重視老年人的術前評估

文 王蘭（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院老年醫(yī)學科）

隨著經濟的發(fā)展和醫(yī)療技術水平的提高，老年人口正在迅速增長，人們的平均壽命更長，這種增長大大增加老年人對選擇性和急診手術的需求。研究報道，由于老年患者數量的增長，普通外科中基于手術的工作數量增長31%。這些患者往往不是最健康的，有多種共病、營養(yǎng)不良、衰弱和儲備功能低下。由于老齡化的過程，老年人群經歷了許多器官退行性的變化，他們脆弱的穩(wěn)態(tài)可以通過圍手術期的微小變化而徹底紊亂。相對于中青人而言，老年人圍手術期的并發(fā)癥多，并且癥狀重，因此，老年人術前的充分評估和預處理就顯得格外重要。

一、老年人術前的日常生活能力的評估

日常生活能力（Activity of Daily Living Scale,ADL）是老年人最基本的自理能力，是老年人自我照顧、從事每天必需的日常生活能力。我們通常采用katzADL量表從老年人進食、更衣、沐浴、移動、如廁和控制大小便六個方面進行評估。通過與老年人、護理人員交談或老年人自填問卷，確定各項評分，計算總分值?？偡种捣秶?～12分，分值越高，提示被測者的日常生活能力越高?？偡衷?～10分為日常生活能力無障礙，4～6分為日常生活能力中度障礙，0～3分為日常生活能力重度障礙。對于中－重度日常生活能力障礙的患者，應充分評估手術的必要性和手術風險，充分與患者及家屬交代病情及預后，嚴格掌握手術適應證和預測術后功能恢復的程度。

二、老年人術前的吞咽功能的評估

我們常采用洼田飲水試驗評估老年患者的吞咽功能。具體方法如下：患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況。1級（優(yōu)）能順利地1次將水咽下；2級（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下；3級（中）能1次咽下，但有嗆咳；4級（可）分2次以上咽下，但有嗆咳；5級（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下。正常：1級，5秒之內；可疑：1級，5秒以上或2級；異常：3～5級。對于可疑吞咽功能的老年患者進行吞咽的指導和功能鍛煉，可有效防止術后吸入性肺炎的發(fā)生，縮短住院時間，加速康復等。對于嚴重吞咽障礙的老年患者，可通過留置胃管/胃造瘺等方式解決。

三、老年人術前的營養(yǎng)評估

我們常采用NRS2002對擬行手術的老年患者進行常規(guī)營養(yǎng)篩查。NRS2002評分構成有：（1）營養(yǎng)狀況評分：0-3分；（2）疾病嚴重程度評分：0-3分，取高分值為準；（3）年齡調整評分：0-1分，若病人≥70歲，加1分。三者相加，總分為0-7分。若評分≥3分，可確定病人存在營養(yǎng)不良風險。老年患者應至少滿足20～30 kcal/（kg·d）能量供給和1.0～1.5 g/（kg·d）蛋白質攝入，推薦對于營養(yǎng)不良的患者進行早期營養(yǎng)支持，可以明顯促進老年患者的創(chuàng)面愈合和功能恢復。

四、老年人術前的精神和心理評估

1.老年人認知能力的評估：我們采用簡易智能量表（mini-mental status examination，MMSE）進行老年人認知功能的評估。評分：總分30分，分值與受教育程度有關；文盲＜16分，小學＜21分，中學＜24分為有認知功能缺陷。這個量表的敏感性（80%～90%）高，操作容易，應用最廣。對于認知功能障礙的患者嚴格掌握手術適應證和手術風險，與患者家屬充分溝通病情，必要時多學科病例討論，確定是否手術干預及選擇最佳的手術及麻醉方式。

2.老年人情緒與情感的評估：我們常采用老年人精神抑郁量表和譫妄評估量表進行評估。抑郁量表等于或1分以下是正常的；等于2分或大于2分表明老年人有憂郁情形。簡單的譫妄評估量表包括以下內容：（1）急性發(fā)作或癥狀波動；（2）注意受損；（3）思維不連貫；（4）意識水平變化。癥狀嚴重程度分別為缺如（0分）、輕度（1分）及顯著（2分）?？偡?分為正常，1分為輕度譫妄，2分為中度譫妄，3-7分為重度譫妄。對于老年人抑郁的患者早期進行心理輔導和藥物干預，譫妄的老年患者積極糾正誘因、控制癥狀。

五、老年人術前的慢性疾病的評估

老年人往往合并心腦血管病和慢性阻塞性肺病，對于既往心血管疾病病史的老年人可采用改良心臟風險指數評估老年人圍手術期心血管風險，有心血管危險因素的老年人術前常規(guī)行12 導聯(lián)心電圖檢查，可行運動心電圖和心臟超聲評估老年人的心臟儲備功能；必要時行冠狀動脈CTA病變，降低老年人術中和術后發(fā)生急性心肌梗死的風險。采用血氣分析和肺功能檢查協(xié)助判斷老年人的通氣、換氣和彌散功能。

綜上所述，我國已步入老齡化社會，隨著老年醫(yī)學、外科微創(chuàng)技術及麻醉水平的提高，越來越多的老年高齡患者通過術前充分的評估可以安全地接受手術。通過精細化的圍手術期管理，老年患者的手術死亡率和術后并發(fā)癥明顯降低，從而從根本上改善了老年患者的生活質量，延長了老年人的健康壽命。