基于內(nèi)控視角的醫(yī)院全面預(yù)算管理推進策略探討
——以國企改制醫(yī)院A為例

薛 智 張嫻思

（1.寶石花醫(yī)療健康投資控股集團有限公司，福建 廈門 361000；2.通用環(huán)球醫(yī)療集團有限公司， 北京 100000）

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)加快剝離國有企業(yè)辦社會職能和解決歷史遺留問題工作方案的通知》（國發(fā)〔2016〕19號）要求，國有企業(yè)應(yīng)在2018年底前完成對所辦醫(yī)療、教育等服務(wù)機構(gòu)的剝離，以加快國有企業(yè)主業(yè)梳理和歷史遺留問題的解決。這對國企改制醫(yī)院而言是一場嚴峻的挑戰(zhàn)，也為國企改制醫(yī)院的發(fā)展帶來了新契機。隨著中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制的持續(xù)深化改革和新醫(yī)療衛(wèi)生政策出臺與落實步伐的加快，公立醫(yī)院獲得了較大的國家扶持力度，社會辦醫(yī)經(jīng)營環(huán)境得到改善，給國企改制醫(yī)院這種新生醫(yī)療力量的生存發(fā)展環(huán)境和管理模式變革帶來嚴峻的挑戰(zhàn)。全面預(yù)算管理是國企改制醫(yī)院以實現(xiàn)自身戰(zhàn)略規(guī)劃和應(yīng)對外部環(huán)境的重要經(jīng)濟管理活動，也是現(xiàn)代醫(yī)院內(nèi)部管理和控制的重要手段。全面預(yù)算管理已經(jīng)成為國企改制醫(yī)院強化管理、提升核心競爭力、優(yōu)化資源配置的有力工具和重要途徑。通過有效的全面預(yù)算管理，不僅可以提升改制后醫(yī)院的經(jīng)營管理效率，同時也能為醫(yī)院高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展奠定堅實的基礎(chǔ)。

一、國企改制醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問題

（一）全面預(yù)算管理制度體系建設(shè)不完善

醫(yī)院A頒布了《醫(yī)院預(yù)算管理制度》，該制度基本涵蓋了基礎(chǔ)業(yè)務(wù)、投資、財務(wù)預(yù)算管理的各個環(huán)節(jié)，并對預(yù)算的編制、下達、執(zhí)行、調(diào)整、責任等方面進行了簡要規(guī)范。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，由于醫(yī)院改制前受原企業(yè)管理機制的制約，管理模式沿用原企業(yè)標準，《醫(yī)院預(yù)算管理制度》的制定思路沿襲了原企業(yè)的管理要求，導(dǎo)致該制度未能真實反映出醫(yī)療行業(yè)的特性。同時，國企改制醫(yī)院在原企業(yè)中行政層級相對較低，從而編制預(yù)算制度的內(nèi)容相對簡單，缺乏深入、細致的規(guī)定，導(dǎo)致預(yù)算編制、執(zhí)行、報告、分析、控制調(diào)整、考核評價等方面流于形式，進而削弱了執(zhí)行力度。此外，預(yù)算管理與績效考核之間的脫節(jié)導(dǎo)致考核的形式化，使其失去了實質(zhì)性的激勵與管控意義。進一步提升預(yù)算管理制度的適用性和完備性，是當前亟須加強的方向。

（二）對全面預(yù)算管理缺乏正確認識

醫(yī)院A成立了預(yù)算管理委員會，由院長任組長，副院長和總會計師任副組長，臨床醫(yī)技科室和職能部門任預(yù)算管理委員會成員。預(yù)算管理辦公室設(shè)于財務(wù)處，財務(wù)處承擔傳達預(yù)算編制方針和流程并具體指導(dǎo)各科室和職能部門預(yù)算方案編制的任務(wù)。在預(yù)算執(zhí)行的過程中，財務(wù)處對各科室和職能部門的預(yù)算執(zhí)行情況實施監(jiān)督和控制，以確保預(yù)算執(zhí)行的有效性和可持續(xù)性。研究表明，全面預(yù)算管理在醫(yī)院管理工作中的重要性和作用未得到充分認識，導(dǎo)致醫(yī)院管理層未能充分運用此管理手段，從而限制了全面預(yù)算管理的管理成效，成為制約醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的瓶頸。主要原因在于，醫(yī)院高層管理人員多數(shù)由臨床專家擔任，他們的重視程度更多集中在醫(yī)療業(yè)務(wù)本身，而非內(nèi)部管理機制的構(gòu)建和運作。因此，他們往往忽視預(yù)算編制工作的重要性，導(dǎo)致醫(yī)院在開展全面預(yù)算管理工作時，只注重財務(wù)核算，沒有從戰(zhàn)略高度來系統(tǒng)審視全面預(yù)算管理工作，未能將全面預(yù)算管理融入醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標之中。由于缺乏對全面預(yù)算管理的深刻理解，僅將其視為對各項指標的預(yù)測和比較，而未充分重視其在醫(yī)院資源統(tǒng)籌、運營風險控制和發(fā)展目標實現(xiàn)等方面的重要作用，這表明醫(yī)院管理層在經(jīng)營管理知識和技能等方面存在管理短板，經(jīng)營新理念滯后，嚴重削弱了預(yù)算管理的執(zhí)行效能，成為全面預(yù)算管理推進過程中面臨的主要阻礙因素。

（三）預(yù)算編制缺乏科學(xué)性和適應(yīng)性

預(yù)算編制通常從本年10月啟動，參考以往年度及本年1至9月預(yù)算執(zhí)行情況，由財務(wù)處匯總編制醫(yī)院總預(yù)算，歸口預(yù)算由人事、藥械采購科、設(shè)備科等歸口編制。預(yù)算編制采取“兩上兩下”預(yù)算管理、分級編制、逐級匯總模式。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院預(yù)算編制的全面性不足，上下協(xié)商難度較大，科室對預(yù)算指標分解認可度不高，導(dǎo)致最終預(yù)算整體工作由財務(wù)處主導(dǎo)，職能部門與科室之間協(xié)調(diào)配合不充分，影響了預(yù)算編制效果。編制方法缺乏科學(xué)性和適應(yīng)性，編制方法過于依賴于“基數(shù)法”，僅停留在形式上，藥品、衛(wèi)生材料等重要物資的采購規(guī)劃未得到充分考慮，歸口部門未能切實履行其編制職責。資金投資回報率缺乏翔實論證，未能真正貫徹“誰用款、誰負責”的原則，也未建立起對投資成本效益結(jié)果的考核和責任追究機制。

（四）預(yù)算執(zhí)行不到位

年度預(yù)算下達后，各臨床、醫(yī)技與職能部門的相關(guān)負責人成為預(yù)算執(zhí)行的第一責任人，負責按照具體指標要求開展工作落實。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，由于預(yù)算編制前期工作中，存在上級對科室施加過度壓力，各個科室對分解指標的認可度不高等情況，這導(dǎo)致最終預(yù)算指標的確定基本是在上級行政壓力下簽訂目標責任書，科室往往被迫執(zhí)行各指標，無法理解指標的真正內(nèi)涵。同時，各科室之間存在上下信息溝通不暢的情況，但該問題被管理者明顯忽視，削弱了預(yù)算執(zhí)行的價值。其次，預(yù)算執(zhí)行常常容易忽視預(yù)算指標的跟進與完成，缺乏嚴格約束，使其無法得到科室的重視與積極推進，導(dǎo)致預(yù)算控制流于形式，預(yù)算管理效果難以實現(xiàn)。

（五）預(yù)算調(diào)整和審批不嚴謹

由于預(yù)算管理前期編制論證不足，上下協(xié)同不暢，在后期日常管理中突發(fā)事件、臨時事件、專項調(diào)整等事項導(dǎo)致預(yù)算調(diào)整頻繁，預(yù)算調(diào)整審批的管理逐漸失效，不利于保障預(yù)算管理的數(shù)據(jù)嚴謹性。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，對于金額不大、屬于預(yù)算范圍內(nèi)的項目有拼接替換預(yù)算的調(diào)整而未作出清晰的調(diào)整原因說明，未能對調(diào)整的特殊性及必要性作出準確表達。此外，預(yù)算調(diào)整是預(yù)算整體范圍內(nèi)的替換調(diào)整，導(dǎo)致對預(yù)算調(diào)整相關(guān)流程缺乏嚴格遵循，僅將相關(guān)事項報備財務(wù)處，并未通過專項預(yù)算會議決議。由于前期財務(wù)處手工匯總預(yù)算，調(diào)整頻率的增加也給醫(yī)院整體預(yù)算的準確性和嚴謹性帶來嚴峻挑戰(zhàn)。

（六）預(yù)算考核未有效落實

筆者通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院A在全面預(yù)算管理制度中并未對考核標準中的考核方向、范圍、獎懲機制等作出明確的規(guī)定，這直接影響全面預(yù)算管理的實施效果。首先，預(yù)算管理的核心目標被淡化。缺乏針對性的預(yù)算考核，不能有效督促部門完成預(yù)算目標，使預(yù)算管理形同虛設(shè)，難以真正指導(dǎo)和約束醫(yī)院運營。這導(dǎo)致各科室在編制和執(zhí)行預(yù)算時無法將其作為工作重點，出現(xiàn)為了編制而編制的錯誤行為，進而導(dǎo)致科室在完成業(yè)務(wù)指標時，往往忽視對預(yù)算指標的跟進與完成，難以得到科室的真正重視與積極推進。其次，缺乏有效的激勵措施。未能與部門預(yù)算管理工作相關(guān)的實質(zhì)激勵措施，部門在編制和完成預(yù)算時，難以獲得實際的收益，這削弱了部門主動推進預(yù)算管理工作的積極性，使預(yù)算管理更多停留在被動配合的層面，難以真正融入部門日常工作。再次，助長了形式主義。未能針對預(yù)算目標的考核與激勵反而強化了形式主義傾向。各部門更加注重上報數(shù)據(jù)的外觀美化，而非數(shù)據(jù)的實際準確性與可靠性，這使預(yù)算數(shù)據(jù)基礎(chǔ)較為薄弱，影響了預(yù)算管理的科學(xué)決策作用。最后，預(yù)算管理考核結(jié)果缺乏真實性?？己藘?nèi)容過于簡單，未能對預(yù)算目標制定、實施效率、產(chǎn)生效益等全過程進行考核，得出的考核結(jié)果也未能公開讓每個科室知曉，科室對考核結(jié)果有異議的也未能進行詳細解釋。

（七）未充分應(yīng)用預(yù)算管理信息化技術(shù)

筆者研究發(fā)現(xiàn)，改制后的醫(yī)院由于早期信息化投入不到位，預(yù)算管理仍然采用手工Excel進行匯總統(tǒng)計，存在諸多不足，難以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理的需要。首先，數(shù)據(jù)的準確性難以保障。各科室需要手工填報本科室預(yù)算數(shù)據(jù)，再由財務(wù)部人工匯總和調(diào)整，這不僅增加了人為錯誤的可能性，而且無法保證數(shù)據(jù)的準確性，特別是在數(shù)據(jù)量較大的情況下，手工運算容易造成疏漏或錯誤，無法準確真實反映醫(yī)院的全面預(yù)算目標。其次，預(yù)算編制及時性不強。通過人工運算導(dǎo)致預(yù)算編制效率較低，無法根據(jù)醫(yī)院的經(jīng)營變化對預(yù)算適時調(diào)整，很難發(fā)揮預(yù)算對決策的支撐作用，導(dǎo)致預(yù)算存在形式主義、脫離實際的風險，無法有效引導(dǎo)醫(yī)院的資源配置和運營管理。再次，人工編報難以實現(xiàn)科學(xué)管理。手工Excel方式不能實現(xiàn)對整個預(yù)算過程的跟蹤分析與管理，無法基于歷史數(shù)據(jù)構(gòu)建科學(xué)的預(yù)測模型，難以進行決策的量化分析，也無法對預(yù)算執(zhí)行情況進行實時監(jiān)測，在發(fā)現(xiàn)問題時難以及時調(diào)整。最后，部門協(xié)作困難重重。各科室需要自行匯總本科室數(shù)據(jù)并上報財務(wù)部門，但在具體操作層面容易產(chǎn)生錯誤或理解偏差，加大了科室與部門間的協(xié)調(diào)難度，財務(wù)部門也難以對各科室數(shù)據(jù)的準確性實施有效監(jiān)督，影響了預(yù)算的嚴謹性與權(quán)威性。

二、科學(xué)推進全面預(yù)算管理的對策建議

（一）建立健全各項管理制度

各項管理制度包括預(yù)算管理、預(yù)算組織制度和預(yù)算工作的制度，涵蓋預(yù)算編制、執(zhí)行、報告、分析、控制調(diào)整和考評等多個方面，最終目標是建立一套完備的責任體系，包括清晰的預(yù)算標準和明確的預(yù)算責任。國企改制醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)管理理念和管理模式，實行預(yù)算精益管理，將全面預(yù)算管理納入醫(yī)院經(jīng)營管理體系中；推廣全員參與的全面預(yù)算管理理念，以實現(xiàn)對預(yù)算管理全過程管控；推行基于價值創(chuàng)造的預(yù)算管理模式，從制度層面明確各級責任主體權(quán)責，完善績效考核機制，促進醫(yī)院經(jīng)濟增長方式轉(zhuǎn)變，從而達到有效控制支出，合理分配資源，優(yōu)化資源配置的目的。為確保醫(yī)院所有成員積極參與預(yù)算編制工作，建議實施一套三級預(yù)算管理體系，以提高預(yù)算管理的效率和質(zhì)量。

（二）構(gòu)建“雙核驅(qū)動”預(yù)算體系

國企改制醫(yī)院應(yīng)構(gòu)建以戰(zhàn)略為導(dǎo)向、以醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展為中心的“雙核驅(qū)動”預(yù)算體系，對組織戰(zhàn)略進行充分研究，制定科學(xué)、合理的預(yù)算規(guī)劃，結(jié)合以成本效益理論為基礎(chǔ)的醫(yī)院內(nèi)部資金流量模型，并以此作為預(yù)算編制計算依據(jù)。引入平衡計分卡理念，將財務(wù)指標與非財務(wù)指標有機地融合在一起，從而實現(xiàn)預(yù)算管理的優(yōu)化。

（三）建立健全預(yù)算管理考核與激勵機制

國企改制醫(yī)院應(yīng)重點建設(shè)并完善預(yù)算管理的考核與激勵機制，通過構(gòu)建科學(xué)、有效的績效評價體系，以此衡量各項指標完成情況并及時反饋信息，制定專門的預(yù)算管理激勵辦法，對預(yù)算指標完成情況較好的部門給予明確的獎勵，例如，設(shè)立“預(yù)算管理推進獎”以激勵積極推進的部門和科室，調(diào)動科室的工作積極性，提高科室凝聚力與戰(zhàn)斗力，形成良性循環(huán)，成為整個預(yù)算管理的助推器。

（四）充分運用信息化管理手段

國企改制醫(yī)院可以用信息化手段提升管理水平，借助完善的編制和審批流程，清晰地呈現(xiàn)收入、支出、資本、財務(wù)和采購等方面的預(yù)算信息，從而有效控制預(yù)算目標。在調(diào)整預(yù)算過程中，必須對相關(guān)的歷史記錄和解釋進行詳盡的記錄，以確保決策的精準性和可信度，同時，設(shè)置多種預(yù)警提示，有助于加強管控措施的實施，以提高預(yù)算管理系統(tǒng)的穩(wěn)定性和可靠性。通過構(gòu)建一套執(zhí)行情況分析和多種圖表模式展示系統(tǒng)，最終生成一份全面的預(yù)算分析執(zhí)行報告，使管理層能夠掌握預(yù)算實施效果，以便于做出正確的判斷。

（五）加強監(jiān)督，保證預(yù)算的科學(xué)化和透明化

為了確保全員參與并充分了解預(yù)算的合理性和有效性，預(yù)算管理辦公室應(yīng)當在預(yù)算啟動時進行公開、透明的披露，上下協(xié)同醫(yī)院職能部門和各個科室，建立有效的溝通渠道，確保各科室充分了解制度要求并能夠有效落實。在業(yè)務(wù)經(jīng)營數(shù)據(jù)編制的過程中，倡導(dǎo)科室成員全員積極參與，杜絕“拍腦袋”簡單粗暴“壓任務(wù)”方式，以保證數(shù)據(jù)與實際情況相符。為確保預(yù)算支出的剛性控制，預(yù)算管理委員會及預(yù)算管理辦公室在執(zhí)行過程中必須擁有權(quán)威性。加大監(jiān)督檢查力度，防止預(yù)算外資金被挪用或濫用。

三、結(jié)語

2019年，國務(wù)院頒布了《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，將全面預(yù)算管理納入經(jīng)濟管理指標，以反映醫(yī)院的運營效率，從而提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。隨著新時期醫(yī)療改革的不斷深入和國家衛(wèi)生健康事業(yè)的持續(xù)發(fā)展，推廣和應(yīng)用全面預(yù)算管理成為進一步提升國企改制醫(yī)院經(jīng)濟管理水平的重要舉措。同時，全面預(yù)算管理作為一項科學(xué)、有效的管理手段，通過它整合醫(yī)院資源、攻克難題、優(yōu)化制度和獎懲機制，可以助力國企改制醫(yī)院實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展目標。