基于Cordon評(píng)估模式下1例COVID-19重癥患者的安寧療護(hù)

劉云霞， 王云艷

（1. 北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 護(hù)理部， 北京， 102209；2. 北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 安寧療護(hù)病房， 北京， 102209）

根據(jù)疾病預(yù)防控制中心官網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，新型冠狀病毒感染重癥患者以老年人為主［1］，60 歲及以上占比89.6%。2022年12月8日—2023年1月12 日，全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)發(fā)生在院新型冠狀病毒感染相關(guān)死亡病例59938 例，其中新冠病毒感染導(dǎo)致呼吸功能衰竭死亡病例5503 例，基礎(chǔ)疾病合并新型冠狀病毒感染死亡病例54435 例，死亡病例平均年齡80.3 歲，65 歲及以上約占90.1%，其中80 歲及以上約占56.5%，死亡病例90%以上合并有基礎(chǔ)疾?。?-3］，因此高齡且合并多種基礎(chǔ)疾病患者，死亡率較高。因合并多種基礎(chǔ)疾病，愈后較差，且疾病的痛苦給患者造成嚴(yán)重的心理壓力。當(dāng)治療對(duì)生命不再可能時(shí)，給予以患者為中心的，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，為疾病終末期或老年患者在臨終前提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關(guān)懷服務(wù)，結(jié)合中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，可以緩解痛苦和不適癥狀，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)地離世。

1 臨床資料

患者女性，78歲，因“發(fā)熱、咳嗽12天，伴呼吸困難5 天”來院就診。既往有糖尿病，糖尿病腎病，慢性心功能不全。生命體征：體溫37.4℃，心率120 次/min，呼吸30 次/min，血壓98/60 mm Hg。?？茩z查：患者神志清，痛苦面容，端坐呼吸，末梢濕冷，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。CT 提示雙肺多發(fā)小斑片影及間質(zhì)性改變?；颊咭颉鞍l(fā)熱、咳黃痰12 天，伴呼吸困難5 天”于2022 年12 月20日收治入院，目前咳嗽、咳痰伴喘憋，飲水后渴不解，食欲不振，乏力。既往有糖尿病20 年，糖尿病腎病5 年，慢性心功能不全3 年，曾給予蓮花清瘟膠囊及莫西沙星治療，呼吸困難癥狀無緩解。

入院后肺部CT 及咽拭子核酸檢查確診為COVID-19，給予抗病毒、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療?；颊吆粑щy病情一度好轉(zhuǎn)，12月25日患者病情再次加重，喘憋明顯，呼吸30 次/min，血壓80/60 mm Hg，指氧飽和度下降，波動(dòng)范圍75%～85%，血?dú)夥治鍪狙醴謮海≒aO2）58mmHg，二氧化碳分壓（PaCO2）65mmHg。臨床檢驗(yàn)報(bào)告：紅細(xì)胞1.71×1012/L，血紅白蛋白53.3g/L，白細(xì)胞16.62×109/L，中性粒細(xì)胞百分比95.5%，中性粒細(xì)胞數(shù)15.9×109/L，快速C-反應(yīng)蛋白120.6mg/L，堿性磷酸酶167U/L，尿素氮15.53mmol/L。立即給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，因患者年齡較大，伴發(fā)病較多，長(zhǎng)期病痛的折磨，承受心理不適及內(nèi)心無望的煎熬，嚴(yán)重影響生活品質(zhì)。因無創(chuàng)呼吸機(jī)緩解不了缺氧癥狀，需要轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)室，但患者表情失意、落寞、無奈，拒絕轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行氣管插管治療，遂轉(zhuǎn)至安寧療護(hù)病房治療。西醫(yī)診斷：重癥社區(qū)獲得性新型冠狀病毒感染、慢性心功能不全、2 型糖尿病、糖尿病腎??；中醫(yī)診斷：喘證，痰熱壅肺證。

2 護(hù)理

2.1 患者評(píng)估

應(yīng)用Gordon 十一項(xiàng)健康功能型態(tài)特色評(píng)估表進(jìn)行患者評(píng)估，此理論主要將人分成十一項(xiàng)型態(tài)，在護(hù)理評(píng)估過程中即分別評(píng)估此十一項(xiàng)型態(tài)功能是否有效或正向，如果評(píng)估結(jié)果是無效或負(fù)向則必須擬定護(hù)理診斷，進(jìn)入護(hù)理計(jì)劃中處理患者的問題。

護(hù)理評(píng)估結(jié)果：①健康感受、健康處理型態(tài)：患者知曉自己疾病的嚴(yán)重程度，希望減少點(diǎn)痛苦，有家人陪伴，安詳?shù)碾x開。②營(yíng)養(yǎng)代謝型態(tài)：營(yíng)養(yǎng)攝入低于機(jī)體需要量。③排泄型態(tài)：可自解小便，約2～3d自解硬便1次。④活動(dòng)運(yùn)動(dòng)型態(tài)：臥床狀態(tài)，呼吸費(fèi)力，低效性呼吸形態(tài)。⑤認(rèn)知、感受型態(tài)：意識(shí)清楚，表達(dá)順暢，感覺功能正常。⑥自我感受、自我概念型態(tài)：眼神空洞、表情哀傷、無望感。⑦角色關(guān)系型態(tài)：家屬經(jīng)常陪伴，給予鼓勵(lì)，家屬預(yù)期性哀傷。⑧性與生殖型態(tài)：生殖系統(tǒng)外觀正常，無分泌物和潰瘍。⑨應(yīng)對(duì)壓力耐受型態(tài)：面對(duì)壓力自己承受，未對(duì)家人傾訴。⑩價(jià)值與信念型態(tài)：信仰佛教，經(jīng)常手摸胸前的平安符祈禱。?睡眠休息型態(tài)：失眠、睡眠性能混亂。

2.2 護(hù)理問題

護(hù)理問題包括：低效性呼吸形態(tài)；無望感；家屬預(yù)期性哀傷；營(yíng)養(yǎng)狀況改變，低于機(jī)體需要量；睡眠形態(tài)紊亂。

2.3 護(hù)理計(jì)劃與措施

2.3.1 低效性呼吸形態(tài)：與呼吸機(jī)疲勞、咳痰能力不佳有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：①患者能自行將痰液咳出，并減輕胸悶不適；②維持呼吸道通暢，無呼吸困難情形，血氧飽和度88～90%。護(hù)理措施：①密切觀察生命體征，根據(jù)痰液情況給予適時(shí)的吸痰。②照護(hù)中減少耗氧量：減少家屬探視，每天中午午睡1～2 h，減少護(hù)理活動(dòng)。夜間睡前給予穴位按摩，開床頭燈及聽佛教音樂促使身體放松，協(xié)助入眠，保證充分休息，以降低疲勞。③根據(jù)醫(yī)囑正確使用支氣管擴(kuò)張劑，以緩解呼吸困難的不適，呼吸困難嚴(yán)重時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑給予嗎啡注射液以減輕呼吸困難的現(xiàn)象。④睡前遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，使患者安定，獲得放松。⑤抬高床頭30°～45°，指導(dǎo)患者盡量將身體坐正，并用手撐著大腿至少10 min，以幫助呼吸。指導(dǎo)患者縮唇式呼吸和腹式呼吸，2次/d，5 min/次，并給予鼓勵(lì)。

2.3.2 無望感：與疾病痛苦折磨有關(guān)。以敘事護(hù)理為著力點(diǎn)，探討敘事護(hù)理對(duì)降低患者呼吸困難信念，提高患者生活質(zhì)量。護(hù)理目標(biāo)：①患者能主動(dòng)說出一生中有意義的事；②患者能肯定自我存在的價(jià)值感。護(hù)理措施：①增加家屬陪伴的時(shí)間，引導(dǎo)家屬說出對(duì)患者的關(guān)懷和愛，讓其感受到被需要的溫暖；②鼓勵(lì)患者向家屬說出心中牽掛的事情，指導(dǎo)家屬耐心的傾聽，減低患者無助的感覺；③傾聽患者的負(fù)向感受，讓她明白這種反應(yīng)是正常的；④鼓勵(lì)家屬握住患者雙手，及按摩肩膀等肢體接觸，使增加安全感，感覺被關(guān)愛且不孤單；⑤安排主治醫(yī)師、志愿者、心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)理師與患者及家屬進(jìn)行會(huì)談，說明治療計(jì)劃及疾病的進(jìn)展，并留出時(shí)間讓患者或家屬提出疑問，并引導(dǎo)其思考是否還有未完成的心愿及想交代子女代辦的事項(xiàng)；⑥讓患者家屬帶來的護(hù)身符戴在胸前，讓患者感到心安。⑦讓家屬將患者孫子的視頻讓其收看，并將孫子的照片放于床邊，并告訴患者孩子期待奶奶回家；⑧讓家屬與患者共同翻閱家人合照，使其肯定自己存在的價(jià)值及對(duì)家庭的付出。溝通過程中，護(hù)士通過敘事護(hù)理的方法傾聽患者故事，糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，為患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，啟發(fā)自身力量，重構(gòu)積極意義的生命故事，能夠有效分散注意力，緩解恐懼心理，解患者焦慮、抑郁情緒，改善身心健康。

2.3.3 家屬預(yù)期性哀傷：與預(yù)期患者死亡有關(guān)，同理患者及家屬感受給予安慰。護(hù)理目標(biāo)：①家屬能接受疾病末期及進(jìn)展的事實(shí)；②家屬能調(diào)試悲傷的情緒。護(hù)理措施：①與家屬建立互信的治療性關(guān)系。引導(dǎo)家屬一同參與患者的照護(hù)，在照護(hù)過程中，肯定家屬對(duì)患者的付出與關(guān)懷；②鼓勵(lì)家屬在床旁陪伴念佛經(jīng)，并能放佛珠于床旁，尋求精神上的支持。③隨時(shí)關(guān)心家屬的需求，當(dāng)其情緒低落時(shí)，主動(dòng)拍拍家屬的肩膀并握緊雙手給予支持；④彈性延長(zhǎng)探視時(shí)間，同理家屬對(duì)患者的不舍，會(huì)同安寧照護(hù)師及心理咨詢師，引導(dǎo)家屬表達(dá)對(duì)病情變化的心理感受，過程中適時(shí)停頓，給予非語言的支持和陪伴；⑤協(xié)助家屬了解患者非語言的表達(dá)方式，如眼神，表情變化，以協(xié)助增加家屬的自信心；⑥與醫(yī)師討論后安排家屬座談會(huì)，給予家屬清楚的醫(yī)療信息，由患者和家屬共同決策最后的搶救方法，給予舒適緩和照護(hù)。

2.3.4 營(yíng)養(yǎng)狀況改變，低于機(jī)體需要量：與疾病消耗量大及攝入減少有關(guān)，給予中醫(yī)飲食調(diào)護(hù)。護(hù)理目標(biāo)：①補(bǔ)給足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；②平衡各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)成分。護(hù)理措施：請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，飲食調(diào)護(hù)，宜利肺、安神、通利二便；注重膳食平衡，本癥屬中醫(yī)“瘟疫”范疇，當(dāng)遵循“祛邪為第一要義、忌妄汗下法、顧護(hù)脾胃”的原則。正氣的盛衰決定疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，顧護(hù)脾胃是扶正祛邪的重要環(huán)節(jié)，正氣賴胃中谷食為之滋養(yǎng)，給患者提供清淡、易消化之飲食，如山藥、香菇、大棗、粳米、扁豆、鴨肉、芹菜、百合等，注意葷素搭配，保證營(yíng)養(yǎng)均衡，以助于“正氣復(fù)，邪氣祛”的功效。

2.3.5 睡眠形態(tài)紊亂：與呼吸困難及各種持續(xù)的呼吸治療不適有關(guān)，運(yùn)用五音療疾的理論緩解睡眠形態(tài)紊亂。護(hù)理目標(biāo)：①保證患者足夠的休息；②有計(jì)劃安排好治療、護(hù)理、探視等時(shí)間。護(hù)理措施：①保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩，病室內(nèi)溫度、濕度適宜，被子厚度適宜；②緩解不適，給予輕輕的穴位按摩與保持舒適的體位；③聽佛教音樂，指導(dǎo)患者使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。佛教音樂在寧靜、淡雅、自然的音符中，對(duì)凈化心靈有特殊的功效?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出了“五音療疾”的理論，可使人放下身心的疲憊，能明顯幫助患者舒神靜性、頤養(yǎng)身心、調(diào)理情緒。

2.3.6 痰熱壅肺證：護(hù)理目標(biāo)：①扶正益氣，祛邪外出；②緩解焦慮、抑郁、煩躁、憤怒、夜寐不安等不良情緒反應(yīng)；③保證營(yíng)養(yǎng)需求。護(hù)理措施：①特色中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)的應(yīng)用，包括耳穴貼壓、穴位按摩等。耳穴貼壓技術(shù)原理：中醫(yī)耳穴貼壓療法能調(diào)節(jié)自主神經(jīng)，對(duì)心血管、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)及胃腸活動(dòng)等產(chǎn)生良好的調(diào)節(jié)作用，從而有效緩解咳痰喘憋、焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。取神門、皮質(zhì)下、交感等穴位；清潔穴位處皮膚，再用鑷子從側(cè)面取下王不留行籽膠布，逐一將王不留行籽貼壓于耳穴上；每天按壓3 次，早、中、晚各1 次，每次5 min，按壓力度以患者感知穴位局部有酸脹感為宜；每3 天左、右耳輪換貼壓1 次。穴位按摩是以按摩為主要施治方法，通過刺激穴位和經(jīng)絡(luò)以達(dá)到緩解痰多、咳喘，緩解疲勞功效。協(xié)助患者取舒適體位，遵醫(yī)囑取足三里、合谷、內(nèi)關(guān)及兩側(cè)脊穴等穴位，護(hù)理人員運(yùn)用指按法、指摩法與揉法交替推拿，力度由輕到重，以患者有酸、脹、麻等感覺，并以感到舒適、不抵抗為宜；2 次/d，20 min/次。②情志疏導(dǎo)：播放佛教音樂，緩解焦慮恐懼心理。根據(jù)中醫(yī)情志療法理論，根據(jù)佛教音樂雅正和諧的聲音，同時(shí)特意安排的場(chǎng)景影響患者的精神情志和心理活動(dòng)，達(dá)到緩解焦慮，消除緊張惶恐的不良情緒，達(dá)到助眠安神之功效。

2.4 護(hù)理效果

護(hù)理效果評(píng)價(jià)：①低效性呼吸形態(tài)：患者痰液可輕輕咳至嘴巴，自訴胸悶輕微緩解。家屬能協(xié)助患者用枕頭支托背部，使其坐正于床上15 min。在短暫撤離無創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)，患者能使用縮唇呼吸和腹式呼吸方法來緩解呼吸困難。血氧飽和度維持在89%～93%。②無望感：患者能向家屬訴說自己的臨終前還是很滿足的，沒有遺憾，并預(yù)立遺囑?；颊呓o予晚輩生活、工作、學(xué)習(xí)上的叮嚀及期望。③家屬預(yù)期性哀傷：家屬計(jì)劃在母親病情穩(wěn)定后，出院回家照護(hù)，如果病情加重則不插管讓她舒適離開。子女表示自己的心情漸漸平復(fù)，不管母親疾病發(fā)展如何，都能很好的適應(yīng)，平靜正常的生活。④在營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估后，能夠保證通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入。營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者的檢驗(yàn)指標(biāo)，合理搭配各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及微量元素。⑤能夠按照患者的作息時(shí)間合理安排好治療、護(hù)理、探視等時(shí)間，盡量讓患者多休息。各種不適緩解，患者得到較好的休息。

3 討論

安寧療護(hù)是一種以舒適和生活質(zhì)量為重點(diǎn)的照護(hù)患者及其家屬的方法，可在診斷出慢性復(fù)雜疾病或限制生命的疾病后的任何時(shí)間使用［4］，其重點(diǎn)放在患者的生理、心理和精神需求上，是以多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的護(hù)理方法，這類照護(hù)的重點(diǎn)是減輕嚴(yán)重疾病的癥狀和壓力，目的是提高患者和家庭的生活質(zhì)量。相關(guān)研究［5］通過遠(yuǎn)程通訊方法，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)臨終患者及家屬通過評(píng)估、溝通等照護(hù)方式，患者與家屬對(duì)臨終關(guān)懷的整體體驗(yàn)評(píng)分提高，與本例患者安寧療護(hù)方法基本一致。基于多學(xué)科合作模式，運(yùn)用了敘事護(hù)理理念、五音療疾的原理，尊重逝者及家屬的理念，使臨終的患者不再恐懼，疾病折磨痛苦減輕，家屬也能正確的面對(duì)患者離世帶來的痛苦。

Gordon 功能性健康型態(tài)是1974 年由Marjory Gordon提出，以多家護(hù)理理論為基礎(chǔ)，涵蓋了個(gè)體的生理、心理、社會(huì)文化、壓力調(diào)試、生活行為等層面。Gordon功能性健康管理模式是系統(tǒng)地分析患者的健康狀況，著重提高患者的健康感知，幫助患者對(duì)自身健康認(rèn)識(shí)以及尋求健康的行為［6］。本例患者的安寧療護(hù)利用Gordon評(píng)估功能表對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估后，了解患者級(jí)家屬的需求，對(duì)其身、心、靈各方面關(guān)注，提供整體性、持續(xù)性、協(xié)調(diào)的護(hù)理，從而達(dá)到事先預(yù)定的結(jié)果目標(biāo)。這種以患者需求為導(dǎo)向的評(píng)估模式，可以確?；颊叩玫角‘?dāng)?shù)淖o(hù)理措施，從而探索疾病在護(hù)理工作中的個(gè)性特征和共性規(guī)律［7］。

安寧療護(hù)實(shí)踐以臨終患者和家屬為中心，以多學(xué)科協(xié)作模式進(jìn)行，主要內(nèi)容包括疼痛及其他癥狀控制、舒適照護(hù)、心理、精神及社會(huì)支持等［8］。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)因其便捷、不增加患者額外痛苦、不良反應(yīng)小等特點(diǎn)，更易被晚期臨終患者及家屬接受。針對(duì)患者不同癥狀進(jìn)行中醫(yī)針刺、艾灸、穴位注射、中藥內(nèi)服外用、推拿等護(hù)理，可有效減輕腫瘤患者的焦慮、失眠、疼痛以及疾病療引起的惡心嘔吐等癥狀［9-11］。在全面評(píng)估患者的基礎(chǔ)上，有針對(duì)性地實(shí)施耳穴壓丸、穴位按摩、穴位注射、情志療法、飲食調(diào)護(hù)等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，有效減輕患者的恐懼、焦慮、失眠以及呼吸衰竭導(dǎo)致的各種不適癥狀。

安寧療護(hù)的實(shí)施，離不開有效的評(píng)估模型，通過全面的評(píng)估，確定患者的護(hù)理問題，由多學(xué)科合作的形式由醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、心理師等專業(yè)進(jìn)行干預(yù)，并通過中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)的應(yīng)用，解決患者的各項(xiàng)問題，解除痛苦，緩解焦慮、恐懼等不適癥狀。安寧療護(hù)的介入，雖然無法阻止死亡，卻能讓患者在臨終前擁有優(yōu)質(zhì)的生活品質(zhì)，安寧療護(hù)相關(guān)護(hù)理方法及技術(shù)值得在臨終患者及重癥患者中推廣。

患者知情同意：所有個(gè)體參與者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。