1例胃癌術(shù)后胃腸功能紊亂患者的醫(yī)護(hù)一體化查房

趙 燕， 劉書紅， 唐 玲， 李 野， 鄂海燕

（1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 腫瘤科， 北京， 100078；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 護(hù)理部 100078）

術(shù)后胃腸功能紊亂指的是手術(shù)后胃腸道功能未能及時恢復(fù)而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征的統(tǒng)稱，是腹部手術(shù)最常見的術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后24 h發(fā)生率可高達(dá)10%～30%。胃癌術(shù)后早期絕大多數(shù)患者都有不同程度的胃腸功能紊亂，臨床表現(xiàn)為拔除胃管后或進(jìn)食后出現(xiàn)持續(xù)性腹脹、腹痛、反復(fù)惡心、嘔吐，嘔吐后癥狀緩解，以及延遲排氣、排便、里急后重等［1-3］，可造成患者術(shù)后生活質(zhì)量降低、住院時間延長、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加、醫(yī)療資源浪費等。胃癌術(shù)后早期，患者由于胃腸減壓、禁食，造成了口服湯藥難以給藥的困難。中醫(yī)外治法不受胃腸減壓、禁食的限制［4-5］，其依靠藥物外治、特殊手法按摩等途徑，調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)的功能活動，發(fā)揮治病作用。因此，中醫(yī)外治法更符合術(shù)后患者的治療需要。隨著服務(wù)水平的提升，醫(yī)療工作者服務(wù)態(tài)度的轉(zhuǎn)變，及新型醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)的變換，醫(yī)護(hù)關(guān)系逐漸從從屬模式向互補模式轉(zhuǎn)變。醫(yī)護(hù)一體化快速流程護(hù)理干預(yù)改變常規(guī)護(hù)理中治療和護(hù)理工作相互獨立的模式，優(yōu)化配置人力資源，其以患者為中心，以快速康復(fù)外科為理念，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量。本文回顧1 例胃癌術(shù)后胃腸功能紊亂患者的臨床資料，總結(jié)醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理查房實施經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男性，59 歲，以“胃癌（脾胃虛弱證）”于2022 年6 月14 日收治入院。患者于2021 年11 月11 日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，結(jié)合胃鏡病理診斷為“胃癌，肝轉(zhuǎn)移”。給予五周期化療，具體方案：奧沙利鉑+卡培他濱，聯(lián)合使用納武利尤單抗生物治療，末次化療時間為2022 年2 月26 日，不良反應(yīng)包括手足麻木及皮疹。2022 年5 月17 日于外院行胃2/3切除術(shù)+胃腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，肝轉(zhuǎn)移射頻消融，術(shù)后胃癱無排便?？滔掳Y：乏力、惡心未嘔吐、不能進(jìn)食、眠差、大便一月未行、無排氣、腸鳴音1～2次/min、小便調(diào)。患者體質(zhì)量自發(fā)病以來下降15 kg。入院檢查：尿酮體陽性（++）；生化全項：血糖17.8 mmol/L。既往心房顫動病史4年，體檢時發(fā)現(xiàn)，未系統(tǒng)治療。查體：2022 年5 月17 日留置頸內(nèi)靜脈穿刺置管，外余6 cm；2022 年6 月13 日留置空腸營養(yǎng)管，外余90 cm；管路通暢，固定在位。經(jīng)干預(yù)后，患者胃腸功能紊亂相關(guān)臨床癥狀緩解，順利完成后續(xù)康復(fù)治療。

2 護(hù)理

2.1 常規(guī)護(hù)理干預(yù)

入院時加強(qiáng)疾病相關(guān)知識宣教，進(jìn)行飲食及用藥指導(dǎo)，給予醫(yī)護(hù)一體化優(yōu)質(zhì)護(hù)理。成立醫(yī)護(hù)一體化小組，小組成員包括護(hù)士1名、醫(yī)生1名、患者家庭成員1 名。組織護(hù)士學(xué)習(xí)胃癌相關(guān)理論知識、技術(shù)操作，自行設(shè)計胃癌患者醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)方案；醫(yī)師負(fù)責(zé)對干預(yù)方案的講解，患者的飲食干預(yù)。實施干預(yù)前，對胃癌患者的癌因性疲乏、睡眠障礙進(jìn)行評估，并分析胃癌患者對醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)方案的需求及接受能力，依據(jù)患者自身情況實施個性化管理干預(yù)。干預(yù)內(nèi)容：①心理干預(yù)：通過建議良好的溝通與交流，了解患者出現(xiàn)恐懼、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的原因，并對其進(jìn)行疏導(dǎo)，告之積極的心態(tài)對治療的重要作用，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。②飲食干預(yù)：評估患者營養(yǎng)狀況，為其配制高營養(yǎng)、高維生素、易消化的食物，忌辛辣、刺激性食物，以流食、半流食為主，并堅持少吃多餐的原則。③. 并發(fā)癥干預(yù)：由醫(yī)生評估患者的并發(fā)癥風(fēng)險，根據(jù)患者辨證分型，選擇適宜的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，加之患者進(jìn)行溝通，緩解患者心理壓力，樹立積極樂觀的心態(tài)，配合治療與護(hù)理，改善預(yù)后。

2.2 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)

2.2.1 癌因性疲乏的護(hù)理

目前，惡性腫瘤的主要治療手段是手術(shù)、放療、化療、靶向治療等綜合治療［6］。治療后會引起不同程度的癌因性疲乏，且通過休息及睡眠無法緩解，嚴(yán)重影響患者身心健康，降低生活質(zhì)量［7］。腫瘤綠色調(diào)護(hù)中的艾灸療法［8］具有溫經(jīng)散寒、扶陽固脫補虛的功效，通過燃燒艾條，借助灸火熱力的滲透、藥物的作用及腧穴的功能，起到溫經(jīng)通絡(luò)，扶正祛邪的作用，調(diào)節(jié)免疫功能，有效緩解癌因性疲乏。操作中，以神闕穴為主穴，關(guān)元、氣海、中脘為配穴進(jìn)行隔姜灸，20 min/次，2次/d。

2.2.2 惡心嘔吐的護(hù)理

化療藥物相關(guān)不良反應(yīng)、放射線對機(jī)體的損傷、術(shù)后胃癱、癌腫對消化道的壓迫等均會引起腫瘤相關(guān)惡心嘔吐。由于脾失健運，胃失和降，升降失職；肝失疏泄，氣機(jī)逆亂，胃失和降，從而導(dǎo)致惡心嘔吐。穴位注射療法作為一種綠色療法，被廣泛應(yīng)用于臨床。甲氧氯普胺穴位注射可有效提高強(qiáng)阿片類止痛藥引起惡心嘔吐的控制率［9］，與單純藥物口服治療相比、穴位注射能更好地穩(wěn)定白細(xì)胞水平，且無明顯不良反應(yīng)等［10］。

2.2.3 失眠的護(hù)理

耳穴貼壓療法作為一種綠色無創(chuàng)中醫(yī)療法，已經(jīng)廣泛的應(yīng)用于臨床治療頑固性失眠癥。其原理是用膠布將藥豆精確地貼在耳穴上，進(jìn)行揉捏、按壓，產(chǎn)生酸、麻、脹、痛等刺激，可以持續(xù)刺激穴位，疼痛輕微，無不良反應(yīng)，是目前最常用的治療失眠的方法。操作時局部常規(guī)消毒，然后取耳穴藥豆片貼敷，之后用手指按壓，3～5 次/d，每次約2 min，貼敷1次持續(xù)3～7 d，可有效緩解頑固性失眠癥。相關(guān)研究［11］提示如耳穴貼壓聯(lián)合內(nèi)關(guān)穴位貼敷能有效治療妊娠劇吐；耳穴壓豆可更好地在短期內(nèi)提高患者的壓痛閾和耐痛閾，快速減輕腰部疼痛程度［12］。

2.2.4 潛在并發(fā)癥的護(hù)理

2.2.4.1 糖尿病酮癥酸中毒：糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥，是由于體內(nèi)胰島素極度缺乏所引起的高血糖、高血酮、酸中毒的一組臨床綜合征，導(dǎo)致高血糖、高血酮、酮尿脫水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒等一組癥候群［13］，臨床以起病急、病情重、變化快為特點，因此應(yīng)重視其診治和護(hù)理工作［14］。本例患者血糖17.8 mmol/L，有糖尿病酮癥酸中毒的風(fēng)險。除一般護(hù)理常規(guī)外，采用耳穴貼壓技術(shù)，選取糖尿病點、咳點、內(nèi)分泌點等耳穴，將王不留行粘貼在0.5 cm 的膠布上，并將其粘貼在相應(yīng)的穴位上，按壓1～2 min/次，3～5 次/d，以局部產(chǎn)生脹痛熱麻的感覺為宜，雙耳交替，根據(jù)患者耐受情況增加強(qiáng)度，以調(diào)整體內(nèi)各臟腑功能，抑強(qiáng)扶弱，氣機(jī)通暢。

2.2.4.2 肺栓塞：心房顫動是臨床常見心血管疾病，常見并發(fā)癥包括心房內(nèi)附壁血栓及其脫落形成的栓塞。有研究［15］顯示，肺栓塞栓子源于下肢深靜脈血栓，而房顫患者右心房是導(dǎo)致血栓的高危部位，肺栓塞因其特異性肺動脈高壓也是發(fā)生房顫的高危因素，并認(rèn)為肺栓塞與房顫存在一定的關(guān)系。針對于發(fā)心房顫動，選用耳穴貼壓，取穴心、心臟點、交感、胸等耳穴，將王不留行粘貼在0.5 cm 的膠布上，并將其粘貼在相應(yīng)的穴位上，每次按壓1～2 min，每日3～5 次，局部產(chǎn)生脹痛熱麻的感覺，雙耳交替，以患者耐受情況而增加強(qiáng)度，從而達(dá)到改善心率、擴(kuò)張血管的作用。

腫瘤患者下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生風(fēng)險較高。由于體質(zhì)虛弱，活動量較以前減少，從而導(dǎo)致血液黏稠度增高，造成血瘀，加重動脈粥樣硬化。肺栓塞是下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥［16-17］。深靜脈血栓屬于中醫(yī)基礎(chǔ)理論中“脈痹、氣滯血滯”范疇，故以“活血通絡(luò)”為治法［18］。中醫(yī)外治常采用按摩手法，在綜合考慮深靜脈血栓形成風(fēng)險評估和患者耐受性的基礎(chǔ)上，先按摩小腿腓腸肌、股四頭肌和股二頭肌20～30 min，后活動腳趾和腳踝。指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，做股四頭肌伸展屈伸及足踝關(guān)節(jié)鍛煉，有效促進(jìn)體內(nèi)血液循環(huán)，促進(jìn)靜脈回流，降低下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險［19］，預(yù)防肺栓塞。

3 討論

胃癌術(shù)后胃腸功能紊亂，從中醫(yī)角度來講，手術(shù)在“祛邪”（切除腫瘤病灶）的同時，也直接消耗了人體正氣［20］，導(dǎo)致氣虛，氣虛致其推動、溫煦作用減退。胃癌術(shù)后，脾胃氣虛，脾氣虛則健運失職，臨床表現(xiàn)為進(jìn)食后腹脹、腹痛，大便溏薄或大便困難。胃氣不足，受納腐熟功能減退，胃失和降，臨床表現(xiàn)為食難消化，惡心嘔吐以及腸鳴音減弱。脾胃氣虛，其推動、溫煦作用減退，臨床表現(xiàn)為疲倦乏力，形寒肢冷等。因此，胃癌術(shù)后的腸功能紊亂符合脾胃氣虛、氣滯和中焦虛寒的病因病機(jī)特點。

醫(yī)護(hù)一體化優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式是指在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，實施醫(yī)生、護(hù)士、患者一體化醫(yī)療及護(hù)理模式。該模式在整個護(hù)理期間都是以患者為中心，依據(jù)患者的實際情況，為患者提供優(yōu)質(zhì)的、高效的護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)患者的康復(fù)進(jìn)程。胃癌患者由于手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后放化療并發(fā)癥以及患者對死亡的恐懼，因此護(hù)理模式的研究成為醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬共同關(guān)注的問題［21］。此外，醫(yī)護(hù)一體化優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式可以促進(jìn)醫(yī)護(hù)之間有效的溝通，再加上對患者進(jìn)行心理、飲食、疼痛、家庭支持干預(yù)，實施同步化、多樣化的醫(yī)護(hù)一體化優(yōu)質(zhì)護(hù)理方案，因此患者癌因性疲乏、眠差、惡心等癥狀得到了很好的緩解，同時降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，醫(yī)護(hù)一體化模式該模式有利于促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，減輕患者痛苦，且醫(yī)護(hù)聯(lián)合實施健康教育能夠提高患者及其家屬對治療的依從性，醫(yī)生、護(hù)士全程跟進(jìn)有助于及時發(fā)現(xiàn)患者不良反應(yīng)及預(yù)防并發(fā)癥，值得臨床推廣。

患者知情同意：所有個體參與者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：本案例具有臨床指導(dǎo)意義，護(hù)理措施詳細(xì)，討論充分。建議進(jìn)一步精煉護(hù)理措施內(nèi)容，分層次討論，突出中醫(yī)護(hù)理特色。