小丑療法在小面積Ⅱ度燒傷患兒換藥中的應(yīng)用

羅旭芳 韓軍濤 胡雪慧 趙杜娟 劉艷 張蓓

[摘要]目的：分析小丑療法在小面積Ⅱ度燒傷患兒換藥中的應(yīng)用效果。方法：選擇2021年10月-2022年5月筆者醫(yī)院收治的100例燒傷患兒為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為小丑組和對(duì)照組各50例，每名患兒由一名固定家屬陪同入組。對(duì)照組采用常規(guī)換藥法換藥；小丑組采用小丑療法換藥。比較兩組換藥時(shí)患兒疼痛程度[面部表情疼痛評(píng)定法（Face pain scale，F(xiàn)PS）]、換藥過程中患兒的依從性及第三次換藥結(jié)束后家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。結(jié)果：三次換藥時(shí)，小丑組的FPS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），換藥依從率均高于對(duì)照組（P＜0.05）；第3次換藥結(jié)束后，小丑組家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：小丑療法可以有效提高患兒換藥的依從性，減輕燒傷患兒換藥疼痛程度，縮短患兒哭鬧時(shí)間，提高患兒家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。

[關(guān)鍵詞]小丑療法；燒傷換藥；兒童；疼痛；依從性

[中圖分類號(hào)]R473.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2023）11-0172-04

Application of Clown Therapy in Dressing Change of Children with Small Area Ⅱ Degree Burns

LUO Xufang1，HAN Juntao1，HU Xuehui2，ZHAO Dujuan1，LIU Yan1，ZHANG Bei1

[1.Department of Burns and Cutaneous Surgery （Burn Center of PLA）， 2.Department of Nursing，the First Affiliated Hospital of Air Force Medical University，Xi'an 710032，Shaanxi，China]

Abstract： Objective? To explore and analyze the effect of clown therapy on dressing change in children with small area Ⅱ degree burns. Methods? A total of 100 burn children admitted to the author's hospital from October 2021 to May 2022 were selected as the research objects. According to the random number table method，they were divided into the clown group and the control group，with 50 cases in each group. The control group was treated with routine dressing change. The clown group was treated with clown therapy for dressing change. The pain degree of children [face pain scale （FPS）] during dressing change，the compliance of children during dressing change，and the satisfaction of family members with nursing service after the third dressing change were compared between the two groups. Results? During the three dressing changes，the FPS pain score of the clown group was lower than that of the control group （P＜0.05），and the compliance rate of dressing change was higher than that of the control group （P＜0.05）. After the third dressing change，the satisfaction score of family members in the clown group was higher than that in the control group （P＜0.05）. Conclusion? Clowning therapy can effectively improve the compliance of dressing change in children，reduce the pain degree of dressing change in children with burns，shorten the crying time of children，and improve the satisfaction of their family members with nursing services.

Key words： clown therapy; dressing change for burns; children; pain; compliance

燒傷是兒童常見且嚴(yán)重的外傷之一，在燒傷患者中，兒童占嚴(yán)重?zé)齻颊叩?/2左右，而5歲以下的幼兒占燒傷患兒的50%～80%[1]。燒傷患兒的病情復(fù)雜且治療過程長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患兒身心健康。相關(guān)研究報(bào)告[2]，創(chuàng)面換藥是燒傷治療中最常見及有效的方法之一，但也是傷口疼痛的主要原因之一。由于小兒缺乏自主配合能力，在進(jìn)行清創(chuàng)換藥等處置時(shí)，通常會(huì)出現(xiàn)恐懼、哭鬧、躁動(dòng)等不配合表現(xiàn)，不僅對(duì)患兒身心造成打擊，同時(shí)增加了患兒家屬的心理負(fù)擔(dān)[3]，也給臨床工作帶來(lái)諸多不便。據(jù)報(bào)告，在燒傷創(chuàng)面的治療過程中，采用注意力分散法對(duì)患兒的焦慮和相關(guān)行為反應(yīng)有很好的干預(yù)效果[4]。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)兒童疼痛等干預(yù)尚未引起足夠重視，較多采用藥物干預(yù)方法，通過行為干預(yù)的相關(guān)研究和報(bào)道較少[5]。小丑療法源于上世紀(jì)70年代，其核心理念是通過愛與幽默的力量，改善住院患者治療期間的總體狀況，幫助其克服焦慮感和挫敗感[6]。有研究分析證實(shí)，小丑療法在手術(shù)和侵入性操作前對(duì)降低兒童和家屬的壓力及焦慮起著重要作用[7-8]。歐洲大部分國(guó)家已有健全的醫(yī)療小丑服務(wù)體系，并已廣泛的運(yùn)用到兒童病房，但在國(guó)內(nèi)尚處于探索階段[9]。2021年，在筆者醫(yī)院護(hù)理部的推動(dòng)下，筆者科室開展了針對(duì)小兒燒傷換藥的小丑干預(yù)療法，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2021年10月-2022年5月筆者醫(yī)院收治的100例燒傷患兒為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為小丑組和對(duì)照組各50例，每名患兒由一名固定家屬陪同入組。兩組患兒及家屬一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1～2。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：KY20212267-1號(hào)），患兒家屬對(duì)本研究知情同意且均簽署知情同意書。

1.2 納入、排除及剔除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡2～6歲患兒[10]；②患兒燒傷分度為Ⅱ度，面積小于10%且非面部燒傷；③需反復(fù)接受（三次及以上）燒傷換藥治療的患兒；④家屬對(duì)本研究知情同意，能配合本研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他疾病的患兒；②智力或精神不正常的患兒。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因中途退出本研究的患兒。

1.3 干預(yù)方法：兩組患兒換藥操作均由同一名獲得ET證書的國(guó)際傷口治療師完成，第一作者始終作為觀察員使用相關(guān)量表觀察患兒整個(gè)換藥過程中的行為反應(yīng)并完善相關(guān)量表。

1.3.1 對(duì)照組：采用常規(guī)換藥法，具體如下。由1名家屬始終陪伴患兒，傷口治療師根據(jù)創(chuàng)面準(zhǔn)備換藥物品，換藥過程中適時(shí)給予患兒鼓勵(lì)，患兒哭鬧影響操作時(shí)要求相關(guān)人員給予適當(dāng)按壓；換藥結(jié)束后給予患兒夸贊和獎(jiǎng)勵(lì)，并鼓勵(lì)患兒在后面換藥治療中能夠表現(xiàn)得更好；解答家屬提出的疑問，告知家屬患兒換藥后的注意事項(xiàng)，并約定下次換藥時(shí)間。

1.3.2 小丑組：采用小丑療法換藥，具體如下。

1.3.2.1 成立小丑療法干預(yù)小組：干預(yù)小組由9名成員組成，2名主任護(hù)師，其中1名對(duì)小丑療法有1年國(guó)外實(shí)地考察學(xué)習(xí)和參與國(guó)內(nèi)培訓(xùn)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，1名熟悉門診換藥流程的副主任護(hù)師，1名接受過專業(yè)小丑照護(hù)培訓(xùn)的主管護(hù)師。5名護(hù)理實(shí)習(xí)生作為小丑志愿者。4名專家負(fù)責(zé)制訂方案，培訓(xùn)其他成員，內(nèi)容包括燒傷患兒的護(hù)理要點(diǎn)，兒童生理、心理特點(diǎn)，小丑照護(hù)理念及實(shí)施技巧等。

1.3.2.2 制定小丑療法干預(yù)方案：通過理論、質(zhì)性研究初步構(gòu)建干預(yù)方案。在換藥中心對(duì)10例患兒進(jìn)行為期15 d的預(yù)試驗(yàn)，與護(hù)理實(shí)習(xí)生組成的小丑志愿者培訓(xùn)同步進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)存在以下問題：①小丑模樣打扮沒有舒緩患兒的情緒，反而引起一部分孩子的恐懼情緒；②孩子的性格多樣，自主性未得到充分發(fā)揮。針對(duì)存在問題，對(duì)參與預(yù)試驗(yàn)的患兒家屬、4名護(hù)理專家進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，從多個(gè)角度完善小丑照護(hù)干預(yù)方案，以本土化和個(gè)體化為設(shè)計(jì)原則，例如國(guó)外的小丑形象大多有著紅鼻子、大嘴巴、彩色頭發(fā)，而國(guó)內(nèi)受歡迎的更多是“小豬佩奇”“熊大”“光頭強(qiáng)”“奧特曼”等卡通人物形象。干預(yù)前了解患兒性格、行為、心理、興趣等資料后選擇具備不同技能且對(duì)應(yīng)患兒不同心理需求的小丑作為干預(yù)實(shí)施者。

1.3.2.3 小丑療法干預(yù)方案的實(shí)施：①干預(yù)前，準(zhǔn)備好各種服裝道具，各種物品均應(yīng)足量或替代性強(qiáng)，服裝一人一用一消毒；②根據(jù)門診換藥流程，小丑干預(yù)分換藥前、換藥中、換藥后3個(gè)階段，從患兒入科至換藥結(jié)束離開，全程都有1名小丑護(hù)士陪伴在兒童身邊（見圖1），具體干預(yù)內(nèi)容見表3；③面對(duì)面詢問患兒感受，和家屬進(jìn)行溝通反饋，護(hù)理滿意度的調(diào)查以及微信平臺(tái)的延續(xù)溝通，提高小丑照護(hù)技術(shù)，促進(jìn)干預(yù)質(zhì)量的提高。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 疼痛程度：換藥時(shí)，采用面部表情疼痛評(píng)定法（Face pain scale，F(xiàn)PS）判斷患兒疼痛程度，具體內(nèi)容見圖2。由觀察人員根據(jù)患兒的面部表情和對(duì)疼痛的描述選擇相應(yīng)的分值。

1.4.2 患兒換藥依從性：換藥過程中，通過觀察患兒換藥反應(yīng)判斷患兒換藥依從性。完全依從：患兒不哭鬧，不抗拒，積極配合換藥；部分依從：患兒抗拒換藥，經(jīng)過勸說(shuō)后停止哭鬧，并配合換藥；不依從：患兒抗拒換藥，經(jīng)勸說(shuō)后依舊拒絕換藥。完全依從和部分依從均視為依從。依從率=（完全依從+部分依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.3 家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度：第3次換藥結(jié)束后，使用筆者醫(yī)院護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表評(píng)估家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。該量表主要包括護(hù)士服務(wù)（6個(gè)條目）、內(nèi)容（10個(gè)條目）及形式（4個(gè)條目）3個(gè)維度，共20個(gè)條目，采用五級(jí)評(píng)分法進(jìn)行測(cè)評(píng)，其中“非常不滿意”“不滿意”“一般”“滿意”“非常滿意”的賦值分別為1分、2分、3分、4分、5分，總分100分，評(píng)分越高表示家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以“例（%）”表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“x?±s”表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患兒換藥時(shí)FPS疼痛評(píng)分比較：三次換藥時(shí)，小丑組的FPS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），且隨著換藥次數(shù)的增加，小丑組的FPS疼痛評(píng)分逐漸降低，對(duì)照組的FPS疼痛評(píng)分逐漸升高。見表4。

2.2 兩組患兒換藥依從性比較：三次換藥時(shí)，小丑組的換藥依從率均高于對(duì)照組（P＜0.05），且隨著換藥次數(shù)的增加，小丑組的換藥依從率逐漸升高，對(duì)照組的換藥依從率逐漸降低。見表5。

2.3 兩組患兒家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度評(píng)分比較：第3次換藥結(jié)束后，小丑組家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見表6。

3? 討論

疼痛是機(jī)體組織在受到創(chuàng)傷后出現(xiàn)的一種自然的生理反應(yīng)。近年來(lái)，疼痛已經(jīng)被列為除脈搏、體溫、血壓及呼吸外的第五大生命體征[11]。疼痛在短期內(nèi)可對(duì)機(jī)體造成較大的不適感，而且疼痛作為一種應(yīng)激性刺激，可能會(huì)造成患者內(nèi)分泌和胃腸功能紊亂，引起便秘、失眠、發(fā)燒及血壓異常升高等癥狀，進(jìn)而影響患者康復(fù)。燒傷患兒是臨床中的特殊群體，由于自身尚未發(fā)育成熟，相較于成人，患兒對(duì)疼痛的敏感度更高，對(duì)疼痛的耐受力較差，尤其是多次換藥造成的強(qiáng)烈反復(fù)性的疼痛會(huì)給患兒帶來(lái)嚴(yán)重的不良影響。本研究結(jié)果顯示，小丑組患兒的FPS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明小丑照護(hù)對(duì)緩解換藥疼痛有效。分析原因，一方面，小丑照護(hù)可使患兒產(chǎn)生愉悅情緒，愉悅情緒可以促進(jìn)大腦產(chǎn)生內(nèi)啡肽，有利于減輕疼痛感；另一方面，在換藥過程中，小丑志愿者通過角色扮演、做夸張動(dòng)作及滑稽的表情等方式可使患兒注意力從換藥轉(zhuǎn)移到志愿者的精彩表演等患兒感興趣的事物上，有利于調(diào)節(jié)緊張的氛圍，減少對(duì)疼痛的感知。另外，據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，患兒反復(fù)接受疼痛刺激，可導(dǎo)致痛閾下降，對(duì)疼痛反應(yīng)更加敏感[12]，本研究結(jié)果與這一結(jié)論相一致。

反復(fù)的換藥疼痛易對(duì)燒傷患兒身心造成嚴(yán)重影響，大多數(shù)患兒會(huì)出現(xiàn)不同程度的心理障礙[12]，拒絕此項(xiàng)操作。本研究結(jié)果顯示，小丑組患兒換藥依從率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。分析原因，學(xué)齡前兒童認(rèn)知及自制能力有限，極易對(duì)換藥產(chǎn)生恐懼情緒，甚至出現(xiàn)哭鬧、抗拒行為，在強(qiáng)行操作下，不僅不利于患兒身心健康，也嚴(yán)重影響了醫(yī)務(wù)人員的操作。本研究中，小丑志愿者通過扮演深受兒童喜愛崇拜的動(dòng)畫片角色，根據(jù)兒童認(rèn)知發(fā)展，用童趣化的語(yǔ)言重新認(rèn)知換藥含義，使兒童對(duì)換藥過程有更全面的認(rèn)識(shí)，恐懼和緊張情緒得到了緩解，換藥時(shí)能積極配合，換藥體驗(yàn)更加愉悅。另一方面，對(duì)照組患兒第一次換藥中的不良體驗(yàn)也影響了后續(xù)換藥的依從性，結(jié)果中，隨著換藥次數(shù)的增加，小丑組的換藥依從率逐漸升高，對(duì)照組的換藥依從率逐漸降低，兩組換藥依從率差異也越來(lái)越大。

本研究結(jié)果顯示，小丑組患兒家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明小丑照護(hù)能提高家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度。分析原因，患兒換藥時(shí)哭鬧、抗拒行為會(huì)給家屬造成一定的心理壓力和焦慮情緒，小丑照護(hù)干預(yù)強(qiáng)調(diào)家屬參與到小丑志愿者與患兒游戲互動(dòng)中，家屬作為患兒最依賴的人，與患兒互動(dòng)有利于增加患兒安全感和歸屬感。游戲?qū)和J(rèn)知活動(dòng)、社會(huì)交往和情緒情感等方面的發(fā)展發(fā)揮著積極作用。小丑照護(hù)以兒童為中心，通過游戲的方式給予其全程照護(hù)服務(wù)。換藥前迎接患兒入科、評(píng)估其興趣愛好，換藥過程中吸引兒童注意力，滿足患兒需求，使患兒在游戲中不知不覺地完成換藥治療，換藥后給予兒童激勵(lì)和表?yè)P(yáng)并為下次換藥做準(zhǔn)備。患兒緊張、恐懼感緩解，哭鬧、抗拒減少，家屬在此過程中感受到醫(yī)護(hù)人員對(duì)患兒的關(guān)愛和支持，心理壓力隨之減輕，因此對(duì)護(hù)理工作的滿意度會(huì)大大提高。

綜上，將小丑療法應(yīng)用于燒傷患兒換藥中，能夠分散患兒注意力，增加患兒愉悅感，減輕換藥的疼痛感受，可提高患兒換藥依從性及家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作的滿意度。該方法安全且效果明顯，值得推廣。但本研究只納入了小面積燒傷患兒，對(duì)于中、大面積燒傷患兒治療中的應(yīng)用效果還需后續(xù)進(jìn)行相關(guān)研究證實(shí)。

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[收稿日期]2022-08-22

本文引用格式：羅旭芳，韓軍濤，胡雪慧，等.小丑療法在小面積Ⅱ度燒傷患兒換藥中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2023，32（11）：172-175.