《醫(yī)師法》視角下醫(yī)師自由裁量權(quán)與患者知情同意權(quán)的沖突規(guī)制

陳 倩 馬競遙

廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 廣東廣州 511495

《中華人民共和醫(yī)師法》(以下簡稱《醫(yī)師法》)是一部權(quán)益保障法,而非傳統(tǒng)意義上規(guī)范醫(yī)師行業(yè)的行政管理法。[1]從《醫(yī)師法》總則第一條便可以看出,其將保障醫(yī)師合法權(quán)益作為宗旨以體現(xiàn)醫(yī)師合法權(quán)益為本的立法定位。然而在以“患者利益至上”原則為導(dǎo)向的患者知情同意權(quán)保護(hù)過程中常常出現(xiàn)過分要求醫(yī)師履行“告知義務(wù)”而使得醫(yī)師合法權(quán)益無法得到保障的情形。《醫(yī)師法》在保障醫(yī)師合法權(quán)益為立法定位的前提下,在患者知情同意權(quán)保護(hù)中是如何體現(xiàn)對醫(yī)師合法權(quán)益的保護(hù)?若按以往“患者利益至上”的思維,醫(yī)師的合法權(quán)益容易被一味地履行告知義務(wù)而吞沒,被普羅大眾忽視。相反,若我們以一種看似對立實(shí)則統(tǒng)一的視角,將醫(yī)師自由裁量權(quán)作為主要探究對象,則可以很清楚的看到《醫(yī)師法》既未因患者具有知情同意權(quán)而偏袒患者,又為保障醫(yī)師合法權(quán)益而明確了醫(yī)師的權(quán)利和義務(wù)。

1 醫(yī)師自由裁量權(quán)在《醫(yī)師法》中的改進(jìn)

1.1 《醫(yī)師法》中明確醫(yī)師“超說明書用藥權(quán)”

醫(yī)師的用藥權(quán)與處方權(quán)同義,歸屬于醫(yī)師自由裁量權(quán)的范圍?！夺t(yī)師法》中規(guī)定了醫(yī)師行使處方權(quán)一般性原則和規(guī)則,即醫(yī)師依法行使處方權(quán)應(yīng)在堅(jiān)持安全有效、經(jīng)濟(jì)合理的用藥原則下,遵循藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床診療指南和藥品說明書等合理用藥。醫(yī)師在符合規(guī)范合理用藥時(shí)對患者告知用藥的內(nèi)容具有一定的選擇權(quán),可以就重避輕告知患者用藥規(guī)則。超說明書用藥也稱“藥品說明書外用法”或“藥品未注冊用法”,是指臨床實(shí)際對藥品的用法不在其具有法律效力的說明書之內(nèi),包括給藥途徑、用藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)癥等與其藥品說明書不同。[2]《醫(yī)師法》頒布實(shí)施之前,缺乏直接關(guān)于超藥品說明書用藥的法律規(guī)范并且各類行政法規(guī)規(guī)定缺乏可操作性。[3]醫(yī)師的“超說明書用藥權(quán)”更無法從立法上得以明確?！夺t(yī)師法》頒布實(shí)施之后,明確賦予了醫(yī)師“超說明書用藥權(quán)”即醫(yī)師可以采用藥品說明書中未明確但具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥品用法實(shí)施治療。首先超說明書用藥作為在醫(yī)師行使處方權(quán)基礎(chǔ)上的特殊情形,該特殊情形與《醫(yī)師法》第二十五條所規(guī)定的特殊治療相符。其次醫(yī)師行使“超說明書使用權(quán)”需具備兩個(gè)條件。第一個(gè)是需要取得患者明確知情同意,突出了以患者人格尊嚴(yán)利益為前提的倫理價(jià)值;第二個(gè)是需要滿足尚無有效或者更好治療手段等特殊情況,更是強(qiáng)調(diào)了以患者生命健康利益為基礎(chǔ)的生命價(jià)值。

1.2 《醫(yī)師法》中強(qiáng)化醫(yī)師緊急救治權(quán)

《醫(yī)師法》中醫(yī)師對患者緊急救治分為院內(nèi)急救與院外急救兩種情形。院內(nèi)急救的范圍處于為醫(yī)師的注冊范圍,《醫(yī)師法》第十四條規(guī)定醫(yī)師經(jīng)注冊后,可以在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍,從事相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)執(zhí)業(yè)種類和執(zhí)業(yè)范圍。院外急救的范圍是緊迫性更高、救治條件更缺乏、醫(yī)師對患者病情掌握程度更低的非注冊執(zhí)業(yè)地點(diǎn)范圍,多體現(xiàn)為公共場合?！夺t(yī)師法》對這兩種情形下醫(yī)師緊急救治權(quán)做了分別討論和強(qiáng)化規(guī)定。

首先是院內(nèi)急救中,醫(yī)師緊急救治權(quán)與患者知情同意權(quán)沖突,充分保障醫(yī)師緊急救治權(quán)?！夺t(yī)師法》與《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》在患者知情同意權(quán)保護(hù)上賦予醫(yī)師緊急救治權(quán)有所不同,體現(xiàn)在緊急救助情形下,醫(yī)師未能獲得患者或者近親屬同意仍有對生命垂危的患者的救助措施自主選擇的權(quán)利。在《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中對生命垂?；颊叩木o急救助情形只規(guī)定了醫(yī)師的救助義務(wù),而新《醫(yī)師法》為體現(xiàn)對醫(yī)師權(quán)益的保護(hù),在此規(guī)定了對抗患者知情同意權(quán)的醫(yī)師緊急救治權(quán)。從義務(wù)的角度來看,也可以證成醫(yī)師緊急救治義務(wù)與告知義務(wù)發(fā)生沖突時(shí),優(yōu)先履行緊急救治義務(wù)的合理性。法理學(xué)中權(quán)利與義務(wù)的關(guān)系中權(quán)利具有能動(dòng)性和可選擇性,義務(wù)具有受動(dòng)性。《醫(yī)師法》第二十七條第一款將醫(yī)師對患者緊急救治視為一種法定作為義務(wù),醫(yī)師不得拒絕診治一位應(yīng)當(dāng)被緊急救治的患者,否則將要承擔(dān)不作為的法律責(zé)任。義務(wù)的承擔(dān)具有絕對性,即在任何情況下,義務(wù)的承擔(dān)者都必須按照法律規(guī)定履行義務(wù),不能自行放棄更不能拒不履行。義務(wù)的承擔(dān)也具有相對性,對于是否履行義務(wù),義務(wù)的承擔(dān)者是無所選擇的,除非有一個(gè)更緊迫的義務(wù)發(fā)生,以致義務(wù)人不得不先履性后者。[4]醫(yī)師的緊急救治義務(wù)顯然更緊迫于告知義務(wù),而使得醫(yī)師在遇到患者需要緊急救治情形下應(yīng)以救治作為首要任務(wù),不可因未能及時(shí)告知而放棄救治或延遲救治。

其次是院外急救中,醫(yī)師緊急救治權(quán)與患者人身權(quán)和財(cái)產(chǎn)權(quán)沖突,充分保障醫(yī)師緊急救治權(quán)。由于普通民眾缺乏一定的急救知識,未能熟練的掌握急救技能,醫(yī)師無疑成為了提供專業(yè)化緊急醫(yī)療救助的中流砥柱,在院外條件下進(jìn)行緊急救助更是充滿了挑戰(zhàn)。醫(yī)院外醫(yī)療救助對象具有不確定性、救助設(shè)施缺乏、醫(yī)師對患者病情掌握程度低、超越醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍等客觀因素,使得救助效果大打折扣,甚至?xí)o患者造成不可避免的人身或財(cái)產(chǎn)損害,最為典型的是醫(yī)師急救時(shí)采取心肺復(fù)蘇造成患者肋骨骨折。賦予醫(yī)方緊急救治權(quán),體現(xiàn)了醫(yī)療工作救死扶傷的本質(zhì)和最大限度保障患者生命健康的價(jià)值追求。[5]醫(yī)師在行使緊急救治權(quán)時(shí)給患者帶來人身損害,并非違背保障患者生命健康的價(jià)值追求,而是醫(yī)師在面對患者具體人身權(quán)之間的沖突時(shí)做出的最有利于患者救治行為。比如當(dāng)患者生命權(quán)和健康權(quán)發(fā)生沖突時(shí),醫(yī)師秉持著樸素自然的生命權(quán)益高于一切的生命觀,醫(yī)師優(yōu)先保障患者的生命權(quán)而不可避免的會(huì)對患者的健康權(quán)造成損害,并不能成為承擔(dān)相應(yīng)民事責(zé)任的理由,這恰恰符合了《醫(yī)師法》中明文規(guī)定的醫(yī)師因自愿實(shí)施急救造成受助人損害的免責(zé)情形。

2 醫(yī)師自由裁量權(quán)與患者知情同意權(quán)的沖突

早在《醫(yī)師法》頒布之前,醫(yī)師自由裁量權(quán)和患者知情同意權(quán)的沖突就經(jīng)歷了兩個(gè)階段。第一階段是由父權(quán)主義主導(dǎo)下的醫(yī)師自由裁量權(quán)對患者知情同意權(quán)的侵害而導(dǎo)致兩權(quán)產(chǎn)生沖突,第二階段則是由患者主義主導(dǎo)下患者知情同意權(quán)的擴(kuò)張對醫(yī)師自由裁量權(quán)的逾越所致沖突。對第二階段兩權(quán)的沖突,集中體現(xiàn)在兩權(quán)獨(dú)立屬性不同導(dǎo)致患者知情同意權(quán)行權(quán)范圍擴(kuò)大醫(yī)師自由裁量權(quán)受限?！夺t(yī)師法》頒布之后,主要針對第二階段兩權(quán)的沖突而做了新的醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)之間的平衡,但實(shí)踐中仍對醫(yī)師自由裁量權(quán)的保護(hù)仍具有限制。

2.1 兩權(quán)獨(dú)立屬性不同導(dǎo)致患者知情同意權(quán)行權(quán)范圍擴(kuò)大

2.1.1 理論分析 學(xué)理上醫(yī)師自由裁量權(quán)與患者知情同意權(quán)的沖突歸咎于各自權(quán)利屬性不同上。就理論層面而言,患者知情同意權(quán)的權(quán)力屬性依然在學(xué)理上是不明確的。以王利明教授為代表的學(xué)者認(rèn)為其從屬于人身權(quán)和財(cái)產(chǎn)權(quán)。具體體現(xiàn)在發(fā)生醫(yī)療損害時(shí),因醫(yī)師未充分履行告知義務(wù)導(dǎo)致患者作出錯(cuò)誤決策下確認(rèn)的醫(yī)療行為導(dǎo)致的具體的人身損害。若沒有造成人身損害,則不構(gòu)成對患者知情同意權(quán)的侵害。以楊立新教授為代表學(xué)者認(rèn)為患者知情同意權(quán)具有獨(dú)立性,具體體現(xiàn)在患者可不以人身損害為前提,主張其知情同意權(quán)的侵害,換言之更著重對患者人格權(quán)的保護(hù),是側(cè)重對患者自主決定權(quán)的保護(hù)。無論是從屬性還是獨(dú)立性,都體現(xiàn)了“患者利益至上”的原則,只不過對醫(yī)師自由裁量權(quán)的行使上,具有不同的界限。在患者知情同意權(quán)越來越往獨(dú)立的方向發(fā)展時(shí),其與醫(yī)師自由裁量權(quán)的沖突也將會(huì)來越大。

立法層面上對患者知情同意權(quán)的保護(hù)力度加大,但是卻未給出明確的范圍。而醫(yī)師自由裁量權(quán)在履行告知義務(wù)上也未很好的融合,而導(dǎo)致兩個(gè)權(quán)利的邊界模糊。從實(shí)質(zhì)權(quán)利而言,醫(yī)師自由裁量的自主并不具有獨(dú)立性,醫(yī)師的自主性更是受到限縮?；颊叩闹橥鈾?quán)是患者一項(xiàng)獨(dú)立的權(quán)利。但醫(yī)師自由裁量權(quán)其并非是完全的自由,或者其自由的范圍是非常的狹窄的,甚至乎限縮在醫(yī)師從業(yè)的基礎(chǔ)行為上。非完全的自主體現(xiàn)在醫(yī)師在遇到《醫(yī)師法》第27條規(guī)定的患者知情同意權(quán)在緊急情況下,不能通知到患者家屬,對患者進(jìn)行救治需要經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),而并不能僅憑其醫(yī)師的從業(yè)資格進(jìn)行自主救治。醫(yī)師的醫(yī)療行為也無非是診斷、開處方、手術(shù)、治療等基礎(chǔ)行為,但整個(gè)治療行為中,患者的知情同意是貫穿始終,著重對患者知情同意的保護(hù)給患者在整個(gè)治療過程中都可以其知情同意權(quán)受損為由提起訴訟,而醫(yī)師卻無法在整個(gè)過程中完全享有自由裁量權(quán)。

在2008年肖志軍事件后,患者知情同意權(quán)便成了熱點(diǎn)研究課題,為推動(dòng)患者知情同意權(quán)的立法保障作出貢獻(xiàn)的學(xué)者,大多無不強(qiáng)調(diào)患者知情同意權(quán)的獨(dú)立屬性。無救濟(jì)即無權(quán)利,患者知情同意權(quán)的獨(dú)立屬性明確主要目的是為了保障患者為充分行使知情同意權(quán),當(dāng)該權(quán)利受損時(shí),可以單獨(dú)提起訴訟。[6]隨著立法的逐漸完善,患者知情同意權(quán)在《醫(yī)師法》中得到了進(jìn)一步的保護(hù)?，F(xiàn)如今,醫(yī)患關(guān)系由過去的父權(quán)主義[7]到現(xiàn)在患者主義的轉(zhuǎn)變過程中,法律規(guī)制的天平以超乎合理的公平范圍偏向了患者,患者的維權(quán)意識的提高,使得患者知情同意權(quán)損害成為醫(yī)療糾紛中僅次于人身損害的第二大損害。因其權(quán)利本身具有人身性,故易在實(shí)踐中在伴隨著醫(yī)療損害情形下,患者知情同意權(quán)受損成了一條附隨訴請?；颊咧橥鈾?quán)救濟(jì)途徑的擴(kuò)寬也增加了患者維權(quán)的信心,即使沒有醫(yī)療損害,患者也可以通過知情同意權(quán)受損向院方提起損害賠償訴訟請求[8]。此現(xiàn)象與立法位階的提升和患者知情同意權(quán)維權(quán)門檻較低息息相關(guān)。

2.1.2 實(shí)踐分析 表現(xiàn)此失衡的典型案例為醫(yī)師的超說明書使用權(quán)和患者知情同意權(quán)的沖突,在《醫(yī)師法》未頒布實(shí)施之前,超說明書用藥讓許多臨床醫(yī)師都如履薄冰。在2016年陳某羅訴南京婦幼保健院案中,醫(yī)師因?yàn)樯倭艘痪涓嬷颊呒装钡手委煯愇蝗焉锸浅f明書使用而承擔(dān)輕微責(zé)任,法院判決南京婦幼保健院承擔(dān)患方所有費(fèi)用的15%。正是在這種醫(yī)師自由裁量權(quán)的非獨(dú)立屬性和患者知情同意權(quán)的獨(dú)立屬性,使得患者知情同意在逐漸越過其與醫(yī)師裁量權(quán)的邊界,干涉到醫(yī)師執(zhí)業(yè)過程中的自主性。

在《醫(yī)師法》出臺(tái)后,醫(yī)師的超說明書用藥權(quán)仍未能在實(shí)踐中得以保障。法官在對醫(yī)師超說明書用藥認(rèn)定上仍然具有一定的保守性。在2021年周某春、周某秀訴安徽省腫瘤醫(yī)院案中,醫(yī)師因給患者使用“甲磺酸阿帕替尼”來治療宮頸惡性腫瘤、混合性結(jié)締組織病而被卷入訴訟,在庭審中醫(yī)師早已牢牢把握住法律的武器維護(hù)自身的超說明書用藥權(quán),但法院仍然認(rèn)為院方適用該藥物是具有過錯(cuò)的。由此可知,盡管《醫(yī)師法》明確了醫(yī)師的超說明用藥權(quán),但實(shí)踐中醫(yī)師該權(quán)的保護(hù)仍受到限制。

3 醫(yī)師自由裁量權(quán)與患者知情同意權(quán)的平衡方法

《醫(yī)師法》出臺(tái)之際,醫(yī)患關(guān)系矛盾的轉(zhuǎn)換,使我們的目光將患者再次轉(zhuǎn)移到醫(yī)師,就患者知情同意權(quán)保護(hù)上,不僅僅就看醫(yī)方是否履行告知義務(wù),還應(yīng)看看法律到底給了醫(yī)師多少權(quán)限,即醫(yī)師的自由裁量權(quán)。醫(yī)師的自由裁量權(quán)在告知義務(wù)中,是否有銜接?兩者關(guān)系如何?醫(yī)師的告知義務(wù)與醫(yī)師自由裁量權(quán)處于對立的關(guān)系,越是強(qiáng)調(diào)說明義務(wù)和患者的知情同意權(quán),醫(yī)師的自由裁量權(quán)就變得越緊縮,但過度的承認(rèn)醫(yī)師自由裁量權(quán)則會(huì)損害醫(yī)師的說明義務(wù)。一般認(rèn)為,醫(yī)師的告知義務(wù)源自于患者的自我選擇和決定權(quán),因此在沒有侵犯患者自我決定權(quán)的限度內(nèi),說明對象、說明的內(nèi)容和程度應(yīng)該在醫(yī)師自由裁量范圍內(nèi),但承認(rèn)醫(yī)師的自由裁量權(quán)不意味著說明義務(wù)的解除[9]。為此應(yīng)在堅(jiān)持患者利益優(yōu)先原則的基礎(chǔ)上,從法律規(guī)制和告知義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)兩方面來解決以上沖突。

3.1 堅(jiān)持患者利益優(yōu)先原則

醫(yī)師自由裁量權(quán)和患者知同意權(quán)的沖突因醫(yī)患雙方主體所處的社會(huì)環(huán)境不同而具有客觀性,但并不能因沖突的產(chǎn)生而消極對待。兩權(quán)在利益沖突上,依然可以看成是一種歷史的進(jìn)步。醫(yī)患雙方因具有利益沖突而具有了肯定性的主體身份。在傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系中,醫(yī)師更具備主體身份,僅因其掌握高度專業(yè)化的知識技能;患者卻因自身攜有的疾病,被動(dòng)地接受診治而被視為客體,此乃遮蔽了患者本身的主體性。而在這種父權(quán)主義為導(dǎo)向的醫(yī)患關(guān)系中,醫(yī)師堅(jiān)持患者利益優(yōu)先的原則顯得尤為重要,因?yàn)檫@正是在醫(yī)師職業(yè)倫理所需,憑借醫(yī)師的道德和執(zhí)業(yè)水平來緩解醫(yī)患沖突。但在患者知情同意權(quán)發(fā)展的近二十年里,患者的主體性因此也顯現(xiàn)出來。哲學(xué)家馬丁·布伯在他的關(guān)系學(xué)研究中指出:人只有通過“你”而成為“我”,從而成為本真的存在[10]。

正是患者知情同意權(quán)受到法律保護(hù),讓醫(yī)患關(guān)系逐漸趨于平等。患者知情同意權(quán)在過往實(shí)踐中,也有著矯枉過正之嫌,醫(yī)鬧的頻發(fā)、主張患者知情同意權(quán)訴訟增加,使得醫(yī)師在醫(yī)患關(guān)系中已處于弱勢地位,醫(yī)師權(quán)益急需得以保障,其中就需要合理的擴(kuò)大醫(yī)師的自由裁量權(quán),使其合法化。賦予醫(yī)師的超說明書使用權(quán)就是一個(gè)很好的例子。即使擴(kuò)大了醫(yī)師的自由裁量權(quán),醫(yī)師仍需要堅(jiān)持患者利益優(yōu)先原則,這不僅是基于醫(yī)師執(zhí)業(yè)倫理的需要,更是保護(hù)自身合法權(quán)益的需要?！夺t(yī)師法》第二十三條在規(guī)定醫(yī)師義務(wù)中,已將原《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中的“盡職盡責(zé)為患者服務(wù)”改為了“盡職盡責(zé)救治患者”,此乃醫(yī)療價(jià)值的轉(zhuǎn)變,同樣是以患者利益為導(dǎo)向,但有效的區(qū)分了患者利益為中心原則和患者利益優(yōu)先原則。以患者利益為中心容易導(dǎo)致一種不平等的醫(yī)患關(guān)系,將患者作為一個(gè)服務(wù)對象而無條件的順從,實(shí)則是對醫(yī)師自由裁量權(quán)的剝奪,很難不引起沖突。而以患者利益優(yōu)先原則,是一種與醫(yī)師利益或其他利益的比對,在比對下必然會(huì)將醫(yī)師自由裁量權(quán)納入我們的視野,進(jìn)而選擇患者利益優(yōu)先,能產(chǎn)生醫(yī)患平衡的效果。

3.2 法律規(guī)制為兩權(quán)平衡提供有力保障

為解決患者知情同意權(quán)與醫(yī)師自由裁量權(quán)的平衡問題,有的學(xué)者提倡對患者自主權(quán)的立法[11];有的提倡應(yīng)制定《醫(yī)患權(quán)利義務(wù)法》來解決調(diào)整醫(yī)療私法領(lǐng)域問題[12];有主張應(yīng)當(dāng)制定一部系統(tǒng)規(guī)定醫(yī)療行為、醫(yī)患關(guān)系的醫(yī)事法[13]。無論主張制定何種法律,其背后都有共同的愿景,就是讓患者知情同意權(quán)與醫(yī)師自由裁量權(quán)歸于平衡,明晰醫(yī)師與患者權(quán)利義務(wù)邊界?！夺t(yī)師法》作為一部迄今為止對患者知情同權(quán)規(guī)定最為詳細(xì)和系統(tǒng)的單行法,其立法本意也非完全偏向患者利益,是否可以有效地調(diào)整醫(yī)師自由裁量權(quán)與患者知情同意權(quán),還應(yīng)由實(shí)踐進(jìn)行檢驗(yàn)。從早期《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對醫(yī)師行使裁量權(quán)侵犯患者知情同意權(quán)所引發(fā)的爭議如何處理只字未提的立法現(xiàn)狀,到如今《醫(yī)師法》就醫(yī)師未履行告知義務(wù)明確規(guī)定相應(yīng)法律責(zé)任。雖看似有偏袒患者之嫌,但也在逐漸劃清醫(yī)師自由裁量權(quán)的范圍,給醫(yī)師合法行使權(quán)利的安全空間,若逾越了權(quán)利邊界則必然需要承擔(dān)責(zé)任。

《醫(yī)師法》第二十九條則在醫(yī)師自由裁量權(quán)與患者知情同意權(quán)邊界的立法保障中開了一個(gè)好頭,首先彌補(bǔ)了醫(yī)師處方權(quán)規(guī)制的立法空白,其次將《醫(yī)師法》第二十二條與第二十五條進(jìn)行聯(lián)動(dòng)。對醫(yī)師享有自由裁量選擇處方權(quán)與特殊情形下患者知情同意權(quán)進(jìn)行結(jié)合,可為其他具體醫(yī)師醫(yī)療行為中醫(yī)師自由裁量權(quán)行使涉及需要充分向患者告知的情形開辟新的立法思路和模式。

面對患者的知情同意權(quán)和醫(yī)師自由裁量權(quán)的沖突時(shí),仍然缺少了相應(yīng)的沖突規(guī)范?！夺t(yī)師法》在對醫(yī)患權(quán)利邊界的說明上仍有待完善之處。(2022)湘0105民初15670號案件中,法官在討論醫(yī)患權(quán)利邊界的說理時(shí),選用的是《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》(以下簡稱《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》),而并非《醫(yī)師法》。為保護(hù)醫(yī)師合法權(quán)益,明確患者知情同意權(quán)和醫(yī)師自由裁量權(quán)的邊界,法官援引《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第三十三條第二款規(guī)定,公民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),應(yīng)當(dāng)遵守診療制度和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)秩序,尊重醫(yī)療衛(wèi)生人員?？梢?法律在保障公民(含原告)接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)并享有知情同意權(quán)利的同時(shí),對公民(含原告)的權(quán)利邊界也作出了相應(yīng)約束,原告應(yīng)當(dāng)遵守診療制度和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)秩序以及尊重醫(yī)務(wù)人員。

除此之外,法律規(guī)制可有專項(xiàng)條款列舉醫(yī)師在不取得患者知情同意下的自由裁量權(quán)。這種權(quán)利有積極和消極之分。積極性體現(xiàn)在醫(yī)師在未經(jīng)患者知情同意仍可實(shí)施醫(yī)療行為,消極性則體現(xiàn)在患者未知情同意后可拒絕實(shí)施醫(yī)療行為。前者早在侵權(quán)責(zé)任法時(shí)代,就已有明確的法律文件規(guī)定醫(yī)師在實(shí)施醫(yī)療行為時(shí),并非任何情況下都需要履行知情同意。我們可認(rèn)為醫(yī)師對于不積極配合的患者,有權(quán)拒絕治療[14]。根據(jù)史記記載的扁鵲“六不治”思想,我們也可賦予醫(yī)師拒絕治療權(quán)來對抗患者的知情同意。

3.3 醫(yī)師告知義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)為兩權(quán)平衡的關(guān)鍵

現(xiàn)實(shí)中出現(xiàn)的患者知情同意糾紛,其爭點(diǎn)往往不在于是否進(jìn)行了告知從而使患者知情,而在于醫(yī)師對患者進(jìn)行的告知要達(dá)到怎樣的程度[15]。醫(yī)師的告知程度將衍生出不同的標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)者焦志亮在學(xué)理上將醫(yī)師告知義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)分為了四類,分別為理性醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)(the standard of reasonable doctor)、理性患者標(biāo)準(zhǔn)(the standard of reasonable patient)、具體患者標(biāo)準(zhǔn)(the standard of specific patient)和折中標(biāo)準(zhǔn)[16]。確認(rèn)醫(yī)師告知義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn),是為了明晰患者知情同意權(quán)與醫(yī)師自由裁量權(quán)邊界,從而尋求促使兩權(quán)平衡的平衡點(diǎn)。從《醫(yī)師法》對醫(yī)師權(quán)利的相關(guān)表述中“選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案”可見,這既是醫(yī)師自由裁量權(quán)行使的范圍,也是履行告知義務(wù)的范圍。其中醫(yī)師在選擇合理的醫(yī)療行為上更容易與患者知情同意權(quán)相牽連,進(jìn)而產(chǎn)生另一個(gè)問題,如何界定醫(yī)療行為的“合理”?筆者認(rèn)為可結(jié)合告知義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷,在上文提及的四類標(biāo)準(zhǔn)中將“合理醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)”與“合理患者標(biāo)準(zhǔn)”作為比較更為貼切。

“合理醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)”又稱“合理職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”,其源于著名的堪薩斯州最高法院所確立的Natason v. kline一案,含義為以一個(gè)理性醫(yī)師在相同或相似情形下按照醫(yī)療習(xí)慣或醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來判斷醫(yī)師對患者的告知內(nèi)容。換言之,只要醫(yī)療習(xí)慣或醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)不要求一個(gè)理性醫(yī)師告知患者某些信息,則醫(yī)師可以不告知,也不承擔(dān)未履行告知義務(wù)的責(zé)任[17]。而這絕大程度上給予醫(yī)師的自由裁量權(quán)更多的施展空間。

“合理患者標(biāo)準(zhǔn)”又稱“謹(jǐn)慎患者標(biāo)準(zhǔn)”或“客觀患者標(biāo)準(zhǔn)”,是繼Natason案結(jié)12年后,在Canterbury v. Spence案中得以充分支持。含義為醫(yī)師對患者的告知內(nèi)容應(yīng)以一位理性普通患者角度所需要的醫(yī)療信息為標(biāo)準(zhǔn)。換言之醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取何種醫(yī)療措施,最終應(yīng)由患者決定。這絕大程度上偏袒著患者知情同意權(quán)。

筆者認(rèn)為該“合理”,仍應(yīng)站在合理患者的立場。首先,合理醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)是合理患者標(biāo)準(zhǔn)的前提和基礎(chǔ)。醫(yī)師在起初便已然站在一個(gè)合理醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)上對患者做醫(yī)療決策,即醫(yī)師根據(jù)已有的醫(yī)學(xué)知識水平和醫(yī)療技術(shù)為患者提供合理的醫(yī)療服務(wù),該標(biāo)準(zhǔn)背后依舊堅(jiān)持以患者的生命健康為目的,也是醫(yī)師的職業(yè)追求。只堅(jiān)持采用“合理醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)”,實(shí)則是在醫(yī)師與患者的溝通中增設(shè)了合法的壁壘,選擇“合理患者標(biāo)準(zhǔn)”已然是建立在醫(yī)師合理的基礎(chǔ)上,即無論患者將選擇何種醫(yī)療措施,醫(yī)師所提供的信息都應(yīng)是符合醫(yī)療習(xí)慣和醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn),且有利于患者生命健康利益。其次合理患者是對合理醫(yī)師的補(bǔ)充。醫(yī)師需要在遵循一般醫(yī)學(xué)規(guī)律和行業(yè)習(xí)慣之外,面對不同患者個(gè)體差異性所提出的醫(yī)療需求,作出最有利于患者的醫(yī)療決策。醫(yī)師看病,對癥下藥的“癥”針對的不僅僅是疾病,還應(yīng)充分的考慮不同患者個(gè)體身體和心理差異。醫(yī)師職業(yè)追求是保障患者的健康,健康不僅指身體沒有疾病,而且包括心理健康和社會(huì)適應(yīng)良好[18]。

4 結(jié)論

患者知情同意權(quán)在我國土壤中逐漸發(fā)展完善,其出現(xiàn)具有時(shí)代意義,并作為保障患者權(quán)益的一把利器使醫(yī)患關(guān)系也在不斷轉(zhuǎn)化。但其看似美好的背后,依然充斥著諸多矛盾,而并非注重患者知情同意權(quán)就可改善長期以往難以調(diào)停的醫(yī)患關(guān)系?！夺t(yī)師法》的頒布也無不完善我國患者知情同意權(quán)體系,其背后還關(guān)乎對醫(yī)師權(quán)益的保護(hù)。立法導(dǎo)向也會(huì)使患者的目光不僅僅盯著已可享有的知情同意權(quán),權(quán)利意識的提高只是初步覺醒,而接下來則需要往權(quán)利義務(wù)相統(tǒng)一的階段并進(jìn),為追求和諧醫(yī)患關(guān)系再度出發(fā)。