3種微創(chuàng)療法在復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛中的臨床應(yīng)用*

龔國華，龔志南，吳火生，楊起坤，黃小青，沈建忠

（井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院 1.疼痛科，2.神經(jīng)外科，江西 吉安 343000）

三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia, TN）是一種多發(fā)的顱面疼痛疾病，典型特征為突發(fā)性、劇烈性疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。相關(guān)研究指出，卡馬西平是治療TN 的首選藥物，但隨著劑量增加，患者可能會出現(xiàn)更嚴(yán)重的不良反應(yīng)。當(dāng)藥物治療效果不佳或引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)時，可以考慮手術(shù)治療[2]。經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)是一種常用于TN 的介入性治療方法，其可通過熱能破壞或凝固三叉神經(jīng)痛病灶周圍的神經(jīng)組織，減輕或消除疼，但仍存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險[3]。臨床研究表明，微血管減壓術(shù)（microvascular decompression, MVD）初始疼痛緩解率高達(dá)100%，然而受患者偏好、手術(shù)禁忌證等因素影響，應(yīng)用受限[4]。YANG 等[5]研究指出，＞19% TN 患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛復(fù)發(fā)，其中MVD 術(shù)后5 年復(fù)發(fā)率為18%，射頻治療術(shù)后5 年復(fù)發(fā)率為46%。相關(guān)研究指出，復(fù)發(fā)性TN 患者常伴有負(fù)性情緒如抑郁、焦慮，對患者的睡眠質(zhì)量和日常生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響[6]。因此，尋求更加安全有效的方法用于復(fù)發(fā)性TN 患者，對改善患者睡眠質(zhì)量具有重要臨床意義。經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù)（percutaneous microballoon compression, PBC）具有可重復(fù)性、復(fù)發(fā)率低、疼痛緩解率高、微創(chuàng)舒適、操作簡單等優(yōu)勢，目前已廣泛用于TN 的治療[7]。目前，國內(nèi)外雖有研究報道經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)、MVD、PBC 在復(fù)發(fā)性TN 患者中的應(yīng)用效果，但3 種微創(chuàng)療法的對比研究尚少，且對患者負(fù)性情緒、睡眠質(zhì)量的影響尚不清楚，其預(yù)后情況仍需進(jìn)一步探討。鑒于此，本研究選取井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院收治的99 例復(fù)發(fā)性TN 患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年7 月—2020 年7 月在井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院就診的99 例復(fù)發(fā)性TN 患者的病例資料，根據(jù)微創(chuàng)療法不同分為A 組（32 例）、B 組（36 例）、C 組（31 例）。3 組患者年齡、性別構(gòu)成、患側(cè)、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合復(fù)發(fā)性TN 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，且為單側(cè)疼痛；②巴羅神經(jīng)病學(xué)研究所疼痛量表（Barrow Neurological Institute pain intensity score,BNI-P）[9]分級≥ Ⅳ級；③卡馬西平藥物治療復(fù)發(fā)，且本次治療存在相關(guān)適應(yīng)證；④臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在相關(guān)手術(shù)禁忌證；②合并惡性腫瘤；③繼發(fā)性TN；④多發(fā)性硬化；⑤患自身免疫性疾病；⑥凝血功能異常；⑦嚴(yán)重器官病變；⑧對造影劑過敏。

1.3 研究方法

1.3.1 A 組接受經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)治療 在Allura Xper FD10 型數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）儀（美國飛利浦公司）引導(dǎo)下一般采用Hartel 前入法，在患側(cè)口角外2.5～3.0 cm 處（A），患側(cè)外耳孔前（B），同側(cè)瞳孔下方（C）3 點(diǎn)連成AB、AC 行三維重建定位。常規(guī)消毒，局部麻醉，穿刺點(diǎn)取A 點(diǎn)，對準(zhǔn)同側(cè)的卵圓孔（用Byls 射頻穿刺針），確保針身通過AB、AC 兩線，且與面部垂直的兩個平面上，向后、上、內(nèi)3 個方向刺入卵圓孔，定位具體進(jìn)針點(diǎn)（DSA 透視下）后行電刺激測試，誘發(fā)出相應(yīng)的三叉神經(jīng)分支支配區(qū)域出現(xiàn)感覺異?；蛱弁?，證實(shí)電極已達(dá)到相應(yīng)的靶點(diǎn)，否則需要根據(jù)三維CT 重建圖像并結(jié)合患者的主訴疼痛區(qū)域，重新調(diào)整針尖位置。從45 ℃逐漸升溫，升溫頻率為10 ℃／次，到75 ℃持續(xù)時間為100 s，共2 次。

1.3.2 B 組接受MVD 術(shù)治療 患者取側(cè)臥位，行氣管插管全身麻醉，頭部固定，通過乙狀竇切口入路，依次切開皮下組織和肌筋膜，充分分離骨窗邊緣的瘢痕組織。使用磨鉆適當(dāng)擴(kuò)大骨窗，直到硬腦膜完全暴露。然后切開硬膜，仔細(xì)分離蛛網(wǎng)膜后，探查Meckel 腔到神經(jīng)出腦區(qū)。仔細(xì)觀察三叉神經(jīng)的整個長度，并分離壓迫神經(jīng)的責(zé)任血管，接著放置Teflon 墊棉，全程減壓三叉神經(jīng)。

1.3.3 C組接受PBC術(shù)治療 患者取仰臥位，全身麻醉，確保氣管插管通暢。調(diào)整頭部位置，使兩側(cè)骨性外耳孔處于同一水平，于X 射線透視下進(jìn)行確認(rèn)。使用14 號針進(jìn)行穿刺，針尖至卵圓孔后拔出針芯。將一次性腦科手術(shù)用球囊導(dǎo)管（通過穿刺管套）導(dǎo)入Meckel 腔，X 射線透視下將球囊導(dǎo)至理想位置，隨后將導(dǎo)絲退出，并緩慢充盈球囊（使用碘海醇造影劑）。調(diào)整導(dǎo)管位置直至形成“梨形”壓迫效果，球囊充盈造影劑的劑量為（0.75±0.12）mL，然后實(shí)施壓迫。采用2 次壓迫法，第1 次壓迫60～90 s，排空造影劑，微調(diào)導(dǎo)管，再次充盈球囊至“梨形”，壓迫60～90 s。壓迫結(jié)束后，拔出球囊和穿刺針套管，行人工壓迫，予以創(chuàng)可貼覆蓋傷口。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)和術(shù)后住院時間。

1.4.2 術(shù)后緩解程度 分別記錄患者術(shù)后1 d、術(shù)后1 年、術(shù)后2 年術(shù)后緩解程度，術(shù)后BNI-P 分級降至Ⅰ級為完全緩解；降至Ⅱ、Ⅲ級為部分緩解；Ⅳ、Ⅴ級為未緩解，總緩解率=（完全緩解+部分緩解）例數(shù)/總例數(shù)×100%[8]。

1.4.3 負(fù)性情緒 術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d、術(shù)后6 個月分別用綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale, HADS）[10]對3 組患者焦慮抑郁情況進(jìn)行評估，其中焦慮與抑郁部分均為7 道題，＜ 8 分為正常，8～10 分為輕度焦慮或抑郁；11～15 分為中度焦慮或抑郁；≥ 16 分為重度焦慮或抑郁。

1.4.4 睡眠質(zhì)量 術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d、術(shù)后6 個月分別通過匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index, PSQI）[11]對3 組睡眠質(zhì)量進(jìn)行評估，包括睡眠效率、睡眠時間等7 個方面，總分0～21 分，PSQI 評分越高表示睡眠質(zhì)量越差。

1.4.5 術(shù)后并發(fā)癥 包括口周皰疹、面部麻木、咀嚼肌無力等。

1.4.6 術(shù)后復(fù)發(fā)情況 統(tǒng)計3 組術(shù)后2 年復(fù)發(fā)情況。術(shù)后完全緩解患者隨訪1 年內(nèi)BNI-P 分級達(dá)Ⅲ、Ⅴ級為復(fù)發(fā)[8]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用方差分析或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，進(jìn)一步兩兩比較用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗，進(jìn)一步兩兩比較，用校正檢驗水準(zhǔn)法，檢驗水準(zhǔn)為0.0125。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

A、B、C 組患者術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、手術(shù)時間比較，經(jīng)方差分析，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與A 組、C 組比較，B 組術(shù)中出血量多（P＜0.05），與C 組比較，A 組術(shù)中出血量多（P＜0.05），與A 組、C 組比較，B 組住院時間、手術(shù)時間長（P＜0.05），與A 組比較，C 組住院時間、手術(shù)時間長（P＜0.05）。見表2。

表2 3組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表2 3組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

注 ： ①與A組比較，P ＜0.05； ②與B組比較，P ＜0.05。

組別A組B組C組F 值P 值手術(shù)時間/min 25.06±4.27 117.20±12.73①46.18±6.82①②1006.970 0.000 n 32 36 31術(shù)中出血量/mL 0.65±0.13 6.13±1.45①3.37±0.34①②315.207 0.000術(shù)后住院時間/d 1.23±0.21 8.37±1.92①3.72±0.67①②299.992 0.000

2.2 3組術(shù)后緩解程度比較

A、B、C 組患者術(shù)后1 d、術(shù)后1 年總緩解率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。3 組患者術(shù)后2 年總緩解率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），B 組、C 組術(shù)后2 年總緩解率高于A 組（P＜0.0125）。見表3。

表3 3組術(shù)后緩解程度比較 例（%）

2.3 3組不同時間點(diǎn)負(fù)性情緒的變化

A 組、B 組、C 組術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d、術(shù)后6個月HADS 焦慮部分評分、HADS 抑郁部分評分比較，經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點(diǎn)HADS 焦慮部分評分、HADS 抑郁部分評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=10.978 和12.431，均P=0.000）；②A 組、B 組、C 組HADS 焦慮部分評分、HADS 抑郁部分評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=9.721 和10.672，均P=0.000）；③3 組HADS 焦慮部分評分、HADS 抑郁部分評分變化趨勢比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=10.320 和11.728，均P=0.000）。術(shù)后1 d、術(shù)后7 d、術(shù)后6 個月，C 組HADS 焦慮部分評分、HADS 抑郁部分評分均低于A 組、B 組（P＜0.05），B 組HADS 焦慮部分評分、HADS 抑郁部分評分均低于A 組（P＜0.05）；3 組術(shù)后1 d、術(shù)后7 d、術(shù)后6 個月HADS 焦慮部分評分、HADS 抑郁部分評分均低于術(shù)前（P＜0.05）。見表4。

2.4 3組不同時間點(diǎn)睡眠質(zhì)量的變化

A 組、B 組、C 組術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d、術(shù)后6 個月PSQI 評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點(diǎn)PSQI 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=12.725，P=0.000）；②A 組、B 組、C 組PSQI評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=10.431，P=0.000）；③3 組PSQI 評分變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=11.873，P=0.000）。術(shù)后1 d、術(shù)后7 d、術(shù)后6 個月，C 組PSQI 評分均低于A 組、B 組（P＜0.05），B 組PSQI 評分均低于A 組（P＜0.05）；3 組術(shù)后1 d、術(shù)后7 d、術(shù)后6 個月PSQI 評分均低于術(shù)前（P＜0.05）。見表5。

表5 3組不同時間點(diǎn)睡眠質(zhì)量比較 （分，xˉ± s）

2.5 3組術(shù)后并發(fā)癥比較

3 組患者口周皰疹、面部麻木、咀嚼肌無力、腦脊液漏、局部血腫發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

2.6 3組復(fù)發(fā)率比較

A 組、B 組、C 組患者復(fù)發(fā)率分別為37.50%（12/32）、16.67（6/36）、6.45%（2/31），經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.855，P=0.000）；A 組復(fù)發(fā)率高于B組、C 組（P＜0.0125）。

3 討論

TN 患者可能由于蛛網(wǎng)膜包裹或血管壓迫導(dǎo)致三叉神經(jīng)區(qū)域增厚，進(jìn)而引發(fā)脫髓樣病變。這種病變會導(dǎo)致異常放電，表現(xiàn)為單邊性、撕裂性、陣發(fā)性疼痛，對患者的日常生活造成了嚴(yán)重影響[12]。臨床上目前多采用注射療法、MVD、射頻治療等方法治療TN，雖可有效緩解患者疼痛，但無法徹底根治TN，均存在一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險[13]。目前，復(fù)發(fā)性TN 的發(fā)病機(jī)制尚無明確定論。相關(guān)研究指出，射頻溫度是否足夠、術(shù)后新責(zé)任血管壓迫、蛛網(wǎng)膜粘連、神經(jīng)纖維再生等與該病的發(fā)生密切相關(guān)[14]。目前，臨床上治療復(fù)發(fā)性TN 的方式較多，但尚缺乏統(tǒng)一的療法，本研究前瞻性分析經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)、MVD、PBC 在復(fù)發(fā)性TN 患者的應(yīng)用效果，期望為尋找更加安全有效的微創(chuàng)療法提供一定的參考依據(jù)。

本研究中，B 組術(shù)后住院時間、手術(shù)時間更長，術(shù)中出血量更多。分析其原因為MVD 術(shù)是一種開顱手術(shù)，需要進(jìn)行顱骨切開和神經(jīng)重建操作，手術(shù)復(fù)雜度較高，因此手術(shù)時間較長，術(shù)中出血量也相對較多；MVD 術(shù)后患者的康復(fù)期相對較長，需要在醫(yī)院內(nèi)觀察和治療較長一段時間，因此住院時間也較長，而經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)和PBC 術(shù)通常可以在短時間內(nèi)完成治療并出院。相關(guān)研究指出，神經(jīng)血管壓迫在原發(fā)性TN 中扮演著重要角色，MVD 可能是唯一治愈TN 的外科微創(chuàng)療法，其可解決原發(fā)性TN 的假定病因[15]。DOU 等[16]研究表明，相比經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)，MVD 治療TN 患者術(shù)后2 年完全緩解率更高。本研究中，術(shù)后2 年B 組總緩解率高于A 組，與之相符。既往報道稱，球囊壓迫能損傷三叉神經(jīng)中的大型髓神經(jīng)纖維，引起三叉神經(jīng)痛，術(shù)后可觀察到脫髓鞘和局部軸突損傷，這可能是三叉神經(jīng)痛患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的因素之一[17]。目前對于球囊壓迫的時間尚無共識標(biāo)準(zhǔn)，PBC 常用較長時間的壓迫以獲得較好的效果。本研究中長時間的壓迫會導(dǎo)致患者出現(xiàn)麻木癥狀，難以忍受，而將壓迫時間降至60～120 s，結(jié)果顯示，術(shù)后并發(fā)癥明顯下降，但手術(shù)的成功率并未下降[18]。據(jù)報道球囊壓迫時間通常在90～180 s，而對于多次手術(shù)、疼痛嚴(yán)重和復(fù)發(fā)者，可適當(dāng)延長壓迫時間[19]。既往有研究證實(shí)，相比于PBC 治療復(fù)發(fā)性TN，MVD 可提高總體療效，有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險[20]。而本研究中C 組手術(shù)過程含2 次壓迫。充盈球囊擴(kuò)大黏連組織，排空造影劑，微調(diào)導(dǎo)管，再次充盈球囊壓迫三叉神經(jīng)，不僅提高了疼痛緩解率，取得了較好的手術(shù)效果，而且降低了術(shù)后并發(fā)癥，縮短了壓迫時間，故C 組術(shù)后6 個月緩解率優(yōu)于A、B 組。

復(fù)發(fā)性TN 患者通常疼痛持續(xù)時間長且疼痛劇烈，而長期的重度疼痛很容易引起抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，而負(fù)性情緒會進(jìn)一步加重疼痛。相關(guān)研究指出，復(fù)發(fā)性TN 通常會引起睡眠質(zhì)量降低，甚至造成睡眠障礙[6]。本研究中，術(shù)后1 d、術(shù)后7 d、術(shù)后6 個月，C 組PSQI 評分均低于A 組、B 組，B 組HADS、PSQI評分均低于A 組。分析其原因為MVD 術(shù)是一種手術(shù)治療方法，其可以直接切斷或調(diào)整引起三叉神經(jīng)痛的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，從根本上解決了疼痛問題，而非僅是通過電熱刺激等方式緩解疼痛，這種手術(shù)治療具有較高的效果和可靠性，能夠明顯緩解疼痛癥狀，從而減輕患者的負(fù)性情緒，提高患者睡眠質(zhì)量；PBC 是經(jīng)皮穿刺將一個微球囊導(dǎo)入三叉神經(jīng)半月節(jié)，然后緩慢注入對比造影劑充盈半月節(jié)，機(jī)械性壓迫半月節(jié)，并且術(shù)后恢復(fù)時間相對MVD 更短，縮短了患者的術(shù)后疼痛和恢復(fù)期，能夠提高患者的睡眠質(zhì)量，其次有效緩解疼痛有助于緩解焦慮、抑郁等負(fù)面情緒[21]。

本研究中，B 組、C 組復(fù)發(fā)率低于A 組，B 組與C組復(fù)發(fā)率對比無差異。分析其原因為PBC 可以直接作用于疼痛來源的神經(jīng)節(jié)，從根本上緩解患者的疼痛癥狀，而經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)和MVD 治療往往需要多次操作才能達(dá)到緩解疼痛的效果，且其治療效果并不如PBC 顯著。PBC 操作簡便，近期和遠(yuǎn)期療效確切，不良反應(yīng)少，患者就醫(yī)體驗好，適應(yīng)證寬兼具開顱微血管減壓和半月節(jié)的射頻優(yōu)點(diǎn)，且克服兩者的缺點(diǎn)，在改善患者疼痛，提高生活質(zhì)量方面優(yōu)勢明顯，是一項有發(fā)展前景的微創(chuàng)治療方法

綜上所述，相比于經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)、MVD、PBC更有助于減輕患者負(fù)性情緒，提高患者睡眠質(zhì)量，減輕疼痛，且復(fù)發(fā)風(fēng)險較低。