重視老年人的術(shù)前評估

文 王蘭（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科）

隨著經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)水平的提高，老年人口正在迅速增長，人們的平均壽命更長，這種增長大大增加老年人對選擇性和急診手術(shù)的需求。研究報道，由于老年患者數(shù)量的增長，普通外科中基于手術(shù)的工作數(shù)量增長31%。這些患者往往不是最健康的，有多種共病、營養(yǎng)不良、衰弱和儲備功能低下。由于老齡化的過程，老年人群經(jīng)歷了許多器官退行性的變化，他們脆弱的穩(wěn)態(tài)可以通過圍手術(shù)期的微小變化而徹底紊亂。相對于中青人而言，老年人圍手術(shù)期的并發(fā)癥多，并且癥狀重，因此，老年人術(shù)前的充分評估和預(yù)處理就顯得格外重要。

一、老年人術(shù)前的日常生活能力的評估

日常生活能力（Activity of Daily Living Scale,ADL）是老年人最基本的自理能力，是老年人自我照顧、從事每天必需的日常生活能力。我們通常采用katzADL量表從老年人進食、更衣、沐浴、移動、如廁和控制大小便六個方面進行評估。通過與老年人、護理人員交談或老年人自填問卷，確定各項評分，計算總分值?？偡种捣秶?～12分，分值越高，提示被測者的日常生活能力越高。總分在7～10分為日常生活能力無障礙，4～6分為日常生活能力中度障礙，0～3分為日常生活能力重度障礙。對于中－重度日常生活能力障礙的患者，應(yīng)充分評估手術(shù)的必要性和手術(shù)風險，充分與患者及家屬交代病情及預(yù)后，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證和預(yù)測術(shù)后功能恢復(fù)的程度。

二、老年人術(shù)前的吞咽功能的評估

我們常采用洼田飲水試驗評估老年患者的吞咽功能。具體方法如下：患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況。1級（優(yōu)）能順利地1次將水咽下；2級（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下；3級（中）能1次咽下，但有嗆咳；4級（可）分2次以上咽下，但有嗆咳；5級（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下。正常：1級，5秒之內(nèi)；可疑：1級，5秒以上或2級；異常：3～5級。對于可疑吞咽功能的老年患者進行吞咽的指導(dǎo)和功能鍛煉，可有效防止術(shù)后吸入性肺炎的發(fā)生，縮短住院時間，加速康復(fù)等。對于嚴重吞咽障礙的老年患者，可通過留置胃管/胃造瘺等方式解決。

三、老年人術(shù)前的營養(yǎng)評估

我們常采用NRS2002對擬行手術(shù)的老年患者進行常規(guī)營養(yǎng)篩查。NRS2002評分構(gòu)成有：（1）營養(yǎng)狀況評分：0-3分；（2）疾病嚴重程度評分：0-3分，取高分值為準；（3）年齡調(diào)整評分：0-1分，若病人≥70歲，加1分。三者相加，總分為0-7分。若評分≥3分，可確定病人存在營養(yǎng)不良風險。老年患者應(yīng)至少滿足20～30 kcal/（kg·d）能量供給和1.0～1.5 g/（kg·d）蛋白質(zhì)攝入，推薦對于營養(yǎng)不良的患者進行早期營養(yǎng)支持，可以明顯促進老年患者的創(chuàng)面愈合和功能恢復(fù)。

四、老年人術(shù)前的精神和心理評估

1.老年人認知能力的評估：我們采用簡易智能量表（mini-mental status examination，MMSE）進行老年人認知功能的評估。評分：總分30分，分值與受教育程度有關(guān)；文盲＜16分，小學(xué)＜21分，中學(xué)＜24分為有認知功能缺陷。這個量表的敏感性（80%～90%）高，操作容易，應(yīng)用最廣。對于認知功能障礙的患者嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)風險，與患者家屬充分溝通病情，必要時多學(xué)科病例討論，確定是否手術(shù)干預(yù)及選擇最佳的手術(shù)及麻醉方式。

2.老年人情緒與情感的評估：我們常采用老年人精神抑郁量表和譫妄評估量表進行評估。抑郁量表等于或1分以下是正常的；等于2分或大于2分表明老年人有憂郁情形。簡單的譫妄評估量表包括以下內(nèi)容：（1）急性發(fā)作或癥狀波動；（2）注意受損；（3）思維不連貫；（4）意識水平變化。癥狀嚴重程度分別為缺如（0分）、輕度（1分）及顯著（2分）?？偡?分為正常，1分為輕度譫妄，2分為中度譫妄，3-7分為重度譫妄。對于老年人抑郁的患者早期進行心理輔導(dǎo)和藥物干預(yù)，譫妄的老年患者積極糾正誘因、控制癥狀。

五、老年人術(shù)前的慢性疾病的評估

老年人往往合并心腦血管病和慢性阻塞性肺病，對于既往心血管疾病病史的老年人可采用改良心臟風險指數(shù)評估老年人圍手術(shù)期心血管風險，有心血管危險因素的老年人術(shù)前常規(guī)行12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，可行運動心電圖和心臟超聲評估老年人的心臟儲備功能；必要時行冠狀動脈CTA病變，降低老年人術(shù)中和術(shù)后發(fā)生急性心肌梗死的風險。采用血氣分析和肺功能檢查協(xié)助判斷老年人的通氣、換氣和彌散功能。

綜上所述，我國已步入老齡化社會，隨著老年醫(yī)學(xué)、外科微創(chuàng)技術(shù)及麻醉水平的提高，越來越多的老年高齡患者通過術(shù)前充分的評估可以安全地接受手術(shù)。通過精細化的圍手術(shù)期管理，老年患者的手術(shù)死亡率和術(shù)后并發(fā)癥明顯降低，從而從根本上改善了老年患者的生活質(zhì)量，延長了老年人的健康壽命。