術前超聲內鏡下鈦夾標記預判Siewert Ⅱ型食管胃結合部腺癌手術入路的臨床價值

方永超，朱興墅，3，黃言云，吳偉航，林楠，楊勁，劉旺武，王瑜，

（1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院 普通外科，福建 福州 350025；2.福建醫(yī)科大學福總臨床醫(yī)學院，福建 福州 350025；3.福建中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結合學院，福建 福州 350122）

國內外資料[1-3]顯示，食管胃結合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG）的發(fā)病率在世界范圍內均呈上升趨勢，然而，隨著現代醫(yī)療水平的進步，病死率并無明顯降低。根據日本國立癌癥中心統(tǒng)計資料[4]顯示，Siewert Ⅱ型在AEG 中的比例從28.5%上升到了57.3%。目前，國內關于AEG 發(fā)病率的報道較少。根據四川大學華西醫(yī)院的單中心數據[5]顯示，1988—2012年期間AEG 在胃癌和食管下段癌中的比例從22.3%增高至35.7%。Siewert Ⅱ型AEG 位于食管胃結合部上1 cm下2 cm 之間的腺癌，其主要的治愈手段仍以手術為主[6-7]。AEG 在國際上普遍認可的手術入路途徑為，Siewert Ⅰ型首選經胸入路，Siewert Ⅲ型則首選經腹入路[8-9]。然而，Siewert Ⅱ型AEG 由于解剖位置的特殊性，其治療可由胃腸外科及胸外科醫(yī)師完成，兩科室對于該病的認識既有交叉又有分歧，臨床對Siewert Ⅱ型AEG 最佳手術入路一直存在爭議[10-12]。并且在AEG 顯著高發(fā)的國外，由于Siewert Ⅱ型AEG 無論是起源于Barrett 食管還是胃，在形態(tài)學上都難以區(qū)分，目前尚未建立標準的治療策略[13-15]。傳統(tǒng)預測手術入路方法需要術前進行胃鏡、鋇餐和CT 等檢查，并且胃鏡中通過內鏡輔助或離斷觸覺確定腫瘤邊緣距離食管胃結合部的位置關系決定手術入路[16]。本研究通過比較術前超聲內鏡下（EUS）鈦夾標記技術與傳統(tǒng)方法預測AEG 手術入路準確性的差異，探討術前EUS 下鈦夾標記預判Siewert Ⅱ型AEG 手術入路的應用價值，以期為臨床制定安全、精準的手術方案提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020年2月1日—2021年12月31日在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院就診，經內鏡活檢病理確診為Siewert Ⅱ型AEG 的患者為研究對象，所有患者在完善電子胃鏡檢查、胃腸鋇餐、腹部CT 檢查、心電圖、心臟彩超、肺功能等檢查后，綜合評估能行根治性手術。將患者隨機分成研究組和對照組各30 例。納入標準：⑴ 術前經內鏡活檢病理結果為AEG 的患者；⑵ 術前經評估為Siewert Ⅱ型的患者；⑶ 無其他相關惡性腫瘤，術前綜合評估能耐受手術的患者；⑷ 取得患者及家屬同意，自愿進行手術。排除標準：⑴ 臨床分期Ⅳ期的患者；⑵ 脊柱側彎、骨折的患者；⑶ 腫瘤復發(fā)的患者；⑷ 術前綜合評估無法耐受手術創(chuàng)傷的患者；⑸ 合并其他腫瘤的患者。該研究獲得了中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院倫理委員會的批準（倫審科第2022-021 號），術前所有患者均獲得知情同意。

1.2 研究分組與實施

1.2.1 患者分組按上述納入與排除標準共納入Siewert Ⅱ型AEG 患者60 例，采用隨機數字表法將患者分為研究組與對照組，每組各30 例。

1.2.2 鈦夾標記研究組的患者在術前1 d 行EUS直視下鈦夾標記。麻醉起效后，內鏡醫(yī)師將EUS經患者口腔插入到患者的食管和胃，采用直接接觸法、水囊法及水囊法合并無氣水充盈法對食管、食管胃結合部、胃、周圍淋巴結等進行檢查，重點探查食管胃結合部，通過超聲探測，確定腫瘤的實際邊界。內鏡醫(yī)師通過直接觀察（圖1A）和超聲探測（圖1B），確定腫瘤在黏膜層、黏膜下層、肌層和漿膜層浸潤的深度及侵犯食管的實際高度，在腫瘤實際浸潤邊界的口側1 cm 處選取兩點，用內鏡注射針在這兩點的注入適量的玻璃酸鈉鹽水混合液使黏膜抬起，然后向兩點隆起的食管壁內注射納米炭混懸液原液0.1 mL，隨后在兩點隆起的食管壁的同一高度平面用兩枚鈦夾標記，檢查注射點無出血、鈦夾無脫落（圖1C）。待患者蘇醒后，休息10～20 min，立即行腹部立位平片檢查，確認鈦夾的高度（圖1D）；對照組不做鈦夾定位標記。

圖1 鈦夾標記過程 A：EUS直視觀察；B：超聲探測；C：鈦夾標記完成；D：腹部平片Figure 1 Titanium clip marking procedure A:EUS-direct visualization observation;B:Ultrasonic detection;C:Completion of titanium clip marking;D:Abdominal X-ray

1.3 手術入路

對照組術前根據腹部立位平片，腹部CT 檢查，胃鏡、胃腸鋇餐等常規(guī)方法綜合評估手術入路。研究組在超聲內鏡直視下在腫瘤上方1 cm 的兩處利用鈦夾進行標記，根據腹部立位平片里的鈦夾與第10 胸椎的位置關系判斷手術入路：第10 胸椎以上行開胸手術，第10 胸椎以下行經腹手術，第10 胸椎椎體上下緣之間行胸腹聯(lián)合手術（圖2）。評估結束后，開胸手術的患者行右側開胸AEG 根治性切除+淋巴結清掃術；胸腹聯(lián)合手術的患者行右胸+腹部聯(lián)合入口完整切除AEG+淋巴結清掃術；經腹手術的患者行腹部經膈入路AEG 根治性超聲內鏡切除+淋巴結清掃術，如果術中因吻合困難、淋巴結清掃困難或術中冷凍病理結果為陽性等因素而無法完成腹部經膈手術入路時，則改行胸腹聯(lián)合方案完成手術。

圖2 確定鈦夾位置 A：鈦夾位于第10胸椎上下緣；B：鈦夾位于第11胸椎上下緣；C：鈦夾位于第12胸椎上下緣Figure 2 Determining the position of the titanium clips A:Titanium clip located at the upper and lower borders of the 10th thoracic vertebra;B:Titanium clip located at the upper and lower borders of the 11th thoracic vertebra;C:Titanium clip located at the upper and lower borders of the 12th thoracic vertebra

1.4 統(tǒng)計學處理

所有數據采用SPSS 15.0 進行統(tǒng)計學分析。計數資料用例數（百分數）[n（%）]表示，用χ2檢驗或Fisher 檢驗；計量資料均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料及術中、術后相關指標比較

兩組患者的性別組成、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史等基線資料差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；兩組患者的手術時間、術中出血量、腫瘤最大直徑、切緣陽性率及腫瘤分期等差異也均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者的基線資料及術中、術后資料（n=30）Table 1 Baseline data and intraoperative and postoperative information of the two groups of patients(n=30)

2.2 兩組手術入路預判準確率比較

兩組按各自方法評估結束后，以預判的手術入路進行手術，并根據術中實際情況對手術入路進行調整。對兩組預判手術入路與實際手術入路的符合率的分析結果顯示，研究組預判手術入路與實際手術入路的符合率明顯高于對照組（96.67%vs.86.21%，P＜0.001）（表2）。

表2 手術入路預判符合率（n=30）Table 2 Prediction concordance rate of the surgical approach(n=30)

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組發(fā)生肺部感染3 例、腹腔感染1 例、切口感染2 例、吻合口瘺1 例、氣胸1 例，其他并發(fā)癥0 例；而對照組發(fā)生肺部感染4 例、腹腔感染0 例、切口感染2 例、吻合口瘺1 例、氣胸0 例，其他并發(fā)癥2 例。研究組和對照組的并發(fā)癥總體發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（26.67%vs.30.00%，P=0.783）（表3）。

表3 兩組患者的術后并發(fā)癥[n=30，n（%）]Table 3 Postoperative complications of patients in both groups[n=30,n(%)]

3 討論

近年來，世界范圍內AEG 發(fā)病率呈明顯上升趨勢，發(fā)病率增速也超過其他部位的腫瘤[17-18]，AEG 的具體致病因素尚不明確，研究[19]表明其與吸煙、飲酒、胃食管反流病、肥胖和幽門螺桿菌感染之間存在密切關系。AEG 是一類具有特殊生物學行為的腫瘤，即腫瘤可以沿食管黏膜下淋巴管網潛行浸潤、廣泛轉移和跳躍性轉移[20]。目前，手術仍然是AEG 最重要的治療方案，對于Siewert Ⅰ型和Ⅲ型AEG 臨床上通常按照下段食管癌和賁門癌的方式選擇手術入路[21]。主要關注點在Siewert Ⅱ型AEG，由于其位于胸腹交界這一特殊位置，治療方案在胸外科和胃腸外科醫(yī)生之間存在爭議，其主要集中在手術入路、手術切除范圍、消化道重建等方面[22-23]。傳統(tǒng)方法，臨床上通過影像學判斷Siewert Ⅱ型AEG 手術入路往往不夠準確，不僅給醫(yī)生增加手術難度，同時也給患者帶來更多的痛苦。而鑒于食管裂孔位于膈肌上方，解剖位置上正對在第10 胸椎水平，食管由此從胸腔進入腹腔[24]。因此，本課題組通過術前超聲內鏡下鈦夾標記腫瘤位置探討其與第10 胸椎的位置關系，進而為Siewert Ⅱ型AEG 患者術前判斷手術路徑提供更精準的臨床指導。

目前，國際上對于Siewert Ⅱ型AEG 的手術治療尚沒有統(tǒng)一的標準方案[25]。Siewert Ⅱ型AEG 手術入路包括有三種：經胸入路、經腹入路和胸腹聯(lián)合入路。對于Siewert Ⅱ型AEG 的手術入路的選擇，部分學者認為，經胸入路不僅可以保證遠端食管的充分游離，且保證足夠的近端切緣長度，方便清掃胸腔淋巴結，而且降低上切緣陽性率，降低了吻合重建的難度；但對患者心肺功能影響較大，因此推薦心肺功能較好的患者采取經胸入路[26]。然而，一項隨機對照試驗研究[27]表明：對Siewert Ⅱ型和Ⅲ型AEG 患者群體隨機進行胸腹聯(lián)合治療和經腹部入路治療，兩者的生存率相當，但經腹入路術后并發(fā)癥發(fā)生率更低。近年來，國際和國內專家對于Siewert Ⅱ型AEG 手術方式還是推薦以胸腹聯(lián)合入路為主，但具體術式仍存在爭議[28]。Kurokawa 等[13,29]關于Siewert Ⅱ型AEG 的手術入路的最新研究結果表明：無論何種手術入路，用在某一患者身上都沒有統(tǒng)一標準，完整的腫瘤切除和充分的淋巴結清掃是決定手術入路的關鍵選擇?；诖饲疤嵯?，選擇合適的手術入路更利于腫瘤完整的切除和淋巴結清掃。我們發(fā)現相較于傳統(tǒng)方法的術前通過胃鏡、鋇餐和CT 確定腫瘤位置，隨后來決定手術方式[16]。本課題組將常規(guī)鈦夾應用于標記Siewert Ⅱ型AEG 邊界，并將第10 胸椎解剖位置于標記點進行對比，能夠更加精準判斷手術入路。并且鈦夾標記具備可被X 線清晰顯影、術前從影像學可直接觀察、無過敏等優(yōu)點，擁有廣泛的應用前景。

本研究通過術前鈦夾標記腫瘤實際浸潤的邊界預測最佳的手術入路。根據食管裂孔位于第10 胸椎的解剖位置，研究組根據術前腹部立位平片里的鈦夾與第10 胸椎的位置關系判斷手術入路。對照組僅依靠術前腹部CT 檢查和胃腸鋇餐等相關檢查評估確定手術入路。相比對照組手術入路預判準確率為86.21%，研究組手術入路預判準確率為96.67%，準確率提升了10.46%，在統(tǒng)計學上具備顯著性差異。而兩組患者在手術時間、術后出血量、食管切緣陽性率、住院時間以及術后并發(fā)癥等方面均無顯著差別。但本研究尚存在局限性：第一，單中心的研究，樣本量偏小，需要多中心大樣本量的研究去證明可靠性和有效性；第二，沒有對兩組患者術后的生存時間、復發(fā)率和生活質量等數據進行隨訪，無法比較預后的差異。后續(xù)我們將進一步的增加樣本量，進行多中心研究去證明鈦夾標記技術在AEG 外科治療的價值；對術后進行長期隨訪，進一步研究鈦夾標記技術對患者預后的影響。最終我們得出：對于Siewert Ⅱ型食管胃結合部腺癌的患者，相對于傳統(tǒng)方法，術前超聲內鏡直視下行鈦夾標記腫瘤的近端切緣，操作簡單、安全、可靠性強，在判斷手術入路具有實際的臨床應用價值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：方永超、王瑜負責選題，手術主要實施者，匯總數據和統(tǒng)計分析；朱興墅、黃言云負責論文撰寫及投稿；吳偉航負責論文修改，查重；林楠、楊勁、劉旺武負責數據采集，倫理材料；王瑜負責選題和統(tǒng)籌協(xié)調工作。