基于膏濁理論淺析小腸在肥胖治療中的作用

任美玲 喻松仁 宋楠楠 王萍 （江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004）

仝小林教授首先提出膏濁理論，生理狀態(tài)下，脂膏是人體正常生命活動的重要物質(zhì)；病理狀態(tài)下，脂膏過多形成膏濁，可致肥胖［1］。肥胖作為一種以脂肪堆積過多、體重增加為主要臨床表現(xiàn)的慢性復(fù)雜性代謝性疾病，容易并發(fā)高血壓、心臟病、糖尿病等疾?。?］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)小腸是消化吸收脂肪的重要場所［3-4］，但在中醫(yī)學(xué)中小腸的功能一度被歸于脾胃以至于不能被大眾所認識［5］，因此將小腸的功能從脾胃的功能中分出來，正確認識小腸的生理功能，基于膏濁理論分析小腸與肥胖的關(guān)系，對肥胖的防治具有重要的意義。

1 小腸的生理功能

1.1 瀉而不藏是前提

小腸作為六腑之一，其性瀉而不藏，是受盛化物、泌濁分清的前提。《素問·五藏別論》曰：“所謂五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實。所謂六腑者，傳化物而不藏也，故實而不能滿。”其中六腑包括膽、胃、大腸、三焦、膀胱和小腸，小腸參與機體飲食水谷的消化吸收，具有“瀉而不藏”“實而不滿”的生理特點?！盀a”既指把消化吸收的飲食水谷精微上升于脾，又包括將不能消化吸收的內(nèi)容物下降到二陰，“不藏”體現(xiàn)了小腸不能久藏水谷精微和食物殘渣的特點?！皩嵍荒軡M”則進一步強調(diào)瀉而不藏，“實”是指小腸中空，水谷入其中則實。《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》亦云：“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛?！彼热胛竸t胃實，胃中飲食水谷入小腸則腸實胃空，小腸通過消化吸收，內(nèi)容物下運至腎和大腸則小腸空，如此虛實結(jié)合，小腸的功能方能正常。若小腸瀉不及，水谷滯留則小腸運行不暢，不能正常完成其受盛化物、分清泌濁等功能，可出現(xiàn)納呆、腹脹、腹痛、泄瀉、便秘等癥狀。若小腸其瀉太過，飲食水谷停留時間過短，化物不充分，混雜而下，可致泄瀉，甚至滑脫不禁。小腸瀉藏有秩有序則化物正常，分清泌濁如常。

小腸不僅瀉自身的飲食水谷精微和食物殘渣，還輸瀉五臟濁氣?！端貑枴の宀貏e論》云：“夫胃大腸小腸三焦膀胱，此五者，天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏，此受五藏濁氣，名曰傳化之府，此不能久留，輸瀉者也?！蔽迮K產(chǎn)生的濁氣主要由小腸受盛，小腸主降，將濁氣下輸，以尿液和糞便的方式及時排出，避免濁氣影響小腸和五臟功能，維持機體內(nèi)平衡。在這一層面上，小腸瀉而不藏更側(cè)重于下輸，其瀉是為排濁，更為接下來的受盛奠基。小腸瀉藏有序則消化正常，五臟俱安。瀉而不藏的特性使小腸能源源不斷地接受水谷，消化吸收水谷精微，排空內(nèi)容物，為機體供能。

1.2 受盛化物是基礎(chǔ)

小腸消化吸收飲食水谷，主要有兩大特點，一是受盛，二是化物?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“小腸者，受盛之官，化物出焉?！焙喢鞫笠馗爬诵∧c最基礎(chǔ)的生理功能。

1.2.1 盛胃之物及盛心之氣 小腸位于胃的下部，主受盛胃之物?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》曰：“胃化糟粕，小腸受而盛也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)素問遺篇》亦云：“承奉胃司，受承糟粕，受已復(fù)化，傳于大腸，故云受盛之官，化物出焉?！闭f明古代醫(yī)家認識到小腸在胃下，主受盛胃中有形之物。胃降則腸降，《素問·五藏別論》云：“水谷入口，則胃實而腸虛；食下，則腸實而胃虛。”表明小腸受盛化物需要胃氣，小腸得胃氣的推動，有規(guī)律地將飲食水谷消化下移，胃降推動腸降，并起約束作用，防止腸胃反流。胃腸通暢下行，則“氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃居”。

小腸的化物，依賴心氣的溫煦?！鹅`樞·本輸》云：“心合小腸，小腸者，受盛之腑?！庇捎谛呐c小腸相表里，經(jīng)脈相互屬絡(luò)加強小腸與心的聯(lián)系，心屬火上行，在腎陰牽引下與小腸同資火化，使飲食水谷產(chǎn)生水谷精微。若心氣不降，小腸失其溫煦則寒，寒則氣血凝滯，出現(xiàn)腹脹、冷痛等癥狀，化物失常。若心火亢盛，沿經(jīng)脈下移小腸，則小腸熱，熱則耗傷津液，化物亦失常。故小腸化物離不開心功能的正常，心安則腸化物有火。

1.2.2 化水化谷 小腸中空，能容納來自胃的內(nèi)容物，并使其性質(zhì)或形狀發(fā)生改變，此謂化物?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“受胃之濁，水谷未分，猶之受盛之官，腐化食物，先化后變，故化物由之出焉?！笨梢娦∧c主“化物”，食物在胃中基本形態(tài)沒變，到小腸則化為糜狀，水谷形狀不復(fù)存在。由飲食水谷變?yōu)槭趁庸试弧盎铩?，這和后面大腸中食糜化為糞便故曰“變化”是一致的［6］。小腸負責(zé)從胃接受飲食水谷，使飲食水谷在小腸中發(fā)生變化。

小腸是化物的關(guān)鍵場所，化物包括化水和化谷。小腸化水，形成津液和原尿，需要心和腎的輔助。心與小腸相表里，心火由腎陰牽引下行助小腸氣化水液，故《丹溪心法·小便不通》謂：“腎主水，膀胱為之府，水潴留于膀胱而泄于小腸，實相通也。然小腸獨應(yīng)于心者，何哉？蓋陰不可以無陽，水不可以無火，水火既濟，上下相交，此榮衛(wèi)所以流行，而水竇開合所以不失其司耳?！彼鸺葷瑓f(xié)助小腸完成化生精微的生理功能。小腸化谷，同樣需要心腎的作用，其中谷泛指一切食物，如“五谷之津液和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補益腦髓而下流于陰股”所言，包括肥甘厚膩之品。若小腸化物不充分，容易出現(xiàn)完谷不化、泄瀉等癥狀；而脾不能進一步轉(zhuǎn)輸水谷精微，繼而出現(xiàn)生血不足，甚至導(dǎo)致五臟失養(yǎng)或全身陰陽失衡的嚴(yán)重證候。小腸化物離不開心、腎、脾功能的正常發(fā)揮，心安則小腸化物有火，腎安則小腸化物有水，脾安則小腸化物有血。

1.3 泌濁分清是具體表現(xiàn)

五臟六腑中唯有小腸能泌別水氣谷氣，是小腸化物的具體表現(xiàn)。小腸化物，飲食水谷出現(xiàn)形態(tài)和性質(zhì)改變，其中產(chǎn)生的水谷精微部分為清，食物殘渣部分為濁，水谷精微通過脾的升清傳輸?shù)轿迮K六腑，充養(yǎng)四肢百骸，食物殘渣則進入大腸和膀胱，此謂泌別清濁［7］。其中食物殘渣還能再分清濁，清者變成尿液出于膀胱，濁者成為糞便由肛門排出，此亦為泌別清濁。簡言之小腸將消化后的物質(zhì)分別為“水谷精微”（清）和“食物殘渣”（濁）兩部分，吸收“清”者，將“濁”者再分“清”“濁”從二陰排出。

小腸泌別清濁，是生“清”和瀉“濁”的過程，在小腸氣化功能的作用下，將小腸消化后的飲食物，分別為水谷精微和食物殘渣，并將水谷精微加以吸收，把食物殘渣輸送到大腸及膀胱。若小腸泌別清濁功能異常，一方面水谷精微生成不足，化血無源，繼而出現(xiàn)面色萎黃、頭暈?zāi)垦！Ⅲw倦乏力等氣血虧虛證候，重則五臟失養(yǎng)或全身陰陽失衡；且水谷精微生成不足，輕者可出現(xiàn)大便干結(jié)、便秘，重者進而可導(dǎo)致全身性津液虧虛，出現(xiàn)口干、咽燥、目干、鼻干、皮膚干燥等癥。另一方面食物殘渣清濁不分皆走向大腸，則出現(xiàn)大便溏、小便不利的現(xiàn)象。故小腸分泌清濁正常，則氣血津液生化有序，二便如常，機體安寧。

2 小腸是肥胖發(fā)生的源頭場所

小腸主化物，是消化吸收能量的場所?！侗静菔鲢^元》曰：“小腸即為血化之府?！闭f明小腸具有化生血之功，“血化”非直接轉(zhuǎn)化，而是分步驟、分層次的，小腸初步將飲食水谷轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，為精、氣、血、津液的形成提供原料，進一步的轉(zhuǎn)化依賴其他臟腑?！蹲x醫(yī)隨筆》云：“飲食必待入小腸，始能化精氣以行腹中，化悍氣以行腹外，氣血血管皆上達心肺，而內(nèi)通臟腑，外布周身?！薄秱H山堂類辨》又曰：“血乃中焦之汁，流溢于中以為精，奉心化赤而為血?！秉c明小腸化生精微，瀉精微不藏，通過奉心化赤、肺氣宣降、脾氣散精于周身而濡潤滋養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。小腸功能正常，通過化飲食，源源不斷為機體輸送精微。當(dāng)進食大量肥甘厚膩之品，小腸產(chǎn)生過多的脂膏精微形成膏濁，充斥周身，留于血則為血濁，留于臟腑則為臟濁。其中，脂滴是構(gòu)成機體脂肪細胞的主要成分［8］，脂膏精微不斷被運送至脂肪細胞使脂肪細胞中脂膏聚集形成脂滴導(dǎo)致體積增大或者脂肪細胞生成增多，表現(xiàn)為肥胖。而膏濁具有濃稠、黏膩的特性，影響水液運行，可致水濕聚結(jié)成痰；血濁亦運行不暢，容易留滯，進一步發(fā)展成瘀血。膏濁痰瘀均可阻滯氣血運行，導(dǎo)致津液營血不歸正化，營血漸傷，體質(zhì)漸虛，脾亦虛，脾虛不能正常散精則進一步加重膏濁致肥胖［9］。

中醫(yī)認為肥胖的關(guān)鍵病因是嗜食肥甘厚膩之品［10］，《素問·通評虛實論》曰：“肥貴人，則膏粱之疾也?！备嗔患捶矢屎衲佒?，不溶于水，必須先乳化才能進行消化，小腸獨特的組織結(jié)構(gòu)能使其乳化成非常細小的乳化微粒，并在蠕動過程中逐步形成脂膏精微［11］。若小腸功能不足，不能充分乳化肥甘厚味之品時，尚未被乳化吸收的膏粱無法成為脂膏精微而成為“濁”下輸至大腸，隨糞便排出。據(jù)研究，兒童由于其小腸尚未發(fā)育完全，攝入過多脂肪不能完全將其消化會出現(xiàn)脂肪瀉，可見小腸瀉而不藏是控制脂肪吸收的一個關(guān)鍵點［12］。

3 通腑降濁消脂是治療方法

小腸功能正常，水谷經(jīng)過消磨源源不斷產(chǎn)生脂膏精微。脂膏充溢，濁邪內(nèi)生是膏濁致胖的病理基礎(chǔ)，脂膏堆積，出現(xiàn)腘肉堅皮滿、縱腹垂腴、其肉淖而粗理等臨床表現(xiàn)，因此通腑、降濁、消脂無疑是肥胖的治療三大法。

通腑是指使小腸腑通，通過加速胃腸動力減少肥甘厚膩在胃中停留的時間或者改變小腸腑的吸收界面。通腑是為了減少小腸對脂肪的吸收，避免產(chǎn)生過多的脂膏精微，是預(yù)防肥胖的第一道防線，順從小腸瀉而不藏的特性，在機體承受范圍內(nèi)可加入大黃、決明子等瀉下藥，使小腸腑通降力度加大，減少小腸化物功能發(fā)揮作用，常用方劑有小承氣湯，日常生活中的潤腸茶亦屬于此類?；蛘呒尤牒扇~等可使腸道形成一層內(nèi)膜，阻止脂類進入小腸黏膜的中藥，從而起到抑制外源性脂質(zhì)吸收的作用［13］。此外，手術(shù)減肥中較常見的是膽胰轉(zhuǎn)流及十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)，也是通過減少小腸消化吸收面積奏效，其不能稱為通腑，其屬去腑也［14］。

降濁是指促進已經(jīng)產(chǎn)生的膏濁轉(zhuǎn)化和分解，以減少膏濁在體內(nèi)的積聚從而達到減少膏濁的方法，既包括降血濁、尿濁，又包括降痰濁、瘀濁。針對血濁，出現(xiàn)高血糖及胃熱，應(yīng)清熱降濁，方用大黃黃連瀉心湯；出現(xiàn)血脂紊亂及脾胃不和，應(yīng)升清降濁，常用方劑有半夏瀉心湯。針對尿濁，出現(xiàn)高尿酸及濕熱下注，應(yīng)清利降濁，方用二妙丸［1］。針對痰濁的輕重，在降濁時可加入二陳丸、滌痰湯等祛痰。針對瘀濁，可加入活血化瘀的桃仁、紅花、雞血藤，方用膈下逐瘀湯。同時顧護脾的運化功能，散精于周身，避免膏濁堆積進一步加重膏濁。膏濁變化多端，百病叢生，臨證需辨清孰輕孰重，隨證治之。

消脂是指以緩消的方式使堆積的脂肪逐漸變軟，減少，消失?！豆沤耥崟e要》曰：“凝者為脂，釋者為膏?！笨梢姵室簯B(tài)狀者為膏，凝結(jié)狀者為脂。固體之脂不可速消，流動之膏可快去。堆積成形的脂首先要轉(zhuǎn)化為流動的膏濁，通過溫補之法溶脂，可使用生姜、肉桂等熱性藥，常用方劑有姜桂湯，待機體結(jié)實的脂膏松軟綿綿，即有形之脂轉(zhuǎn)化為無形之膏濁，再通過降濁法使膏濁下降，治療時不應(yīng)拘泥于小腸，尤其要結(jié)合脾的運化功能，方可達到理想的效果。

4 討論

小腸獨特的生理功能使其在消化吸收中發(fā)揮中堅力量，抑制小腸化生的脂膏精微轉(zhuǎn)變?yōu)楦酀崾欠乐垢酀嶂屡值年P(guān)鍵。對于已經(jīng)形成的膏濁，首先要控制飲食，減少脂肪攝入，減少新膏濁的形成，同時使用降濁藥。由于小腸能吸收脂膏精微入血形成膏濁，筆者大膽假設(shè)使用歸小腸經(jīng)的中藥可能會直接作用于膏濁發(fā)揮最大療效。其中，針對血濁，可加入黃芩降血脂，常用方劑有半夏瀉心湯；針對尿濁，使用車前子、澤瀉等，常用方劑為龍膽瀉肝湯；針對痰濁，飲停腸中，可用澤漆祛痰濕；針對瘀濁，可加入活血化瘀的川木通、沙棗。肥胖的形成是日積月累的，消脂應(yīng)該循序漸進，有學(xué)者通過研究《靈樞》“三形人”［15］，總結(jié)出肥胖患者的體型肉感的特征，為以消脂為主和以降濁為主的臨床區(qū)別治療提供表型量化標(biāo)準(zhǔn)。

隨著生活水平的提高，人們?nèi)菀走^食肥甘厚膩，肥胖的發(fā)病率也越來越高?，F(xiàn)代研究表明，過食肥甘和多逸少勞通過影響基因的表觀遺傳修飾，進而影響到相關(guān)基因的表達，是導(dǎo)致肥胖高發(fā)的機制［16］，進一步研究小腸黏膜相關(guān)基因甲基化，組蛋白甲基化、乙?；?、磷酸化等可能有利于發(fā)現(xiàn)新的肥胖分子機制，同時為小腸生理功能提供新的現(xiàn)代科學(xué)內(nèi)涵。