心臟外科術(shù)后病人口渴評估及干預(yù)的研究進(jìn)展

劉 瀏,王 巖,王哲蕓

我國心血管疾病患病人數(shù)已達(dá)3.3億例[1],隨著心血管疾病病人的增多,國內(nèi)心臟手術(shù)量逐年增長。為了減少病人術(shù)后心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)以及預(yù)防嘔吐、誤吸等并發(fā)癥,病人在術(shù)前、術(shù)后都需采取嚴(yán)格的禁食禁飲和容量管理方案[2-3],加之淺鎮(zhèn)靜策略的應(yīng)用及利尿劑的使用[4],病人術(shù)后常主訴口渴[5]。研究表明,心臟外科術(shù)后病人拔除氣管插管后6 h內(nèi)口渴發(fā)生率為100%[2],病人在強(qiáng)烈口渴的應(yīng)激狀態(tài)下易產(chǎn)生焦慮、恐懼等負(fù)面情緒,改變液體依從性,增加譫妄風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致病情惡化[6-8]。然而,醫(yī)護(hù)人員往往重點(diǎn)關(guān)注病人病情變化而忽視病人口渴主訴[9],口渴成為危重癥病人最普遍、最易被忽視的癥狀[6,10-11]。心臟外科術(shù)后病人口渴因素并不局限于術(shù)前禁食禁飲,還包括體外循環(huán)過程中體液丟失、靜息唾液流率下降[12](unstimulated salivary flow rate,USF)、血鈉濃度升高及氣管插管時(shí)間較長等,因此心臟外科術(shù)后病人口渴癥狀不易通過常規(guī)的干預(yù)方法有效解決。近年來有學(xué)者針對心臟外科術(shù)后病人口渴癥狀進(jìn)行干預(yù)研究,本文綜述了心臟外科術(shù)后病人口渴癥狀干預(yù)效果的研究進(jìn)展,旨在增強(qiáng)護(hù)士對心臟外科術(shù)后病人口渴癥狀的重視,改善病人術(shù)后口渴癥狀,減少口渴相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

1 心臟外科術(shù)后病人口渴評估工具

臨床常采用的是通用口渴評估量表評估心臟外科術(shù)后病人的口渴程度,2018年Waldréus等[13]發(fā)布心力衰竭病人口渴困擾量表(Thirst Distress Scale with Heart Failure,TDS-HF),隨后發(fā)展出TDS-HF中文版本。

1.1 通用口渴評估量表

常用的口渴評估量表是視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)、數(shù)字評分表(Numerical RatingScale,NRS)以及口渴困擾量表(The Thirst Distress Scale,TDS)。VAS[14]為單維度評估量表,通常為一條10 cm的線段,均分為10等份,從左向右依次加重(最左側(cè)0表示無口渴感,最右側(cè)10表示劇烈口渴)。病人將口渴感受在線段上做標(biāo)記,用0至病人標(biāo)記點(diǎn)之間的距離量化病人口渴程度。NRS是臨床中廣泛使用的單維度評估量表,是以VAS為基礎(chǔ)發(fā)展而來的主觀評估工具[15],從0分“無口渴感”到10分“口渴感劇烈”,病人依據(jù)自身口渴感受進(jìn)行主觀評分。TDS為多維度評估工具,通過文獻(xiàn)回顧、訪談和口渴痛苦概念定義制定而成,并由9個(gè)人組成的專家小組確認(rèn)TDS條目的有效性[16],Cronbach′s α系數(shù)為0.78。TDS共6個(gè)條目,采用Likert 5級(jí)評分法,總分在6～30分,病人總分越高則表示口渴程度越嚴(yán)重。

1.2 特異性口渴評估量表

通用口渴評估量表對心臟疾病病人的獨(dú)特問題(如嚴(yán)格限水、長期利尿、心力衰竭等)評估不夠全面。TDS-HF是Waldréus等[13]于2018年編制的專門評估心力衰竭病人口渴程度的工具,完整版共8個(gè)條目,采用Likert 5級(jí)評分法,“強(qiáng)烈反對”到“強(qiáng)烈同意”計(jì)1～5分,需要5 min左右完成?？偡衷?～40分,得分越高表示口渴越嚴(yán)重。條目總相關(guān)系數(shù)為0.63～0.75,用8個(gè)條目加權(quán)Kappa值測量評分者間的信度值為0.29～0.60,Cronbach′s α系數(shù)為0.90。TDS-HF的有效性和可靠性在國際樣本中得到驗(yàn)證。

2 心臟外科術(shù)后病人口渴癥狀干預(yù)措施

2.1 縮短術(shù)前禁水時(shí)間

術(shù)前禁食禁水時(shí)間過久是術(shù)后病人感到口渴的主要原因之一[17]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為擇期手術(shù)術(shù)前病人應(yīng)禁食8～10 h、禁飲4 h[18],在實(shí)際臨床工作中,由于手術(shù)時(shí)間的不確定性,部分病人的術(shù)前禁食禁飲時(shí)間可能長達(dá)24 h,長時(shí)間的禁食易導(dǎo)致脫水、低血糖等不良反應(yīng)[19],加之術(shù)中失血等因素導(dǎo)致病人體液大量丟失,病人術(shù)后出現(xiàn)不同程度的口渴癥狀。Breuer等[20]在2006年即提出縮短心臟手術(shù)病人術(shù)前禁水時(shí)間,以雙盲形式對188例接受擇期心臟手術(shù)的病人進(jìn)行干預(yù),病人被隨機(jī)分為3組,分別為接受碳水化合物飲料組(干預(yù)組)、調(diào)味水組(安慰劑組)或禁食過夜組(對照組)。干預(yù)方式:干預(yù)組和安慰劑組病人手術(shù)前一晚口服800 mL相應(yīng)的飲料,并在術(shù)前2 h服用400 mL相應(yīng)的飲料。結(jié)果表明病人行心臟術(shù)前當(dāng)晚口服補(bǔ)液以及術(shù)前2 h口服碳水化合物飲料或調(diào)味水,可有效改善病人術(shù)后口渴癥狀,減少病人體外循環(huán)撤機(jī)后正性肌力藥物的使用,同時(shí)不會(huì)導(dǎo)致胃液體積增加或其他不良事件。Gawecka等[21-24]先后針對擇期心臟手術(shù)的兒童及成人開展了類似的研究,證實(shí)心臟手術(shù)病人術(shù)前2 h口服碳水化合物安全可行并能夠?yàn)椴∪藥硪欢ㄒ嫣?。李有蔚等[25]在Meta分析中納入擇期心臟手術(shù)患兒術(shù)前口服碳水化合物的相關(guān)研究,分析結(jié)果顯示患兒術(shù)前口服碳水化合物具有一定的安全性和可行性。2019年歐洲加速康復(fù)外科協(xié)會(huì)首次發(fā)布《心臟手術(shù)圍術(shù)期管理指南》[26],指南建議病人在全身麻醉前2～4 h可適量飲用清水;術(shù)前2 h可口服碳水化合物飲品,以改善體外循環(huán)術(shù)后病人的心臟功能,并促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)。

2.2 提高靜息唾液流率

靜息唾液流率反映的是在無刺激狀態(tài)下口腔的干燥程度,正常人平均靜息唾液流率為0.3～0.4 mL/min,靜息唾液流率≤0.1 mL/min 時(shí),即可診斷為唾液腺功能減退[12]。心臟外科術(shù)后病人由于體外循環(huán)、氣管插管等因素,靜息唾液流率低于0.1 mL/min[2],而當(dāng)唾液流率低于正常的50%時(shí),病人會(huì)產(chǎn)生明顯的口渴感[27],需要進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)。靜息唾液流率可通過補(bǔ)充病人口腔黏膜表面水分或刺激口腔黏膜分泌唾液兩種方式提高,近年來國內(nèi)研究者著眼于口腔內(nèi)噴灑液體或霧化濕化的方式,以緩解病人口渴癥狀。殷紅霞等[28]使用0.45%冰氯化鈉溶液對心臟瓣膜術(shù)后病人口腔進(jìn)行持續(xù)霧化,達(dá)到改善病人口渴程度的目的,同時(shí)降低了氣管插管非計(jì)劃拔管發(fā)生率。趙孝英等[29]提出需求前移系統(tǒng)化干預(yù)理念,即心臟外科術(shù)后病人蘇醒后,無論病人是否主訴口渴,護(hù)士每隔4 h給予清水沖洗病人口腔1次,并讓病人在拔除氣管插管后咀嚼木糖醇,達(dá)到濕潤口腔的目的。刁齊翔等[2]建議采用口腔噴灑檸檬水的方式以提高心臟外科術(shù)后病人的靜息唾液流率。屈蕊等[30]采用德爾菲法構(gòu)建重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)心臟手術(shù)后病人口渴護(hù)理流程,根據(jù)NRS自主評分將心臟外科術(shù)后病人口渴程度分為輕、中、重度3級(jí),根據(jù)病人口渴分級(jí)進(jìn)行干預(yù),包括口唇擦拭滅菌注射用水、濕敷冰鹽水、口腔內(nèi)噴灑無菌冰薄荷水以及口唇涂抹醫(yī)用凡士林。然而,后兩種干預(yù)措施未在心臟外科術(shù)后病人中進(jìn)行實(shí)證,其臨床可行性仍有待商榷。

2.3 縮短術(shù)后禁水時(shí)間

研究表明,心臟外科術(shù)后病人在禁食禁飲期間口渴程度隨時(shí)間推移逐漸增強(qiáng)[2],心臟外科術(shù)后病人1周內(nèi)的不適主訴以口渴居于首位[11]。因此,心臟外科術(shù)后病人盡早經(jīng)口飲水是解決口渴癥狀最有效的方法[31]。心臟外科術(shù)后病人由于循環(huán)不穩(wěn)等因素,氣管插管時(shí)間較長,病人無法主動(dòng)飲水,不顯性失水增加,影響經(jīng)口攝入水的調(diào)節(jié)機(jī)制[32],加之全身麻醉術(shù)后常規(guī)禁食禁飲時(shí)間為4～6 h[18,30],病人口渴程度愈發(fā)嚴(yán)重。為縮短心臟外科術(shù)后禁水時(shí)間,一方面要加快拔除氣管插管,另一方面要減少拔管后禁水時(shí)間。王哲蕓等[33]依據(jù)指南并結(jié)合臨床循證實(shí)踐提出醫(yī)護(hù)聯(lián)合模式下的氣管插管早拔管流程,根據(jù)其制訂的心臟外科病人加速康復(fù)氣道管理方案,心臟外科術(shù)后病人平均機(jī)械通氣時(shí)間由8 h縮短至3 h,為加快拔除心臟外科術(shù)后病人氣管插管提供了實(shí)踐依據(jù)。Radice等[34]提出心臟外科術(shù)后病人拔管后1 h自由飲水方案,按性別和年齡進(jìn)行分組實(shí)施隨機(jī)對照試驗(yàn),比較拔管后1 h以及拔管后3、6、12 h兩組病人口渴和惡心感,該方案有效減輕了病人口渴感且未增加胃腸道的不適。Ford等[35]則認(rèn)為應(yīng)由護(hù)士準(zhǔn)確評估病人情況后,先給予病人冰塊,若病人能夠耐受,則允許其在拔管后1 h飲水,這樣不僅能改善病人口渴癥狀,而且更加安全。

3 心臟外科術(shù)后病人口渴癥狀干預(yù)措施的比較分析

3.1 干預(yù)方法比較

心臟外科術(shù)后病人口渴由圍術(shù)期多種因素導(dǎo)致,因此需要全周期的護(hù)理干預(yù)來改善病人口渴癥狀。在國內(nèi),為了確保病人手術(shù)前胃完全排空,包括心臟手術(shù)在內(nèi)的擇期手術(shù)病人往往被要求手術(shù)前1 d 22:00以后開始禁食禁飲[36]。隨著加速康復(fù)外科的發(fā)展,擇期手術(shù)病人術(shù)前禁食禁飲時(shí)間進(jìn)一步細(xì)化,其中心臟手術(shù)病人術(shù)前禁食時(shí)間為6 h,禁水時(shí)間為2～4 h[26]。Breuer等[20,24]研究證實(shí)術(shù)前2 h給予病人口服碳水化合物,不僅能改善病人口渴癥狀,還能減少術(shù)中正性肌力藥物的使用,減輕胃腸道不適,降低胰島素抵抗并改善術(shù)后心臟功能。此類干預(yù)方法僅需在術(shù)前當(dāng)晚以及術(shù)前2 h給予病人口服碳水化合物即可,病人配合度高且容易實(shí)施。臨床工作中,護(hù)士較常使用清水、檸檬水或薄荷水等對病人口腔進(jìn)行濕化,能夠不同程度上改善病人口腔舒適度[37]。此類干預(yù)方法適用于全身麻醉未醒、嚴(yán)格限水、存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)以及自理能力差重度依賴的病人,方法簡單易行,但頻次偏高,護(hù)理人員處于主動(dòng)、主導(dǎo)的地位,病人參與度較低?？s短心臟外科術(shù)后病人氣管插管時(shí)間能減輕病人不適并降低獲得性吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)[38-39],促進(jìn)病人盡早恢復(fù)飲水,從而改善病人口渴癥狀。此類干預(yù)方法需要醫(yī)護(hù)人員共同參與并制訂安全可行的實(shí)施方案,護(hù)士需具備較強(qiáng)的?？浦R(shí)和業(yè)務(wù)水平,以確保病人能夠受益。

3.2 應(yīng)用情況比較

臨床中逐步開展病人術(shù)前2 h口服碳水化合物的相關(guān)研究[40],但由于心臟外科手術(shù)病人病情相對危重,術(shù)前水分限制較為嚴(yán)格,以及大多數(shù)心臟外科手術(shù)病人術(shù)中需行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測,術(shù)中存在誤吸風(fēng)險(xiǎn),因此關(guān)于心臟外科手術(shù)病人術(shù)前2 h給予口服碳水化合物的相關(guān)研究相對較少,國內(nèi)研究多集中于兒童。我國加速康復(fù)外科圍術(shù)期管理專家共識(shí)以及歐洲加速康復(fù)外科協(xié)會(huì)均推薦術(shù)前2 h給予病人口服碳水化合物,以改善病人預(yù)后[26,41],但僅為Ⅱb類推薦,C-LD級(jí)證據(jù),證據(jù)級(jí)別較低,推薦口服碳水化合物量為200～400 mL,暫未根據(jù)病人體重和實(shí)際情況調(diào)整用量,需要更多的研究證實(shí)其在成人心臟外科圍術(shù)期的影響并進(jìn)行口服定量。為了減少病人術(shù)后心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn),噴霧濕化被認(rèn)為更加安全有效,可以減少病人水分?jǐn)z入,降低誤吸及嗆咳風(fēng)險(xiǎn),相比于檸檬水,滅菌水及冰鹽水適用范圍更廣?；诩铀倏祻?fù)外科理念,臨床上已開展心臟外科術(shù)后病人快速拔除氣管插管的相關(guān)研究[33],越來越多的研究者開始關(guān)注病人拔管后飲水方案。現(xiàn)有的研究認(rèn)為適當(dāng)?shù)娘嬎⒉粫?huì)增加病人心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)[42],國外研究者認(rèn)為心臟術(shù)后病人拔管后1 h飲水能有效緩解病人口渴癥狀[34-35],但對于飲水量的要求并不清晰,臨床應(yīng)用不廣泛,需要更多臨床研究證實(shí)其安全性。

4 小結(jié)

心臟外科術(shù)后病人因圍術(shù)期限水、術(shù)中體外循環(huán)等因素,病人口渴癥狀較為明顯。越來越多的研究者關(guān)注病人口渴問題,但臨床工作中多聚焦病人單節(jié)點(diǎn)的口渴干預(yù),缺乏對病人全周期的干預(yù)?？v觀研究現(xiàn)狀,病人往往在術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重口渴后才能得到關(guān)注,如何在術(shù)前及術(shù)后對病人進(jìn)行提前干預(yù),以減輕病人術(shù)后口渴癥狀,目前缺乏成熟的體系。本文綜述了國內(nèi)外針對心臟外科手術(shù)病人不同節(jié)點(diǎn)的口渴干預(yù)措施,旨在為建立心臟外科手術(shù)病人全周期口渴干預(yù)方案提供參考,以改善病人術(shù)后口渴癥狀,提高病人滿意度。