DR-淚道造影術(shù)在淚道阻塞性疾病中的臨床運(yùn)用價(jià)值

聶時(shí)淮 郭麗旭 劉詠 陳榮新

中山大學(xué)中山眼科中心、眼病防治全國(guó)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、廣東省眼科視覺(jué)科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、廣東省眼部疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 1放射科，2眼整形科（廣州 510060）

淚道阻塞性疾病是眼科臨床上的常見(jiàn)病，研究［1］表明原發(fā)性獲得性鼻淚管阻塞平均年發(fā)病率為30.47/10 萬(wàn)，好發(fā)于中老年女性，病因尚未明確，有研究表明全身或局部激素水平的變化及其對(duì)下游產(chǎn)物的影響可能與原發(fā)性獲得性鼻淚管阻塞的發(fā)病有非常密切的關(guān)系?；颊咄ǔＴ?0 歲以后出現(xiàn)溢淚，隨后出現(xiàn)慢性或急性淚囊炎的癥狀和體征，多由于鼻淚管狹窄或阻塞引起大量淚液蓄積在淚囊內(nèi)導(dǎo)致。研究［2-12］表明，淚道阻塞性疾病可能與鼻淚管的解剖參數(shù)、竇口鼻道復(fù)合體解剖結(jié)構(gòu)變異、鼻淚管損傷、抗青光眼藥物、性別、激素、眼表及鼻部的慢性炎癥等因素有關(guān)?；颊呖沙霈F(xiàn)長(zhǎng)期溢淚，伴隨黃色膿性分泌物增加，結(jié)膜充血的癥狀［13］，嚴(yán)重者可致角膜潰瘍等有損視力的疾病，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。因此，其治療需要人為建立一個(gè)新的通道，保證淚液引流通暢。目前，臨床上該病的治療以手術(shù)為主，淚囊鼻腔吻合術(shù)是淚道阻塞性疾病的主要治療方式之一。由于先天發(fā)育或后天眼鼻相關(guān)病變導(dǎo)致淚道解剖存在個(gè)體差異，因此明確淚囊大小、形態(tài)、方向及淚道阻塞位置是手術(shù)成功的重要因素。數(shù)字X 射線攝影-淚道造影術(shù)（digital radiography-dacryocystography，DR-DCG）能為臨床提供強(qiáng)有力的影像學(xué)依據(jù)。為了解DR-DCG 在淚道阻塞性疾病中的應(yīng)用價(jià)值，探討其對(duì)術(shù)前評(píng)估的指導(dǎo)意義，本研究對(duì)使用DRDCG 進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備的913 例（1 129 眼）的影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2019 年1-12 月因淚道阻塞性疾病在中山大學(xué)中山眼科中心就診的913 例患者（1 129 眼）作為研究對(duì)象。其中男95 例，女818 例；右眼351 例，左眼346 例，雙眼216 例；年齡4 個(gè)月至90 歲，平均（52.49 ± 17.05）歲。這項(xiàng)研究遵循了《赫爾辛基宣言》的原則，并獲得了中山大學(xué)中山眼科中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（編號(hào)：2023KYPJ237）。

1.2 檢查儀器與參數(shù)DR-DCG 使用德國(guó)西門(mén)子Siemens Ysio Maxs DR，雙板懸吊式數(shù)字X 線攝影系統(tǒng)，胸片架固定平板，床上移動(dòng)平板DR 進(jìn)行檢查。使用AEC 技術(shù)，曝光參數(shù)70 kV、攝影距離180 cm，劑量2.5 mGy，焦點(diǎn)1.0。

1.3 淚道DR-DCG造影劑采用37% ～ 41%的碘化油（注射前需排除碘過(guò)敏者），劑量0.3 ～ 0.5 mL/眼。淚道造影前常規(guī)進(jìn)行淚道沖洗，清理膿性分泌物及淚液，避免影響造影結(jié)果。常從下淚小點(diǎn)進(jìn)針（下淚小管不通時(shí)，選擇上淚小點(diǎn)）注入0.3 ～0.5 mL 碘化油。每例患者取坐位，于患眼側(cè)拍攝正、側(cè)位片或正、斜位片。見(jiàn)圖1。

圖1 DR-淚道造影示意圖Fig. 1 Schematic diagram of DR- dacryocystography

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)治愈：淚道完全通暢，溢淚等癥狀完全消失；未愈：淚道通暢明顯改善，溢淚等癥狀完全消失；好轉(zhuǎn)：淚道通暢明顯改善，溢淚等癥狀明顯改善；無(wú)效：淚道阻塞，溢淚無(wú)改善。

2 結(jié)果

2.1 淚道顯影情況在913 例（1 129 眼）淚道造影中，1 049 眼DR 圖像可見(jiàn)淚道引流系統(tǒng)內(nèi)造影劑存留，971 眼（86.0%）顯影清晰，其中淚囊增大55 眼、正常438 眼、縮小478 眼；80 眼DR 圖像未見(jiàn)造影劑存留。

淚道阻塞共1 129 眼，根據(jù)DR 圖像將淚道阻塞分為淚囊前阻塞、鼻淚管阻塞、淚道狹窄，其中淚囊前阻塞80 眼，占7.1%，DR 圖像上可見(jiàn)淚小管或淚總管顯影，淚囊及以下淚道引流系統(tǒng)未見(jiàn)造影劑；鼻淚管阻塞971 眼，占86.0%，其中高位鼻淚管阻塞874 眼，低位鼻淚管阻塞97 眼，DR 圖像上可見(jiàn)淚囊清晰顯影；淚道狹窄78 眼，占6.9%，DR圖像上可見(jiàn)淚道引流系統(tǒng)完全或不完全顯影，可見(jiàn)造影劑存留。DR 圖像可顯示淚囊大小、位置情況，明確阻塞部位及狹窄程度。

2.2 術(shù)式選擇及治愈率913 例患者中，淚道引流系統(tǒng)阻塞826 例，占90.5%，淚道狹窄61 例，占6.7%，淚道炎癥25 例，占2.7%，淚點(diǎn)外翻1 例，占0.1%。見(jiàn)表1。

表1 913 例行DR-DCG 的患者臨床診斷Tab.1 Clinical diagnosis of 913 patients with DR lacrimal tractography

根據(jù)引起溢淚、溢膿癥狀的病因不同，個(gè)性化選擇手術(shù)方式，包括淚囊鼻腔吻合術(shù)（dacryocystorhinostomy， DCR）、結(jié)膜淚囊鼻腔吻合術(shù)（conjunc-tival dacryocystorhinostomy， CDCR）、淚囊切除術(shù)、鼻淚管成形術(shù)、淚小管成形/切開(kāi)/吻合術(shù)、淚點(diǎn)切開(kāi)術(shù)、淚道探通術(shù)等手術(shù)方式，治愈902 例，占98.9%，未愈僅2 例，臨床療效良好。見(jiàn)表2、3。

表2 913 例患者的治愈情況表Tab.2 Cure status of 913 patients

表3 913 例患者的手術(shù)情況Tab.3 Surgical conditions of 913 patients

3 討論

3.1 淚道阻塞性疾病治療現(xiàn)狀淚道阻塞性疾病是臨床上較常見(jiàn)的眼科疾病，常表現(xiàn)為持續(xù)性溢淚、流膿，擠壓淚囊區(qū)可見(jiàn)膿性或黏性分泌物、結(jié)石樣物質(zhì)從淚小點(diǎn)溢出，嚴(yán)重者可出現(xiàn)淚囊區(qū)隆起形成淚囊囊腫，或?qū)е录毙詼I囊炎，表現(xiàn)為淚囊區(qū)皮膚紅腫痛，促使患者有更迫切的就診以及改善的需求［14］。該疾病在淚道沖洗時(shí)可出現(xiàn)沖洗液反流、沖洗阻力增大、無(wú)法觸及骨壁的情況，提示臨床醫(yī)生淚道狹窄、淚道阻塞部位等情況。對(duì)于淚道阻塞性疾病，鼻淚道再通是治療過(guò)程中的關(guān)鍵，多年來(lái)治療方式的改良均在這一基礎(chǔ)上進(jìn)行。

單純的淚道沖洗、淚道探通術(shù)，在操作上來(lái)說(shuō)是簡(jiǎn)易、經(jīng)濟(jì)的，對(duì)于嬰幼兒淚道阻塞患兒來(lái)說(shuō)，因?yàn)橄忍煨詼I道堵塞、排淚不暢、造成眼角不由自主流眼淚，同時(shí)可能還伴有眼皮紅腫等癥狀，治療上首選淚道探通術(shù)。有研究［15］表明，淚囊與鼻淚管之間存在角度，且整個(gè)操作是在非可視的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，在操作過(guò)程中極容易損傷淚道黏膜，形成假道，影響其他手術(shù)治療的療效。譚思敏等［16］的研究表明，激光淚道成形術(shù)聯(lián)合淚道支架置入術(shù)治療淚道阻塞療效顯著，但受淚道阻塞長(zhǎng)度與直徑的影響，且術(shù)后需要增加淚道沖洗次數(shù)來(lái)確保療效。有研究者比較了淚囊鼻腔逆行插管吻合術(shù)和CDCR 在近段和中段淚道阻塞的成功率和并發(fā)癥發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)兩者在治療近段、中段阻塞上的成功率是相似的，但CDCR 并發(fā)癥發(fā)生率較高［17］。DCR 經(jīng)皮膚切口做造口建立引流通道，使淚液直接進(jìn)入鼻腔，這一經(jīng)典術(shù)式術(shù)后患者的面部可能遺留瘢痕。早期經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚道系統(tǒng)的解剖學(xué)知識(shí)、內(nèi)鏡外科技術(shù)經(jīng)驗(yàn)有限［18］，但隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下DCR 得以開(kāi)展，術(shù)前DR、CT 等影像學(xué)資料有助于術(shù)者了解鉤突、中鼻甲、上頜骨額突、篩竇等鼻淚管周?chē)Y(jié)構(gòu)的相對(duì)位置，在內(nèi)鏡的幫助下，術(shù)者可在直視條件下進(jìn)行操作，辨認(rèn)鉤突、中鼻甲等結(jié)構(gòu)，并根據(jù)淚道探針定位切開(kāi)淚囊，保證不損傷眼輪匝肌、內(nèi)眥韌帶等結(jié)構(gòu)，且不遺留面部瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，使之成為目前大多數(shù)患者的首選。但對(duì)于初次接觸淚道阻塞性疾病的臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，如何在術(shù)中準(zhǔn)確地找到淚道阻塞位置，以及如何確保已經(jīng)完整的打開(kāi)淚囊區(qū)，術(shù)前DR-DCG 圖像可以為其提供參考，通過(guò)判斷淚囊大小及明確的造影劑停留位置，可以為臨床醫(yī)生術(shù)中行手術(shù)操作提供依據(jù)。此外，對(duì)于患有干眼癥、因腫瘤阻塞導(dǎo)致的淚囊炎或反復(fù)發(fā)作的淚囊炎患者而言，有一種簡(jiǎn)單、學(xué)習(xí)曲線較短的手術(shù)方式——淚囊切除術(shù)（DCT）［19］。

在本研究中，569 例患者選擇DCR 進(jìn)行治療，占62.3%，上述術(shù)式均有患者選擇，且治愈率高達(dá)98.9%。目前有多種淚道阻塞性疾病的臨床治療方法，且都有其優(yōu)缺點(diǎn)，術(shù)者在充分了解這些治療方法的適應(yīng)證及禁忌證后，根據(jù)患者自身情況制定個(gè)性化治療方案，盡可能在降低并發(fā)癥發(fā)生率的同時(shí)恢復(fù)淚液引流通暢，在內(nèi)鏡、生物材料及醫(yī)療器械不斷發(fā)展的輔助下，使得淚道阻塞性疾病的治療走向無(wú)痛、無(wú)痕、有效。

3.2 不同輔助檢查對(duì)淚道治療的應(yīng)用價(jià)值為了更好地了解淚道阻塞性疾病患者的淚道系統(tǒng)情況及其與周?chē)M織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，許多研究者對(duì)超聲、CT-淚道造影術(shù)（computed tomography dacryocystography， CT-DCG）、MR-淚道造影術(shù)（magnetic resonance dacryocystography， MR-DCG）、淚道內(nèi)窺鏡檢查、淚道造影術(shù)（dacryocystography， DCG）等在淚道疾病治療中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行研究和比較。

超聲因其簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、可反復(fù)操作的優(yōu)點(diǎn)在眼科普遍應(yīng)用，關(guān)于超聲診斷在淚道疾病中的應(yīng)用，湯喜成等［20］利用超聲測(cè)量正常成人淚囊和淚道疾病患者的淚囊，得出超聲所測(cè)得的淚囊大小和形態(tài)與淚囊的實(shí)際大小基本一致，故在淚道疾病中可以利用超聲進(jìn)行評(píng)估淚囊的大小及擴(kuò)張程度。通過(guò)反射回來(lái)的超聲波成像后進(jìn)行測(cè)量，但超聲的成像過(guò)程受到界面形狀、組織密度、聲波頻率等因素的影響，不穩(wěn)定性較高，仍需進(jìn)一步探索其對(duì)淚道阻塞性疾病的臨床應(yīng)用穩(wěn)定性。

CT-DCG 可以顯示淚道引流系統(tǒng)及其相鄰近的軟組織和骨組織結(jié)構(gòu)，對(duì)于顱面外傷、淚囊腫瘤造成的復(fù)雜繼發(fā)性鼻淚管阻塞患者，CT-DCG 在術(shù)者行鼻內(nèi)鏡下DCR 時(shí)，可以提供術(shù)中淚囊定位，使得手術(shù)以最大的安全性和精確性進(jìn)行，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率［21］。但患者在接受CT 檢查時(shí)受輻射劑量和時(shí)間較長(zhǎng)，不能反復(fù)操作。

MR-DCG 與DR-DCG、CT-DCG 相比優(yōu)勢(shì)在于：一方面可避免電離輻射，且沒(méi)有醫(yī)源性損傷淚小點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，MR-DCG 無(wú)需注射黏性造影劑，可減少對(duì)黏膜的刺激，降低過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)。但是MR-DCG 會(huì)受到鼻淚管內(nèi)黏液滯留的影響，導(dǎo)致錯(cuò)誤診斷淚道阻塞部位，也不能提供淚道引流系統(tǒng)周?chē)浗M織和骨組織的信息，并且需要有經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)生和專(zhuān)門(mén)的內(nèi)鏡設(shè)備［22］。此外，由于MRDCG 成本高、采集時(shí)間長(zhǎng)及運(yùn)動(dòng)偽影的存在，使得其在基層醫(yī)院及中小型醫(yī)院開(kāi)展較有難度［23］。

由于淚囊和鼻淚管均和鼻腔外側(cè)壁相毗鄰，武俊男等［24］通過(guò)解剖得到了經(jīng)鼻內(nèi)鏡下，鼻淚管-淚囊和周?chē)Y(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，淚道內(nèi)窺鏡可以直觀地顯示淚道引流系統(tǒng)，正確診斷鼻淚管阻塞患者術(shù)前阻塞的部位，為在鼻內(nèi)窺鏡下開(kāi)展手術(shù)提供有用的信息，但同時(shí)淚道內(nèi)鏡存在成本高和探頭不耐用的缺點(diǎn)。此外，有研究者表明MR-DCG 的檢查時(shí)間短于淚道內(nèi)窺鏡檢查，且不需要局部麻醉和內(nèi)鏡插管［22］，說(shuō)明淚道內(nèi)窺鏡的舒適度較低。

DCG 和淚道內(nèi)窺鏡均可以明確淚道阻塞部位，有研究者比較了淚道內(nèi)窺鏡和DCG 檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)DCG 在診斷部分或功能性淚道阻塞的靈敏度較低［25］。盡管如此，淚道內(nèi)窺鏡的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，且受分辨率的影響使得新手醫(yī)生不能清楚辨認(rèn)淚道走行，容易導(dǎo)致假道形成。對(duì)此，DR-DCG是一個(gè)簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)的選擇，在所有DCG檢查手段中，DR-DCG在基層醫(yī)院的獲益是最大的。

在目前現(xiàn)有的關(guān)于淚道阻塞性疾病的輔助檢查方式中，淚道內(nèi)窺鏡技術(shù)取得了一定進(jìn)展，但影像學(xué)方法在部分阻塞和功能性鼻淚管阻塞等特定的適應(yīng)證方面仍有用武之地。

3.3 DR-DCG 的目的及臨床應(yīng)用價(jià)值由于現(xiàn)有的治療手段的適應(yīng)證和禁忌證各有不同，所以淚道阻塞性疾病術(shù)前需要了解淚道引流系統(tǒng)的詳細(xì)情況，而DR-DCG 能為臨床提供強(qiáng)有力的影像學(xué)依據(jù)。為獲得顯影良好的DR 影像學(xué)資料，首先，先用生理鹽水將淚道內(nèi)的分泌物基本清理干凈，再向淚道內(nèi)注入碘化油，由于碘化油與周?chē)M織的密度不同，從而獲得形成鮮明對(duì)比的淚道引流系統(tǒng)DR 影像學(xué)資料。

借助DR-DCG，術(shù)者在術(shù)前可以獲得如下信息：（1）淚道阻塞的部位/淚道狹窄程度；（2）淚囊大小及其擴(kuò)張度；（3）上頜骨、鼻骨是否骨折等。加之術(shù)前為避免鼻中隔偏曲、鼻息肉等鼻腔疾病對(duì)術(shù)中操作的影響，一般需于耳鼻喉科門(mén)診行鼻內(nèi)鏡檢查。此外，若出現(xiàn)未顯影患者，在閱片的同時(shí)，需結(jié)合淚道沖洗情況及患者的情況做全面分析，通過(guò)觀察注入造影劑時(shí)淚囊周?chē)M織是否隆起、阻力是否過(guò)大，判斷是造影劑注入假道，抑或是造影劑未注入淚道，抑或是功能性溢淚。

3.4 DR-DCG 的局限性DR-DCG 能清楚顯示淚道情況，且具有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、直觀的優(yōu)點(diǎn)，但無(wú)法顯示淚道引流系統(tǒng)與周?chē)切越Y(jié)構(gòu)或軟組織的關(guān)系，因此，需要借助其他檢查手段才能排除淚道引流系統(tǒng)周?chē)能浗M織變化或骨骼異常導(dǎo)致的溢淚、溢膿癥狀。

目前DR-DCG 能在臨床上得以廣泛使用的原因如下：（1）能使術(shù)者清楚地了解淚道特點(diǎn)信息，對(duì)淚道系統(tǒng)疾病的診斷及治療提供強(qiáng)有力的臨床依據(jù)，為患者個(gè)性化的選擇手術(shù)方式，且為術(shù)中手術(shù)操作及預(yù)后評(píng)估具有臨床意義。（2）檢查時(shí)間較短、檢查費(fèi)用較少，亦可準(zhǔn)確判斷淚道阻塞部位、淚道狹窄情況、淚囊擴(kuò)張度，臨床上可推廣應(yīng)用于淚道阻塞性疾病患者。

【Author contributions】NIE Shihuai performed the conceptualization， methodology， writing-original draft preparation. GUO Lixu and LIU Yong performed the data curation. CHEN Rongxin revised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.