慢加急性肝衰竭臨床評(píng)分及分型系統(tǒng)的演變進(jìn)程

尹惠敏， 李榮寬

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染科， 遼寧 大連 116023

慢加急性肝衰竭（ACLF）是在慢性肝病基礎(chǔ)上由一定的誘因引起肝功能急性失代償?shù)囊唤M臨床綜合征，1995年由日本學(xué)者首次提出［1］，區(qū)別于失代償期肝硬化，ACLF往往伴隨肝臟及肝外器官的衰竭，短期內(nèi)病死率高。導(dǎo)致ACLF的慢性肝病包括病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病及藥物性肝損傷等。目前針對(duì)ACLF尚無(wú)有效治療手段，對(duì)于嚴(yán)重ACLF，肝移植是唯一可能有效的治療方式。但由于肝源有限，肝移植費(fèi)用高及術(shù)后需要長(zhǎng)期使用免疫抑制藥物，僅有極少數(shù)患者能夠接受肝移植治療。早期識(shí)別ACLF能夠使一部分患者得到及時(shí)治療，準(zhǔn)確判斷ACLF患者的預(yù)后可以更合理地分配醫(yī)療資源。目前國(guó)際上針對(duì)ACLF尚無(wú)統(tǒng)一的定義及分型體系，部分通用的分型標(biāo)準(zhǔn)缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，尚需要進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。本文通過分析ACLF評(píng)分及分型的發(fā)展過程，研究各個(gè)評(píng)分及分型之間的差異及適用情形，探討各評(píng)分及分型標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合使用的可能性，以期幫助臨床醫(yī)生更好地制訂治療方案。

1 ACLF評(píng)分系統(tǒng)

1.1 終末期肝病模型（MELD）評(píng)分 MELD評(píng)分是目前應(yīng)用最廣泛的ACLF評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)之一，最初用于評(píng)估經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（trans jugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）后3個(gè)月病死率，后續(xù)研究證實(shí)MELD評(píng)分能夠?qū)Φ却我浦不颊甙凑占膊?yán)重程度和短期死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行優(yōu)先級(jí)排序，并預(yù)測(cè)ACLF患者的短期非肝移植病死率［2］。MELD=3.78×ln［TBil（mg/dL）］+11.2×ln［國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）］+9.57×ln［肌酐（mg/dL）］+6.43×病因（膽汁性或酒精性為0，其他為1）。為了避免原有腎病患者評(píng)分被高估，肌酐上限設(shè)定為4 mg/dL。低鈉血癥是等待肝移植的失代償期肝硬化患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此經(jīng)過更新后的MELD-Na評(píng)分中納入了血清鈉的計(jì)算，MELDNa=MELD分值+1.59×［135-Na（mmol/L）］。MELD 3.0是在MELD-Na基礎(chǔ)上進(jìn)行的優(yōu)化版本，其納入了患者性別和血清白蛋白作為變量，同時(shí)更新了變量的模型系數(shù)并修訂了肌酐上限。MELD 3.0=1.33×（女性=1，男性=0）+4.56×ln（TBil）+0.82×（137-Na）-0.24×（137-Na）×ln（TBil）+9.09×ln（INR）+11.14×ln（血肌酐）+1.85×（3.5-血白蛋白）-1.83×（3.5-血白蛋白）×ln（血肌酐）+6。MELD評(píng)分可用于預(yù)測(cè)非肝移植ACLF患者的病死率，還可用于預(yù)測(cè)等待肝源及肝移植后患者的病死率，有研究發(fā)現(xiàn)MELD評(píng)分＞30分的患者5年移植生存率明顯低于MELD評(píng)分較低和中等的患者，而且高M(jìn)ELD評(píng)分患者總住院時(shí)間也更長(zhǎng)，表明重癥ACLF的移植效果劣于輕癥［3］。MELD及其衍生評(píng)分是臨床上廣泛使用的經(jīng)典評(píng)分，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)能提高對(duì)患者預(yù)后的判斷。但是由于該評(píng)分系統(tǒng)未納入炎癥相關(guān)指標(biāo)，可能會(huì)導(dǎo)致一部分感染相關(guān)患者評(píng)分被低估。

1.2 亞太肝病學(xué)會(huì)（APASL）ACLF研究協(xié)作組（AARC）評(píng)分 APASL于2009年首次提出ACLF的定義，于2014年和2019年進(jìn)行了修訂，并增加了兒童ACLF診治的相關(guān)內(nèi)容［4］。該研究將ACLF定義為在慢性肝病基礎(chǔ)上4周內(nèi)出現(xiàn)急性肝損傷的一組癥候群，主要表現(xiàn)為黃疸和凝血障礙（血清TBil≥5 mg/dL，INR≥1.5或PTA＜40%），并發(fā)腹水和/或肝性腦病，有較高病死率。該研究將入選標(biāo)準(zhǔn)限定在非失代償期肝硬化的慢性肝病基礎(chǔ)上，側(cè)重于監(jiān)測(cè)肝臟本身指標(biāo)的變化，提出肝臟的再生功能對(duì)于疾病恢復(fù)的重要性，同時(shí)增加了4天和7天的動(dòng)態(tài)AARC評(píng)分來(lái)評(píng)估預(yù)后。AARC評(píng)分主要由5項(xiàng)參數(shù)組成，包括TBil、血肌酐、血清乳酸、INR和肝性腦病，總分5～15分，其中5～7分為Ⅰ級(jí)，8～10分為Ⅱ級(jí)，11～15分為Ⅲ級(jí)，AARC評(píng)分＞10分的患者應(yīng)列入肝移植［5］。APASL認(rèn)為，ACLF的誘因僅來(lái)源于肝臟（酒精、病毒、藥物、自身免疫等因素），一些肝外器官衰竭的表現(xiàn)，例如急性腎功能不全（AKI）、膿毒癥、急性靜脈曲張出血（AVB）往往是ACLF的并發(fā)癥而不是誘因。研究發(fā)現(xiàn)，雖然HBV相關(guān)ACLF較其他慢性肝病為基礎(chǔ)的ACLF短期病死率更高［6］，但由于HBV相關(guān)ACLF患者有較高比例的可逆轉(zhuǎn)性，既往出現(xiàn)失代償期肝硬化的患者在使用核苷酸類似物抗病毒后可長(zhǎng)期保持病情穩(wěn)定，因此既往出現(xiàn)失代償?shù)腍BV感染者亦可納入AARC ACLF管理［7］。我國(guó)學(xué)者［8］發(fā)現(xiàn)，AARC同樣適用于非亞裔ACLF患者，對(duì)患者的28天、90天和180天病死率有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。同時(shí)一項(xiàng)大樣本前瞻性研究證實(shí)，AARC可以很好地預(yù)測(cè)酒精相關(guān)ACLF 90天病死率，AARC Ⅲ級(jí)是激素治療無(wú)效和高病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［9］，此類患者應(yīng)積極尋求早期肝移植。相較于歐洲肝病學(xué)會(huì)（EASL）-CLIF，APASL研究對(duì)象中HBV所占比例更高，對(duì)我國(guó)ACLF人群的預(yù)后評(píng)估有較強(qiáng)指導(dǎo)意義。

1.3 EASL的ACLF評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 2013年EASL基于一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究（CARNONIC研究），提出使用CLIF-SOFA評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)ACLF的嚴(yán)重性。該研究提出，不同于肝硬化的急性失代償，ACLF更容易出現(xiàn)器官和系統(tǒng)的衰竭，28天病死率更高［10］。該指南將ACLF分為3級(jí)，（1）ACLF-1級(jí)：患者僅有腎臟衰竭；患者有一個(gè)非腎器官衰竭（包括肝衰竭、循環(huán)衰竭、凝血功能衰竭、呼吸衰竭），血清肌酐在1.5～1.9 mg/dL伴或不伴輕中度肝性腦?。换颊吣X衰竭同時(shí)血清肌酐在1.5～1.9 mg/dL。（2）ACLF-2級(jí)：患者有2種器官衰竭。（3）ACLF-3級(jí)：患者有3種及3種以上器官衰竭。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，CLIF-SOFA評(píng)分在入住ICU的ACLF患者短期預(yù)后評(píng)估中優(yōu)于SOFA、慢性健康評(píng)估（APACHEⅡ、APACHEⅣ）、MELD及Child-Turcotte-Pugh評(píng)分［11-12］，同時(shí)CLIF-SOFA評(píng)分對(duì)28天和6個(gè)月病死率的預(yù)測(cè)與CLIF-C OFs評(píng)分相似［12］。CLIF-C OFs和CLIF-C ACLF是在CLIFSOFA基礎(chǔ)上改良而來(lái)，其中CLIF-C OFs可用于ACLF診斷和分級(jí)，而CLIF-C ACLF多用于評(píng)估ACLF預(yù)后。考慮到年齡及白細(xì)胞對(duì)預(yù)后的影響，CLIF-C ACLF評(píng)分增加相關(guān)指標(biāo)用于預(yù)測(cè)28天、90天病死率［13］，CLIF-C ACLF=10×［0.33×CLIF-OFs+0.04×年齡+0.63×ln（WBC）-2］。該研究在入院48小時(shí)內(nèi)、3～7天、8～28天計(jì)算CLIF-C ACLF評(píng)分，根據(jù)評(píng)分的變化將病情分為改善、惡化、穩(wěn)定和波動(dòng)4種情形用來(lái)評(píng)估預(yù)后。當(dāng)患者出現(xiàn)4個(gè)或4個(gè)以上器官衰竭時(shí)，或者在入院后3～7天動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CLIF-C ACLF評(píng)分＞64分，非肝移植病死率達(dá)到100%，為患者緊急肝移植或因治療無(wú)效而停止非必要的重癥監(jiān)護(hù)提供了依據(jù)［14］。與APASL標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)肝臟本身衰竭不同，EASL-CLIF評(píng)分系統(tǒng)納入的標(biāo)準(zhǔn)首先為肝硬化，側(cè)重強(qiáng)調(diào)器官衰竭數(shù)量及28天病死率。有研究［15］發(fā)現(xiàn)，在以酒精性肝病為主的肝硬化群體中，ESALCLIF相較于APSAL在推測(cè)預(yù)后方面更有優(yōu)勢(shì)。EASL-CLIF提出感染是ACLF最主要的誘因，其次是飲酒、消化道出血及藥物中毒等，其提出了系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）假說(shuō)，認(rèn)為細(xì)菌通過病原相關(guān)分子模式（PAMP）引起體內(nèi)固有免疫系統(tǒng)過度激活進(jìn)而產(chǎn)生細(xì)胞因子風(fēng)暴和SIRS，最終引起肝臟和肝外器官衰竭［16］。由于炎癥反應(yīng)在ACLF病程中扮演著重要的角色，而ACLF的診斷依據(jù)往往無(wú)法很好地預(yù)測(cè)患者結(jié)局，因此應(yīng)當(dāng)尋找能夠預(yù)測(cè)ACLF結(jié)局并指導(dǎo)治療的生物指標(biāo)，如腸道微生態(tài)及微生物的血清代謝物等［17］。有學(xué)者［18］發(fā)現(xiàn)，部分炎癥因子如IL-8、IL-6和循環(huán)白蛋白氧化還原狀態(tài)（HNA2）等明顯升高與ACLF短期預(yù)后不良有關(guān)。一些氨基酸如亞精胺參與促進(jìn)全身性炎癥反應(yīng)的蛋白質(zhì)合成，監(jiān)測(cè)此類氨基酸水平可以有效反映體內(nèi)炎癥因子風(fēng)暴的程度［19］，細(xì)胞角蛋白18作為急性失代償和ACLF中的生物標(biāo)志物，不僅可以評(píng)估患者預(yù)后，還有可能為患者的治療提供指導(dǎo)［16］。CARNONIC研究中的一項(xiàng)結(jié)論與以往的認(rèn)知不同：曾有過急性失代償?shù)腁CLF患者相較于未經(jīng)歷過急性失代償?shù)腁CLF患者病死率更低［10］，有研究發(fā)現(xiàn)前者表現(xiàn)出顯著更低水平的細(xì)胞死亡標(biāo)志物，提示急性失代償過程本身可能通過一種未明的機(jī)制誘導(dǎo)器官對(duì)再次打擊產(chǎn)生耐受。亞太地區(qū)尤其是我國(guó)的慢性肝病以HBV感染為主，肝臟以外的器官衰竭多見于疾病終末期，此期患者無(wú)論是人工肝治療還是肝移植治療效果均不理想，因此如果用該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)篩選ACLF患者會(huì)有一定的滯后性，該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)我國(guó)ACLF的診治意義仍有待驗(yàn)證。

1.4 美國(guó)終末期肝病研究聯(lián)盟（NACSELD）評(píng)分2014年NACSELD提出感染相關(guān)ACLF（I-ACLF）的預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［20］，該研究定義了4種器官衰竭的概念，分別為：休克、Ⅲ～Ⅳ度肝性腦病、腎衰竭（需要透析）和呼吸衰竭（需要機(jī)械通氣），在該研究中Ⅰ-ACLF被定義為有2個(gè)或者2個(gè)以上器官衰竭合并感染的肝硬化患者，該群體有較高的30天病死率。由于Ⅰ-ACLF的納入標(biāo)準(zhǔn)過于“嚴(yán)格”，僅統(tǒng)計(jì)4種器官衰竭，一項(xiàng)大樣本研究證明，無(wú)論是對(duì)于ACLF的診斷還是對(duì)于30天無(wú)肝移植病死率的預(yù)測(cè)，NACSELD標(biāo)準(zhǔn)敏感性均低于EASL-CLIF標(biāo)準(zhǔn)［21］。然而NACSELD在預(yù)測(cè)肝硬化患者7天內(nèi)病死率方面要明顯優(yōu)于ESAL-CLIF標(biāo)準(zhǔn)，兩者對(duì)28、90天病死率的預(yù)測(cè)能力相似［22］。NACSELD標(biāo)準(zhǔn)同樣適用于非感染性ACLF患者，但相比之下，合并感染的ACLF患者病死率更高［23］。一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，感染是ACLF最常見的誘因，也是導(dǎo)致患者短期病死率升高的重要因素，南亞是ACLF發(fā)生感染最多的地區(qū)［6］。一項(xiàng)多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，48%合并感染的肝硬化患者出現(xiàn)ACLF，并且由于該類患者更容易出現(xiàn)多器官衰竭和感染性休克，感染情況難以控制［24］。感染無(wú)論是作為誘因還是并發(fā)癥存在，其引起的炎癥很大程度上都會(huì)影響患者的預(yù)后，如高水平的C反應(yīng)蛋白可以預(yù)測(cè)ACLF患者消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)［25］，同時(shí)對(duì)其不良預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)。而乳酸水平＞4 mmol/L及感染多重耐藥菌是肝移植術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［26］。雖然NACSELD標(biāo)準(zhǔn)與EASL標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用人群類似，但其對(duì)ACLF定義的差距巨大，例如TBil升高和凝血功能障礙的患者符合EASL-ACLF 2級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，而此類患者并不符合NACSELD對(duì)ACLF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；血清肌酐單獨(dú)超過2.0 mg/dL的患者符合EASL-ACLF 1級(jí)的條件，但NACSELD標(biāo)準(zhǔn)僅將需要透析的患者視為腎衰竭，并且需要至少一個(gè)以上的器官衰竭才能被定義為ACLF。由于NACSELD標(biāo)準(zhǔn)“嚴(yán)格”的入選條件能篩選出病情更重的患者，多項(xiàng)研究建議將NACSELD ACLF評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)用于入院篩查，用來(lái)識(shí)別短期內(nèi)病死率高的患者，根據(jù)具體情況考慮ICU管理或姑息治療；對(duì)于不符合NACSELD ACLF標(biāo)準(zhǔn)的患者可進(jìn)行ESAL-CLIF評(píng)分，決定下一步是否進(jìn)行肝移植治療［22］。

1.5 中國(guó)重癥乙型肝炎小組（COSSH）評(píng)分 針對(duì)我國(guó)以慢性HBV感染為主要肝病的群體，2018年由浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院牽頭的多家肝病中心提出COSSH-ACLF評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［27］，該標(biāo)準(zhǔn)將ACLF定義為：以HBV相關(guān)肝病為基礎(chǔ)（無(wú)論是否有肝硬化），短期病死率高的一種復(fù)雜綜合征，其特征是肝功能急性惡化以及肝臟和/或肝外器官衰竭。COSSH ACLF=0.523×HBV-SOFA+0.741×INR+0.003×TBil+0.026×年齡。COSSH-ACLF將ACLF分為3級(jí)，ACLF 1級(jí)：（1）單一腎衰竭（血肌酐≥2 mg/dL）；（2）單一肝衰竭伴INR≥1.5或腎損傷（血肌酐為1.5～1.9 mg/dL）或Ⅰ/Ⅱ度肝性腦病；（3）單一器官/系統(tǒng)（凝血系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)）功能衰竭伴腎損傷或Ⅰ/Ⅱ度肝性腦??；（4）單一腦衰竭伴腎損傷。ACLF 2級(jí)：2個(gè)器官/系統(tǒng)（肝臟、凝血系統(tǒng)、腎臟、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、腦）功能衰竭。ACLF 3級(jí)：≥3個(gè)器官/系統(tǒng)功能衰竭。該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)器官衰竭的定義及ACLF嚴(yán)重程度分級(jí)與EASLCLIF類似，但將凝血功能障礙定義為INR≥1.5（與APASL發(fā)布的診斷標(biāo)準(zhǔn)一致），將適用人群擴(kuò)大至未發(fā)生肝硬化的患者，這使ACLF的診斷率增加了19.3%。該模型適用人群主要為慢性HBV感染患者，對(duì)于HBV相關(guān)ACLF患者3個(gè)月內(nèi)病死率，其預(yù)測(cè)能力優(yōu)于CLIF-C ACLF評(píng)分（AUC：0.828 vs 0.770）。同時(shí)，COSSH-ACLF觀察到即使是非肝硬化的HBV群體出現(xiàn)嚴(yán)重肝損傷，也會(huì)有較高的28天病死率，因此擴(kuò)大HBV相關(guān)ACLF定義的范圍，提高診斷的敏感性將有助于早期診斷和治療。田小利等［28］通過回顧性研究分析573例ACLF患者90天生存率發(fā)現(xiàn)，COSSH-ACLF評(píng)分模型對(duì)HBV-ACLF患者短期生存預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于CLIF-C ACLF、MELD、CLIF-C OFs、MELD-Na，但對(duì)于患者進(jìn)行肝移植的時(shí)機(jī)沒有給出指導(dǎo)意見。2021年，COSSH對(duì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了更新，COSSH-ACLF Ⅱ=1.649×ln（INR）+0.457×肝性腦病評(píng)分+0.425×ln（中性粒細(xì)胞）+0.396×ln（TBil）+0.576×ln（血清尿素）+0.033×年齡。該評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)ACLF短期病死率及HBV相關(guān)ACLF預(yù)后方面較MELD評(píng)分更有優(yōu)勢(shì)［29］，劉婉姝等［30］研究發(fā)現(xiàn)，相較于MELD 3.0，COSSH-ACLF Ⅱ?qū)BC分型中A型ACLF及HBV相關(guān)ACLF患者的360天預(yù)后有更好的預(yù)測(cè)能力，患者住院3天后復(fù)測(cè)COSSH-ACLF Ⅱ評(píng)分對(duì)預(yù)后有更好的評(píng)估價(jià)值，提示應(yīng)當(dāng)重視ACLF入院初期的救治。COSSH-ACLF評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)在HBV相關(guān)ACLF預(yù)后的評(píng)估中有一定優(yōu)勢(shì)，但目前的驗(yàn)證研究多集中于國(guó)內(nèi)醫(yī)療中心，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大人群進(jìn)行驗(yàn)證。

2 ACLF分型系統(tǒng)

2.1 世界胃腸病組織（WGO）分型 2014年WGO基于ESAL指南和NACSELD指南對(duì)ACLF的定義及慢性肝病的嚴(yán)重程度提出了ACLF的分型標(biāo)準(zhǔn)：A型（慢性非肝硬化性肝?。型（代償期肝硬化）及C型（失代償期肝硬化）［31］，該分型標(biāo)準(zhǔn)在2015年進(jìn)行了完善和驗(yàn)證［32］。中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)表的《肝衰竭診治指南（2018年版）》［33］同WGO分型一樣，也將ACLF分為A、B、C 3種類型，但囊括了未出現(xiàn)器官衰竭的失代償期肝硬化，同時(shí)根據(jù)黃疸和凝血功能將ACLF分為早期、中期和晚期，在未達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)的前期需提高警惕，必要時(shí)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。研究證明，早期識(shí)別并干預(yù)ACLF有可能改善患者的預(yù)后［34］。該分型可囊括幾乎所有慢性肝病，簡(jiǎn)單易操作，但是該分型標(biāo)準(zhǔn)主要來(lái)自于臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于預(yù)后判斷及指導(dǎo)治療缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。肝臟具有強(qiáng)大的再生功能，ACLF發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，往往病情相似的患者后續(xù)轉(zhuǎn)歸不同，而根據(jù)一次黃疸和凝血指標(biāo)將ACLF分為早期、中期和晚期，缺乏對(duì)病情的動(dòng)態(tài)觀察，同樣無(wú)法真正地反映ACLF嚴(yán)重程度。該分型及分期標(biāo)準(zhǔn)適用于急診或初次研判病情，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并結(jié)合其他分型標(biāo)準(zhǔn)有可能提高對(duì)預(yù)后判斷的準(zhǔn)確率。

2.2 中國(guó)學(xué)者對(duì)ACLF分型標(biāo)準(zhǔn)的思考 2020年，陳煜教授提出了ACLF新的臨床分型［35］，該分型標(biāo)準(zhǔn)以4周和12周為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，根據(jù)PTA和TBil的變化情況，將ACLF分為5種類型，A型：快速進(jìn)展型；B型：快速恢復(fù)型；C型：緩慢進(jìn)展型；D型：緩慢恢復(fù)型；E型：緩慢持續(xù)型。通過對(duì)于各分型特征進(jìn)行分析可以發(fā)現(xiàn)：A型患者肝硬化的占比在70%以上，并且有較多并發(fā)癥，C型并發(fā)癥較少，A型和C型分別在4周和12周內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)高，需要優(yōu)先考慮進(jìn)行肝移植；B型和D型則在經(jīng)過系統(tǒng)性內(nèi)科治療后可以達(dá)到病情穩(wěn)定，短期內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)較低；E型患者以失代償期肝硬化為主，易反復(fù)出現(xiàn)失代償期肝硬化并發(fā)癥，病情遷延不愈。該臨床分型基于ACLF患者存在異質(zhì)性的基礎(chǔ)，即入院時(shí)病情相似的患者結(jié)局不同，通過動(dòng)態(tài)評(píng)估可以更準(zhǔn)確地評(píng)估ACLF患者病情的變化，不僅可以區(qū)分出不良預(yù)后患者肝移植的緊迫性，以利于合理的肝源分配，還可以區(qū)分生存患者恢復(fù)時(shí)間的長(zhǎng)短，更好地制定分級(jí)診療策略和院外隨訪計(jì)劃［36］。該分型標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用性較強(qiáng)，無(wú)需繁雜的計(jì)算公式，今后仍需更多數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證。

3 對(duì)ACLF評(píng)分及分型系統(tǒng)的展望

ACLF是一種復(fù)雜的臨床綜合征，各個(gè)指南由于地區(qū)肝病分布及對(duì)ACLF治療觀念的差異性，導(dǎo)致其對(duì)ACLF納入標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)用目標(biāo)均不相同。EASL標(biāo)準(zhǔn)僅納入有肝硬化的患者，NACSELD標(biāo)準(zhǔn)僅納入出現(xiàn)2個(gè)及以上器官衰竭合并感染的患者，APASL標(biāo)準(zhǔn)則剔除了失代償期肝硬化人群。與之相比，我國(guó)制定的《肝衰竭診治指南（2018年版）》、COSSH標(biāo)準(zhǔn)及陳煜教授提出的臨床分型則幾乎涵蓋了所有慢性肝病患者。西方制定ACLF標(biāo)準(zhǔn)很大程度上是為了篩選出需要進(jìn)行肝移植的患者，而亞太地區(qū)的ACLF標(biāo)準(zhǔn)則是為了早期識(shí)別出肝功能急劇惡化的患者，早期干預(yù)，保留肝臟的再生功能。雖然目前東西方對(duì)于ACLF定義及分型有一定差異，但通過對(duì)各分型的分析發(fā)現(xiàn)可以將其聯(lián)合使用，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者病情。如APASL標(biāo)準(zhǔn)可用于早期識(shí)別出現(xiàn)肝功能惡化的患者，利用肝臟的再生功能早期干預(yù)，降低死亡率及肝移植的需求；NACSELD預(yù)測(cè)短期病死率的特異性高，但敏感性較低，可用于重癥患者初篩，符合標(biāo)準(zhǔn)患者可進(jìn)一步進(jìn)行肝移植或者姑息治療；EASL標(biāo)準(zhǔn)可與NACSELD標(biāo)準(zhǔn)互補(bǔ)，序貫使用，動(dòng)態(tài)評(píng)估更能反映患者預(yù)后。在臨床工作中不難發(fā)現(xiàn)，不同評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于同一患者的評(píng)價(jià)不同，而具有相同評(píng)分及分型的患者也可能有不同預(yù)后，因此對(duì)于不同病因及病情嚴(yán)重程度的患者，選用適合的評(píng)分及分型系統(tǒng)對(duì)于ACLF患者的識(shí)別及治療都至關(guān)重要。由于全球慢性肝病流行病學(xué)正在逐漸發(fā)生變化，應(yīng)加強(qiáng)國(guó)際間合作，共同尋找適用于全世界的評(píng)分及分型標(biāo)準(zhǔn)，開展多中心前瞻性研究，同時(shí)加強(qiáng)多學(xué)科之間的協(xié)作，為ACLF的精準(zhǔn)治療提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：尹惠敏負(fù)責(zé)查找文獻(xiàn)及撰寫論文；李榮寬負(fù)責(zé)指導(dǎo)撰寫文章及修改文章。