醫(yī)學(xué)中的全科醫(yī)學(xué)
——從《柳葉刀》200 年歷史看現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的全科醫(yī)學(xué)發(fā)展（六）：麥金托什醫(yī)生的全科醫(yī)學(xué)研究觀

楊輝，澳大利亞 Monash 大學(xué)

現(xiàn)代全科醫(yī)學(xué)發(fā)展之初，人們是怎樣看待全科醫(yī)學(xué)研究的呢？我們看看詹姆斯·麥金托什教授是怎么看的。

詹姆斯·麥金托什（Mackintosh，1891—1966 年），他學(xué)醫(yī)過(guò)程被第一次世界大戰(zhàn)中斷，復(fù)員后1920 年獲得公共衛(wèi)生博士學(xué)位，1923 年獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，1941 年任格拉斯哥大學(xué)公共衛(wèi)生教授，1943 年當(dāng)選英國(guó)內(nèi)科學(xué)會(huì)院士和愛(ài)丁堡內(nèi)科學(xué)會(huì)院士，1944 年任倫敦衛(wèi)生和熱帶醫(yī)學(xué)學(xué)院公共衛(wèi)生教授和院長(zhǎng)，1950 年獲格拉斯哥大學(xué)榮譽(yù)法學(xué)博士，1956 年獲全科醫(yī)學(xué)學(xué)院榮譽(yù)院士，1961 年獲伯明翰大學(xué)榮譽(yù)法學(xué)博士。他曾在美國(guó)約翰霍普金斯大學(xué)舉辦研究生系列講座，并曾經(jīng)在WHO 任職。他為1959 年第一份世界衛(wèi)生狀況報(bào)告提供過(guò)調(diào)查研究，該研究是有史以來(lái)關(guān)于國(guó)際公共衛(wèi)生理論和實(shí)踐中備受認(rèn)可的短篇專著之一。退休后他回到布里斯托爾，繼續(xù)寫作。

下面的這篇文章是《柳葉刀》主編用第三人稱撰寫的麥金托什教授的全科醫(yī)學(xué)研究觀［The Lancet，1995，265（6871）：953-954.DOI：https://doi.org/10.1016/S0140-6736(55)90974-0］。限于篇幅，以下譯文有節(jié)選。

“全科醫(yī)學(xué)工作存在一個(gè)固有的危險(xiǎn)性，即一天內(nèi)看了各種病人，得出各種臨床想法，結(jié)果是形成了膚淺和雜亂無(wú)章的好奇心，而不是激發(fā)出對(duì)研究的渴望?！?954 年詹姆斯·麥金托什教授在愛(ài)丁堡皇家內(nèi)科醫(yī)學(xué)院的第一場(chǎng)約翰·馬西森·肖講座中分享了他的這段反思，他討論的是全科醫(yī)生做研究的機(jī)會(huì)。

支持全科醫(yī)生做研究是值得贊揚(yáng)的，既往有很多鼓勵(lì)全科醫(yī)生為科研做貢獻(xiàn)的嘗試，不過(guò)全科醫(yī)學(xué)研究總是滿懷希望的開(kāi)始，缺乏活力的夭折。對(duì)于獨(dú)自工作的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，自己選擇的研究項(xiàng)目往往會(huì)失去吸引力，尤其是在冬天疾病流行的“忙碌季”。通常，現(xiàn)代的研究最好由團(tuán)隊(duì)來(lái)完成，全科醫(yī)生學(xué)會(huì)鼓勵(lì)醫(yī)生組成小組開(kāi)展科研項(xiàng)目，同時(shí)為喜歡單獨(dú)做研究的醫(yī)生提供信息和幫助，這種做法是正確的。

1954 年底，在學(xué)會(huì)理事會(huì)研究委員會(huì)登記的愿意參與研究的會(huì)員名冊(cè)里，約有380 名來(lái)自英聯(lián)邦各地。正在做的全科醫(yī)學(xué)研究有4 種類型：大學(xué)資助的調(diào)查研究、醫(yī)生小組開(kāi)展的研究、學(xué)會(huì)分會(huì)資助的調(diào)查研究、醫(yī)生個(gè)人自選的調(diào)查研究，其中學(xué)會(huì)分會(huì)資助的調(diào)查研究只限于在全科診所的研究，或者比在醫(yī)院或?qū)嶒?yàn)室更好的研究。比如正在開(kāi)展的磺胺類和抗生素在預(yù)防麻疹并發(fā)癥效果的調(diào)查（由于1954 年麻疹發(fā)病率低而使研究進(jìn)程受阻），預(yù)計(jì)1955 年情況好轉(zhuǎn)，并在1994 年底發(fā)布研究報(bào)告……

在學(xué)會(huì)的各個(gè)研究組中，有的觀察急性呼吸道感染的臨床模式；有的感興趣遺傳性疾病，研究拉姆施泰特手術(shù)后兒童肥厚性幽門狹窄的發(fā)病率；有的在研究扁桃體切除術(shù)的價(jià)值；有的對(duì)心身疾病感興趣，研究哮喘和偏頭痛的心理因素；有的則主要關(guān)注兒童哮喘。學(xué)會(huì)分會(huì)資助的調(diào)查包括對(duì)英格蘭西南部產(chǎn)科工作的調(diào)查、對(duì)北愛(ài)爾蘭嬰兒頭部對(duì)稱性與優(yōu)勢(shì)手關(guān)系的研究、對(duì)約克郡癌癥患者未接受治療的原因分析，以及對(duì)英格蘭東南部腺熱、傳染性肝炎和流行性冬季嘔吐的流行病學(xué)調(diào)查等。

上面列舉的這些研究，都是以極大的熱情開(kāi)始；但從以往組織的全科醫(yī)學(xué)研究經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，過(guò)于分散的努力可能會(huì)導(dǎo)致虎頭蛇尾。另外，麥金托什教授認(rèn)為即便醫(yī)生太忙，仍然可以在臨床工作之外做一些自己愿意的研究工作。全科醫(yī)生進(jìn)行的研究通常是在自己以往研究的基礎(chǔ)上，有計(jì)劃地在今后進(jìn)一步鞏固和完善，這是明智的，而不是拓展新的研究領(lǐng)域。公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室可以增強(qiáng)全科醫(yī)生的研究能力，比如科比的納菲爾德診斷中心，其配備專門的技術(shù)人員，全科醫(yī)生可以在這里直接獲得簡(jiǎn)單的細(xì)菌學(xué)、放射學(xué)和病理學(xué)方面的技術(shù)幫助；如果全科醫(yī)生愿意，還可以自己做試驗(yàn)。

全科醫(yī)生可以研究遺傳性缺陷和疾病，特別是有經(jīng)驗(yàn)的家庭醫(yī)生，比大多數(shù)醫(yī)生更有機(jī)會(huì)注意到一代又一代發(fā)生的問(wèn)題。他們可以評(píng)估古怪的親戚和遲鈍的孩子，可以看到死產(chǎn)、新生兒死亡、輕微先天畸形、血友病、亨廷頓舞蹈病和幽門狹窄的記錄，可以觀察到常見(jiàn)的疾病對(duì)患者及其環(huán)境的關(guān)系，可以評(píng)估新舊治療方法的長(zhǎng)期效果，可以分析疫苗的保護(hù)價(jià)值。只有他們才有機(jī)會(huì)看到老年相關(guān)疾病發(fā)作的整個(gè)過(guò)程，并且可以分析應(yīng)激疾病的基本原因和誘發(fā)原因。

全科醫(yī)生有一定的臨床預(yù)見(jiàn)能力，許多年輕醫(yī)生被老醫(yī)生預(yù)測(cè)疾病近期和遠(yuǎn)期結(jié)果的技巧所震驚。正如麥金托什教授所說(shuō)，在專家層面上，妊娠對(duì)慢性病的真正影響多是未知的。雖然在醫(yī)院可以大致了解某明確疾病的病理學(xué)，但只有在全科醫(yī)學(xué)才能體會(huì)到疾病早期的微妙暗示，這是全科醫(yī)生通過(guò)對(duì)同一位患者的終身觀察而學(xué)到的。

精神疾病有時(shí)起源于人際關(guān)系，這為全科醫(yī)生提供了另一個(gè)研究領(lǐng)域。即便在精神病院或精神病診所多年的觀察，也無(wú)法像全科醫(yī)生那樣了解精神病患者在真實(shí)生活環(huán)境中的情況。

流行病學(xué)的很多命題需要全科醫(yī)生來(lái)回答。很多疾病的潛伏期仍不確定，許多感染性疾病的傳播方式還遠(yuǎn)不清楚。全科醫(yī)學(xué)在流行病學(xué)研究上可以繼續(xù)做一些工作，不僅是涉及水痘、帶狀皰疹等常見(jiàn)的感染，也包括如風(fēng)濕病、甲狀腺腫、支氣管炎、齲齒等慢性和局部的非傳染性疾病。在健康和生理學(xué)方面，也需要全科醫(yī)學(xué)的研究，包括青春期紊亂、月經(jīng)紊亂、女性絕經(jīng)期、男性更年期、老花眼、身體和情感類型的重要性，以及“漫長(zhǎng)而迷人的兒童生長(zhǎng)發(fā)育”。

全科醫(yī)學(xué)研究可以有這么多方向。不過(guò)麥金托什教授也暗示，全科醫(yī)學(xué)研究也存在障礙。第一個(gè)障礙是醫(yī)學(xué)教育課程的問(wèn)題，它沒(méi)有讓學(xué)生為在醫(yī)學(xué)服務(wù)過(guò)程中開(kāi)展研究做好準(zhǔn)備，而且主要向?qū)W生介紹的是疾病的晚期階段，對(duì)疾病與社會(huì)和工作的關(guān)系敘述甚少。其次，全科醫(yī)生沒(méi)有學(xué)到足夠的統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)。如果他們對(duì)統(tǒng)計(jì)方法和對(duì)照組重要性有所了解，他很快就會(huì)認(rèn)識(shí)到全科服務(wù)中的研究所需要設(shè)備并不多：兩只眼睛、一支筆和一張記錄卡通常就足夠了。其他障礙包括全科醫(yī)生和顧問(wèn)醫(yī)生之間缺乏聯(lián)系，缺乏做研究的碎片化時(shí)間，患者的偏見(jiàn)（一般人對(duì)研究有近乎敬畏的尊重，但他們不喜歡自己成為研究對(duì)象）、缺乏如醫(yī)院或?qū)嶒?yàn)室存在的研究氣氛。

麥金托什教授認(rèn)為這些障礙都是可以克服的。學(xué)會(huì)發(fā)揮其應(yīng)有的作用，如提供幫助和指導(dǎo)（特別是收集準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)方面）、組織研究團(tuán)隊(duì)和小組、讓熱心研究的人保持聯(lián)系，以及與各自學(xué)科的專家保持聯(lián)系。其他激勵(lì)措施，比如醫(yī)學(xué)院必須培養(yǎng)學(xué)生有更好的研究能力，衛(wèi)生部門可以提供有關(guān)常見(jiàn)病的數(shù)據(jù)和信息，應(yīng)該把研究工作納入集體行醫(yī)的副產(chǎn)品，讓醫(yī)生有時(shí)間閱讀、寫作，參加臨床會(huì)議，照顧自己的健康，并更充分地發(fā)展專業(yè)技能。

感悟——

沒(méi)有問(wèn)題就無(wú)所謂研究。不過(guò)，研究問(wèn)題（research question）從哪里來(lái)的呢？是自己的，還是別人的？是源于興趣或好奇，或是疑惑或?qū)擂?，還是理想或價(jià)值？

蒙納士大學(xué)的全科醫(yī)學(xué)教授彼得·沙特那醫(yī)生說(shuō)過(guò)，一個(gè)人要用60 min 做研究的話，45 min 是花在思考“我要做什么研究”上，甚至在把文章提交給雜志社之前，仍在反思和確認(rèn)“我在做什么研究”?？梢?jiàn)，提出好的研究問(wèn)題，而且這個(gè)研究問(wèn)題是屬于你自己學(xué)科的研究問(wèn)題，并不是容易的事情。

麥金托什教授談的，是全科醫(yī)生自己的研究問(wèn)題，而不是為職業(yè)研究者或政府回答的問(wèn)題。他們的研究問(wèn)題一定是來(lái)自全科醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐和管理現(xiàn)實(shí)。全科醫(yī)生的研究問(wèn)題可以來(lái)自對(duì)自己工作的興趣和好奇。全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)致使全科醫(yī)生對(duì)研究問(wèn)題的思考處于兩個(gè)極端：一種是因研究點(diǎn)瞬起瞬滅，興趣點(diǎn)過(guò)多，讓人無(wú)暇關(guān)注，長(zhǎng)此以往，淹沒(méi)在問(wèn)題中找不到重點(diǎn)，并可能失去對(duì)研究的興趣。對(duì)于興趣不足者，需要激發(fā)。另一個(gè)極端則是“滿懷希望的開(kāi)始，缺乏活力的夭折”。對(duì)于興趣過(guò)度者，則需要優(yōu)選。

現(xiàn)實(shí)中興趣不足的醫(yī)生可能會(huì)更多一些。麥金托什教授主張全科醫(yī)生做研究，他鼓勵(lì)醫(yī)生們首先做的，是尋找可研究問(wèn)題的機(jī)會(huì)。而對(duì)于興趣過(guò)多的醫(yī)生，應(yīng)該鼓勵(lì)他們做自己擅長(zhǎng)的領(lǐng)域。這取決于醫(yī)生是否能清楚地定位，并且一直有這樣清楚的定位。里昂·皮特曼教授推薦的“5 年一轉(zhuǎn)身”的混合式職業(yè)路徑，對(duì)興趣不足和興趣過(guò)多的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，都是很有價(jià)值的建議。

無(wú)論是全科的研究，還是廣泛的醫(yī)學(xué)研究，都有不少人陷入了方法學(xué)的泥潭，甚至總有人越過(guò)前期步驟，直接奔方法而去，期望能盡快出結(jié)果。這樣做的弊病在于學(xué)術(shù)型全科醫(yī)生會(huì)失去自己的特點(diǎn)和方向。有很多研究問(wèn)題是只有全科醫(yī)生才能提出來(lái)的，這才是研究的獨(dú)特和創(chuàng)新之處。因此麥金托什教授指出的，是全科醫(yī)生首先要提出自己的全科性質(zhì)的研究問(wèn)題，然后才是選擇適宜的方法。

全科醫(yī)學(xué)研究對(duì)全科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是存在障礙和困難的，不僅是工作繁忙，也不僅是缺乏研究問(wèn)題，而是醫(yī)學(xué)研究系統(tǒng)對(duì)全科醫(yī)學(xué)研究的認(rèn)可和支持。這需要我們?nèi)迫说呐Τ珜?dǎo)，讓專科式的研究和學(xué)院派的研究理解和接受全科醫(yī)學(xué)的與眾不同，也讓研究基金或未來(lái)基金能更多地給全科醫(yī)學(xué)研究和研究能力發(fā)展提供更多的支持。

好的研究者不一定都是學(xué)究的樣子，也不會(huì)限于自己的“學(xué)術(shù)圍城”，而是像麥金托什那樣，對(duì)人類學(xué)保持持久的興趣，在生活中探究生命和健康哲學(xué)。我們的全科醫(yī)生中也不乏這樣高情商的同仁，這種素質(zhì)更有利于提出新鮮的、有趣的，并有意義的全科醫(yī)學(xué)研究問(wèn)題。