既參考KOA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也參考了中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證分型是指導(dǎo)正確治療的前提，除主穴外，對(duì)于同一疾病的不同證型，應(yīng)選取不同的配穴，而研究中報(bào)告中醫(yī)證型的僅有17 篇（13.0%）文獻(xiàn)。以上表明，大部分研究采用中醫(yī)藥針刺的治療方法，卻沒(méi)有體現(xiàn)出針刺治療的特色。傳統(tǒng)RCT 強(qiáng)調(diào)通過(guò)對(duì)大樣本數(shù)據(jù)的整合統(tǒng)計(jì)來(lái)評(píng)估總體療效，如此可能難以反映中醫(yī)個(gè)體化治療的特點(diǎn)與效果［16］，因此，使用中醫(yī)藥特色治療方法，應(yīng)體現(xiàn)出其辨證施治的特色，以提高臨床療效，并且通過(guò)辨證進(jìn)行治療獲取的研究結(jié)果，才更能代表針刺治療KOA 的療效。

3.2 本研究的局限性

本研究納入的是近10 年針刺作為干預(yù)措施治療KOA 的RCT，限定了時(shí)間，設(shè)置了較為嚴(yán)格的納排標(biāo)準(zhǔn)，干預(yù)措施較為局限，研究類(lèi)型較為單一，因此所獲得的分析結(jié)果有時(shí)間和范圍上的局限性，下一步建議擴(kuò)大納入不同干預(yù)措施的研究，以期為構(gòu)建膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)藥核心指標(biāo)集提供更廣泛準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。

綜上，本研究初步分析了針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎結(jié)局指標(biāo)現(xiàn)狀，近10 年針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)局指標(biāo)存在結(jié)局指標(biāo)使用差異大、不分主次結(jié)局、指標(biāo)組合隨意性高、復(fù)合指標(biāo)使用欠規(guī)范、安全性評(píng)價(jià)使用欠缺、結(jié)局指標(biāo)測(cè)量時(shí)間點(diǎn)欠規(guī)范、遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)價(jià)不足、沒(méi)有體現(xiàn)中醫(yī)藥針刺干預(yù)治療特色等問(wèn)題。目前針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎R(shí)CT 的結(jié)局指標(biāo)研究尚不完善，規(guī)范中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)核心指標(biāo)測(cè)量工具，為每個(gè)指標(biāo)提供當(dāng)前最公認(rèn)、可靠的測(cè)量工具、實(shí)施規(guī)范和時(shí)點(diǎn)，提高研究數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和實(shí)用性［17］，并結(jié)合中醫(yī)藥理論、體現(xiàn)中醫(yī)藥特色來(lái)選擇合適的結(jié)局指標(biāo)及測(cè)量工具。選用科學(xué)合理的結(jié)局指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)針刺治療KOA 的療效，有利于提高中醫(yī)臨床研究方案的科學(xué)性、合理性和可行性，同時(shí)提升中醫(yī)臨床研究的質(zhì)量和研究結(jié)果的公認(rèn)度［18］，減少研究浪費(fèi)，為臨床研究提供更高質(zhì)量循證依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：秦元負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思、設(shè)計(jì)與實(shí)施，論文的起草與撰寫(xiě)；肖凌勇提出主要命題以及主要研究目標(biāo)；楊歡、張馨予進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，數(shù)據(jù)的收集與統(tǒng)計(jì)，圖、表的繪制與展示；肖凌勇、劉藝進(jìn)行論文的修訂；戴曉矞負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審查，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。