從原發(fā)性腹壁疝的含義和特點(diǎn)談微創(chuàng)術(shù)式進(jìn)展

李健文，樂飛，薛佩

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 普通外科，上海 200025）

腹壁疝（ventral hernia）主要有兩種界定：一是“abdominal wall hernia”，泛指發(fā)生在包括膈肌、盆底、前方與側(cè)后方所有腹壁組織上的腹疝[1]。二是“ventral hernia”，指發(fā)生在腹前外側(cè)壁和后腹壁的腹外疝，但不含腹股溝疝和股疝[2]。

腹壁疝可分為原發(fā)性腹壁疝（primary ventral hernia）和繼發(fā)性腹壁疝（secondary ventral hernia）。原發(fā)性腹壁疝的本義是指先天性或自發(fā)性腹壁疝，不包括因外傷、代謝或神經(jīng)源性疾病等引起的繼發(fā)性腹壁疝。但目前更多的文獻(xiàn)中，是將除切口疝之外的其他腹壁疝均納入原發(fā)性腹壁疝范疇。本文采納這樣的界定。

當(dāng)原發(fā)性腹壁疝和切口疝（incisional hernia）一起討論并組合成英文簡寫時(shí)，可直接用“ventral”替代“primary ventral”，如腹腔鏡腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)可用“LVIH”（laparoscopic ventral incisional hernia）[3]或 “LIVH” （laparoscopic incisional ventral hernia）[4]表達(dá)。其中“ventral”即指原發(fā)性腹壁疝。由此可見，腹壁切口疝并不是指發(fā)生在腹壁上的切口疝，而是包括原發(fā)性腹壁疝和切口疝[5]。本文所述的腹壁疝即指原發(fā)性腹壁疝。

腹壁疝有其特殊性?；颊吣挲g較輕、無手術(shù)切口，對美觀等有特殊需求，更愿意接受微創(chuàng)治療?；颊吒贡诮Y(jié)構(gòu)未受損、腹腔無粘連、腹膜完整，也有利于微創(chuàng)新技術(shù)的開展。腹壁疝的療效顯著優(yōu)于切口疝[6]。腹腔鏡腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）已被證明是有效的術(shù)式。近年來，各類微創(chuàng)非腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)（minimally invasive non-intraperitoneal mesh，MINIM）進(jìn)展較快，其主要術(shù)式如腔鏡腹膜外修補(bǔ)術(shù)（endoscopic extraperitoneal repair，EER）、腔鏡輔助onaly 修補(bǔ)術(shù)等，都是從腹壁疝起步，并逐漸擴(kuò)展其適應(yīng)證[7]。本文根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)、結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，對具有代表性的腹壁疝如臍疝、腹直肌分離、原發(fā)性恥骨上疝、半月線疝、原發(fā)性腰疝等進(jìn)行討論，闡述其定義、特點(diǎn)及微創(chuàng)術(shù)式的進(jìn)展。

1 臍疝（umbilical hernia）

1.1 定義和特點(diǎn)

臍疝是最常見的腹壁疝。2020年，歐洲疝學(xué)會(huì)（European Hernia Society，EHS） 和美洲疝學(xué)會(huì)（Americas Hernia Society，AHS）[8]對臍疝有明確的定義，指發(fā)生在臍環(huán)處的原發(fā)性腹壁疝。如果臍疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)，可稱為復(fù)發(fā)性臍疝，但臍部切口疝的診斷可能更為精準(zhǔn)。

臍環(huán)結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜。臍環(huán)是胚胎發(fā)育過程中腹腔閉合的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，腹直肌前后鞘在此融合。臍下方閉鎖的臍動(dòng)脈形成臍內(nèi)側(cè)皺襞，閉鎖的臍尿管形成臍中皺襞，臍上方閉鎖的臍靜脈形成臍圓韌帶，均附著在臍環(huán)上[9]。保護(hù)臍環(huán)結(jié)構(gòu)非常重要，一旦完整性遭受破壞，會(huì)引起腹壁松弛膨出或臍部感染，這也是有些臍疝術(shù)后反而形成更大切口疝的原因。

臍孔位置特殊，具有美觀價(jià)值。臍疝的治療也在不斷進(jìn)展，各類疝和腹壁外科微創(chuàng)新技術(shù)大多從臍疝的治療思路而來?？v觀文獻(xiàn)報(bào)道，臍疝術(shù)式不下20 種，外科醫(yī)生通常只掌握其中3～5 項(xiàng)，但卻會(huì)從自己擅長的術(shù)式中體會(huì)到優(yōu)勢。臍疝治療沒有“最佳”術(shù)式，總體向微創(chuàng)進(jìn)展，選擇取決于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和堅(jiān)持。

1.2 術(shù)式進(jìn)展

1.2.1 開放術(shù)式臍疝的開放術(shù)式主要是單純縫合修補(bǔ)術(shù)和補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，縫合修補(bǔ)術(shù)多采用繞臍小切口，適用于疝環(huán)＜1.0 cm 且邊界清晰的缺損[8]。補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)可分為5 個(gè)層次：⑴ 肌前修補(bǔ)術(shù)（onlay）：有文獻(xiàn)[10]報(bào)道適用于＜2.0 cm 的缺損；⑵ 肌間修補(bǔ)術(shù)（inlay）：主要指各類疝環(huán)充填術(shù)，如Plug、PHS、UHS、3DP 等[11]，盡管手術(shù)操作簡單，但目前臨床已很少使用；⑶ 肌后鞘前修補(bǔ)術(shù)（sublay）：sublay 具有層次優(yōu)勢，但臍孔處腹直肌前后鞘融合，需防止過度分離而影響臍環(huán)的完整性；⑷腹膜前修補(bǔ)術(shù)：EHS/AHS 在指南[8]中指出，腹膜前修補(bǔ)術(shù)是優(yōu)選的開放術(shù)式。初期多采用預(yù)成型補(bǔ)片如Kugel、MK 等[12]，但目前指南[8]建議平片修補(bǔ)。這樣的觀點(diǎn)符合疝修補(bǔ)原則，即在單位覆蓋面上盡可能減少修補(bǔ)材料的體量[13]。開放腹膜前修補(bǔ)術(shù)層次較深，需要一定長度的切口，這也是近年來各類ERR 迅速興起的原因；⑸ IPOM：開放IPOM 僅限于巨大疝的橋接修補(bǔ)[14]，臍疝應(yīng)采用腹腔鏡IPOM。一些為開放手術(shù)特殊設(shè)計(jì)的腹腔內(nèi)修補(bǔ)裝置（Ventralex 等），可視為小切口開放IPOM[15]，但也有報(bào)道[16]將其作為腹膜前修補(bǔ)使用，需要規(guī)范。

1.2.2 微創(chuàng)術(shù)式IPOM 是最經(jīng)典的微創(chuàng)術(shù)式。《腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)中國專家共識（2022 版）》[14]指出，IPOM 對于前腹壁中央?yún)^(qū)腱性結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性影響最小，治療中央?yún)^(qū)腹壁切口疝更具優(yōu)勢。因此IPOM 適用于臍疝的治療，但對于較小的臍疝也可能有過度手術(shù)的質(zhì)疑。IPOM 中，應(yīng)盡可能減少對腹腔的干擾，避免使用過大的補(bǔ)片和過多的疝釘。我國有數(shù)部關(guān)于IPOM 的指南和共識[14,17-18]，遵循其操作原則可獲得顯著療效。

另一類微創(chuàng)術(shù)式就是各類EER。早期零星開展，2015年，Reinpold 等[19]報(bào)道了微小切口開放sublay （mini/less open sublay，MILOS） 治療臍疝和上腹壁疝，掀起并極大地推動(dòng)了EER 進(jìn)展。由MILOS 改進(jìn)為腔鏡輔助subaly 即E-MILOS[20]，再進(jìn)一步演變?yōu)閿U(kuò)展視野全腹膜外修補(bǔ)術(shù)（enhancedview totally extraperitoneal，e-TEP）[21]。e-TEP 在治療臍疝和上腹壁疝時(shí)與腹股溝疝方向相反，自下而上的視野被形象地稱為反向TEP。2020年，Mitura等[22]在腹壁疝微創(chuàng)新技術(shù)進(jìn)展綜述中，提出全腔鏡sublay （totally endoscopic sublay，TES） 概念，TES 的初衷即指反向TEP。我國中青年醫(yī)師在TES領(lǐng)域不斷探索，技術(shù)上處于國際前沿[23-24]。部分醫(yī)師還將TES 范疇擴(kuò)展，提出另一種TES 理念即全腹膜外sublay （totally extraperitonal sublay）[25]。兩種TES 的本質(zhì)基本相同，前者注重腔鏡微創(chuàng)，后者強(qiáng)調(diào)修補(bǔ)層次。

TES 在治療臍疝時(shí)仍存在一定的爭議，主要集中在是否會(huì)造成臍環(huán)的破壞以及對腹壁組織的過度分離。單純的肌后鞘前分離可能會(huì)影響臍環(huán)的完整性，鞘后腹膜前間隙可能是更好的層次，這與開放手術(shù)優(yōu)選腹膜前修補(bǔ)的理念相同。事實(shí)上，sublay 的定義并不明確，可泛指肌后腹膜前間隙，也可特指肌后鞘前間隙。為避免歧義，國內(nèi)學(xué)者[25-26]率先提出全內(nèi)臟囊分離技術(shù)（totally visceral sac separation，TVS）。TVS 源于Stoppa 理念，特指全腔鏡腹膜前修補(bǔ)術(shù)，主要針對臍疝合并中線位腹壁疝的治療。對于單純臍疝，TVS 的概念可能過大。此外，單孔TEP、單孔TES、單孔TVS 等也陸續(xù)有文獻(xiàn)或會(huì)議報(bào)道[27]。2023年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組聯(lián)合發(fā)布了國內(nèi)首部關(guān)于單孔疝手術(shù)的中國專家共識[28]，其中對腹壁特有的單孔腹膜外技術(shù)有詳細(xì)的分析和描述。

在臍疝術(shù)式的具體選擇上，EHS/AHS 指南的一些建議可供參考：⑴ 缺損＞1.0 cm 建議補(bǔ)片修補(bǔ)；⑵ 開放手術(shù)優(yōu)選腹膜前修補(bǔ)術(shù)，補(bǔ)片應(yīng)超過缺損邊緣3.0 cm；⑶ 微創(chuàng)手術(shù)選擇IPOM 或EER，補(bǔ)片應(yīng)超過缺損邊緣5.0 cm；⑷ IPOM 和EER 目前無證據(jù)顯示療效差異，EER 具有理論上的優(yōu)勢，缺損＞4.0 cm 或切口并發(fā)癥高危因素，應(yīng)選擇IPOM[8]。

2 腹直肌分離（rectus diastasis）

2.1 定義和特點(diǎn)

腹白線變薄變寬超出正常范圍，腹直肌力量變?nèi)跫纯稍\斷為腹直肌分離[29]。但腹白線在劍突下、臍上、臍下等不同部位的寬度是不一致的。以往的診斷大多依據(jù)2009年的Beer 分型[29]。2021年，EHS 發(fā)布了《腹直肌分離診療指南》[30]，將腹直肌分離的診斷標(biāo)準(zhǔn)確定為腹白線平均寬度＞2.0 cm。

腹直肌分離和白線疝都屬于中線位腹壁疝，臨床上時(shí)有混淆。區(qū)別在于腹直肌分離其白線僅寬薄而未缺失，不會(huì)形成疝囊，也不會(huì)發(fā)生嵌頓。而白線疝是白線局部缺如，腹膜形成疝囊，可發(fā)生疝內(nèi)容物嵌頓。腹直肌分離之所以需要手術(shù)，是因?yàn)閮蓚?cè)腹直肌承載著人體前腹壁最重要的核心力量，分離變形后失去支撐，會(huì)引起下腰背疼痛、屈曲功能受損以及腹部體型改變等癥狀[31]。尤其是產(chǎn)后腹直肌分離的年輕女性，對手術(shù)的愿望更高。產(chǎn)后腹直肌分離在分娩后1年內(nèi)通過針對性的鍛煉有可能恢復(fù)，超過1年則較難自愈。EHS指南[30]對非手術(shù)治療未作推薦，對手術(shù)方法強(qiáng)調(diào)缺損關(guān)閉和腹白線重建。

2.2 術(shù)式進(jìn)展

腹直肌分離范圍較長，患者大多希望微創(chuàng)治療。與臍疝相同，IPOM 和EER 是主要的微創(chuàng)術(shù)式，各自的特點(diǎn)如上所述。IPOM 無須分離腹壁，微創(chuàng)優(yōu)勢顯著，但材料學(xué)進(jìn)展需同步跟上。EER 有多種手術(shù)入徑：⑴ 經(jīng)臍入路：如MILOS、E-MILOS等，是最經(jīng)典的術(shù)式，迄今已有上千例報(bào)道[32]；⑵ 臍上下中線入路：如e-TEP、反向TEP、正向TEP[33]、TES、TVS 等。這些技術(shù)名稱不同，但本質(zhì)相同，在如何避免對臍環(huán)和腹膜的過度分離等問題上已取得進(jìn)展[34]；⑶ 側(cè)方入路：如v-TAPP[6]、PPOM[35]、TAS[25]、e-TEP、TES 等。對于腹直肌分離等中線位腹壁疝而言，經(jīng)腹的v-TAPP 等操作反而不如全腔鏡的e-TEP 等方便。側(cè)方入路的焦點(diǎn)問題在于如何避免不必要的后層組織結(jié)構(gòu)分離[34]。

腹直肌分離的另一項(xiàng)重要進(jìn)展是各類腔鏡輔助onaly 技術(shù)。E-MILOS 屬于腔鏡輔助sublay，層次較深，操作有一定的難度。近年來，腔鏡輔助onlay 報(bào)道較多，為腹直肌分離等腹壁疝的治療賦予了新的內(nèi)涵[36]。

2015年，Bellido 等[37]首次報(bào)道了全腔鏡onlay治療腹直肌分離合并中線位腹壁疝。2016年，K?ckerling 等[38]率先報(bào)道了腔鏡輔助onlay 治療臍疝、上腹壁疝和腹直肌分離，并取名為腔鏡輔助腹白線重建術(shù) （endoscopic-assisted linea alba reconstruction，ELAR）。與全腔鏡onlay 相比，ELAR操作明顯簡化。以后，各類腔鏡輔助onlay 陸續(xù)報(bào)道，如微創(chuàng)腹白線重建術(shù)（minimal invasive linea alba reconstruction，MILA）[39]、全腔鏡輔助腹白線重 建 術(shù) （total endoscopic-assisted linea alba reconstruction，TESLAR）[40]、腔鏡入路onlay 修補(bǔ)術(shù)（subcutaneous onlay endoscopic approach，SCOLA）[41]、改良SCOLA 修補(bǔ)術(shù)[42]、腔鏡筋膜前修補(bǔ)術(shù)（preaponeurotic endoscopic repair，REPA）[43]等。這些技術(shù)盡管名稱各異，但從命名來看，共同點(diǎn)均為強(qiáng)調(diào)腹白線重建。

onlay 并非最佳層次，但對于腹直肌分離，尤其是產(chǎn)后腹直肌分離來說卻是較為理想的間隙[44]。首先，患者年齡較輕，皮瓣可塑性好、順應(yīng)性強(qiáng)、血供豐富，切口并發(fā)癥低。其次，onlay 層次淺，操作方便，較小的繞臍小切口，可以輕松完成白線折疊、Chevral 縫合等腹白線重建，并置入較大的補(bǔ)片[44]。

腹直肌分離是一個(gè)獨(dú)立的疾病，腔鏡輔助onaly 具有特定的優(yōu)勢。腔鏡輔助onlay、腔鏡輔助sublay、EER 等技術(shù)，被統(tǒng)稱為MINIM[7]，以與IPOM 相區(qū)別。MINIM 和IPOM 修補(bǔ)層次、理念、技術(shù)均不相同，各取所需，互相借鑒、共同發(fā)展[45]。

3 原發(fā)性恥骨上疝（primary suprapubic hernia）

3.1 定義和特點(diǎn)

缺損下緣位于恥骨聯(lián)合上4 cm 之內(nèi)的腹壁疝稱為原發(fā)性恥骨上疝[46]。原發(fā)性恥骨上疝可看作下腹部的白線疝或腹直肌分離。臨床上，原發(fā)性恥骨上疝需與腹股溝直疝相鑒別，兩者的區(qū)別在于腹股溝直疝位于腹直肌外側(cè)，補(bǔ)片只需覆蓋住同側(cè)腹直肌即可，而恥骨上疝位于兩側(cè)腹直肌中間，補(bǔ)片必須覆蓋住兩側(cè)的腹直肌[46]。

目前，腹壁疝分型主要采用2009 版的EHS 分型[47]。該分型中，原發(fā)性恥骨上疝屬于M5 型。M5 型在腹壁疝中處理較為麻煩，原因是膀胱和髂血管的干擾。手術(shù)難點(diǎn)在于補(bǔ)片下方的固定，恥骨上疝最重要的手術(shù)步驟是將補(bǔ)片下方固定在恥骨聯(lián)合或恥骨梳韌帶上，以防止膀胱損傷或膨出。單純IPOM 無法解決這樣的問題，甚至有可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥[46]。

3.2 術(shù)式進(jìn)展

開放Stoppa 或開放腹膜前修補(bǔ)術(shù)可以很好地顯露恥骨聯(lián)合，是治療恥骨上疝理想的術(shù)式。原發(fā)性恥骨上疝無手術(shù)史，腹腔鏡腹膜前修補(bǔ)術(shù)如TAPP、TEP 等同樣可以達(dá)到相同的效果，且具有顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢。

對于較小的原發(fā)性恥骨上疝，如選擇腹腔鏡治療，技術(shù)上可參照腹股溝疝的方法。TAPP 報(bào)道較早，在治療下腹壁疝時(shí)技術(shù)操作明顯優(yōu)于上腹壁疝。2018年，IEHS 在指南[6]中將腹壁疝TAPP 取名為v-TAPP，國內(nèi)有術(shù)者將其命名為TAS 或e-TAPP[48]，以與TES 或e-TEP 相呼應(yīng)。

TEP 也是合理的選擇，在治療腹壁疝時(shí)有不同的名稱，如e-TEP、TES 等。2014年，IEHS 在指南[49]中首次納入包括v-TAPP、e-TEP 等在內(nèi)的各類EER 技術(shù)，并指出EER 需由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生實(shí)施，適用于下腹部中小腹壁疝或切口疝的治療。

對于較大的原發(fā)性恥骨上疝，為避免腹膜的大面積分離，可采用經(jīng)腹部分腹膜外修補(bǔ)術(shù)（transabdominal partial extraperitoneal，TAPE）。2010年，國內(nèi)有相關(guān)技術(shù)報(bào)道[46]，2011年，Sharma 等[50]將其命名為TAPE。TAPE 是治療恥骨上疝特有的技術(shù)，補(bǔ)片下方置于腹膜外間隙，與恥骨支固定，補(bǔ)片其余部分置于腹腔內(nèi)，與肌層組織固定，相當(dāng)于TAPP 和IPOM 的結(jié)合。2022年，有文獻(xiàn)[51]報(bào)道將腹腔內(nèi)腹直肌筋膜成形術(shù)（LIRA）與TAPE 相結(jié)合，用于涉及M4 至M2 區(qū)域的大恥骨上疝的治療。

4 半月線疝（spigelian hernia）

4.1 定義和特點(diǎn)

腹直肌外側(cè)和半月線之間的腹外肌群（如腹外斜肌、腹橫肌等）筋膜缺損稱為半月線疝[8]。臨床標(biāo)志在髂前上棘向上6 cm 左右的側(cè)方區(qū)域。從解剖特點(diǎn)來看，半月線疝位于腹直肌外側(cè)，但不在肌恥骨孔范圍內(nèi)，可理解為高位腹股溝直疝。半月線疝的發(fā)病率很低，但容易嵌頓，無論有無癥狀，都應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療[52]。

4.2 術(shù)式進(jìn)展

開放或腹腔鏡手術(shù)都是合理的選擇，取決于外科醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)[52]。腹腔鏡手術(shù)中最早報(bào)道的是IPOM，2015年之前IPOM 可能是半月線疝的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[53]。隨著腹股溝疝腹腔鏡技術(shù)的普及，以及半月線疝與腹股溝疝位置相鄰的解剖特點(diǎn)，EER 報(bào)道越來越多。對于較小的半月線疝，EER 更為合適，TAPP 與TEP 療效無顯著差異[54]。

5 原發(fā)性腰疝（lumbar hernia）

5.1 定義和特點(diǎn)

腰疝是指位于第12 肋與髂嵴之間，腹外斜肌外緣（腋前線）與棘突豎肌群之間的疝缺損[8]。原發(fā)性腰疝大多為先天性，一些非手術(shù)引起的腰疝（如創(chuàng)傷、感染、帶狀皰疹等）特點(diǎn)與先天性腰疝相似，可歸入原發(fā)性腰疝范疇。

腰疝需與腰協(xié)部疝（flanc hernia）相鑒別，在EHS腹壁疝分型中，前者屬于L4型，后者屬于L2型，在治療上有明顯的區(qū)別，L4 型的腰疝手術(shù)難度要明顯高于L2 型的腰協(xié)部疝[47]。

腰疝可分為上腰疝（Grynfeltt-Lesshaft hernia）和下腰疝（Petit hernia），該分類僅限于原發(fā)性腰疝，如果是手術(shù)后引起的腰部切口疝，則以切口部位為準(zhǔn)。腰疝的解剖特點(diǎn)是缺損區(qū)域被結(jié)腸阻擋，微創(chuàng)治療的難點(diǎn)在于補(bǔ)片后方的固定。但原發(fā)性腰疝腹膜外間隙層次清晰，適合于各類EER的治療[46]。

5.2 術(shù)式進(jìn)展

原發(fā)性腰疝可以選擇開放腹膜前修補(bǔ)術(shù)或onlay 修補(bǔ)術(shù)，也可選擇腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)。文獻(xiàn)[55]報(bào)道，對于較小的缺損，腹腔鏡在手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、住院時(shí)間、疼痛、恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間上具有一定的優(yōu)勢，而對于較大的缺損（＞15 cm），開放手術(shù)是首選方法。

TAPP 治療腰疝早在1996年就有報(bào)道[56]。TAPP是腹膜前修補(bǔ)術(shù)，可以避開結(jié)腸的影響。早期泌尿科報(bào)道較多，后期以普外科報(bào)道為主，多為個(gè)案報(bào)道。TAPP 的缺陷是對于較大的缺損，補(bǔ)片放置受骨性結(jié)構(gòu)的影響，且腹膜需較大范圍的分離。因此TAPP 適用于缺損較小的腰疝[57]。

TEP 治療腰疝始于1999年[58]。TEP 直接進(jìn)入腹膜前間隙，技術(shù)更為合理，但難度較高，需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。由TEP 衍變而來的e-TEP、TES 等，初衷是治療中線位腹壁疝，隨著技術(shù)的不斷探索，逐漸開始用于包括腰疝在內(nèi)的側(cè)方腹壁疝，取得了不錯(cuò)的療效[59]。

近期，原發(fā)性腰疝最主要的技術(shù)亮點(diǎn)是單孔TEP（SIL-TEP）的進(jìn)展。單孔技術(shù)治療腰疝并非新生事物，早在2011 就有報(bào)道[60]，目前主要以SIL-TEP為主[61]。較多術(shù)者在文獻(xiàn)中強(qiáng)調(diào)SIL-TEP 的微創(chuàng)美觀特性。但筆者認(rèn)為，SIL-TEP 的主要優(yōu)勢并不是“更小的微創(chuàng)”，而是體現(xiàn)在腹膜外間隙的初始創(chuàng)建過程中。腹膜外間隙在未充分分離時(shí)，腰協(xié)部同時(shí)置入3 個(gè)套管是有難度的，由此，SIL-TEP 得到施展的舞臺并獲得認(rèn)可。CHS/CSELS 專家共識[28]指出，SIL-TEP 在腹壁特有的腹膜外間隙操作時(shí)，可在單孔直視下更好地辨認(rèn)和分離手術(shù)層面，降低學(xué)習(xí)曲線內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率。

對于較大的原發(fā)性腰疝，如需手術(shù)治療可采用TAPE 的方法。TAPE 的思路源于恥骨上疝，國內(nèi)術(shù)者率先將其應(yīng)用于腰疝的治療[62]，也有術(shù)者將其命名為PEP（partially extraperitoneal）[63]。

綜上所述，原發(fā)性腹壁疝具有鮮明的特點(diǎn)，微創(chuàng)技術(shù)在該領(lǐng)域可以最大程度體現(xiàn)各自的優(yōu)勢。微創(chuàng)的核心是更好地維護(hù)腹壁結(jié)構(gòu)和功能。隨著技術(shù)、材料和腔鏡平臺的進(jìn)展，各類微創(chuàng)術(shù)式會(huì)更加完善，獲得更好的療效。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：李健文負(fù)責(zé)論文繕寫、修改；樂飛負(fù)責(zé)論文繕寫；薛佩負(fù)責(zé)文獻(xiàn)收集分析。