老年多重用藥病人用藥依從性的研究進(jìn)展

劉 洋,孫曉晨,馬紅梅

老年人的身體機(jī)能存在不同程度的退化,免疫力降低,通常一人多病,多藥聯(lián)用、多重用藥的現(xiàn)象在老年病人中普遍存在[1-2]。多重用藥會(huì)增加藥物與藥物之間、藥物與疾病之間的相互作用,從而導(dǎo)致病人的用藥依從性降低[3]。有研究表明,老年病人多重用藥的比例高,但其用藥依從性處于較低水平,僅為52.13%[4]。多重用藥依從性差會(huì)降低治療效果,并對(duì)病人的臨床結(jié)局產(chǎn)生不利影響。因此,本文就老年多重用藥病人用藥依從性的現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行綜述,以期為采取針對(duì)性的干預(yù)措施提高我國(guó)老年多重用藥病人的用藥依從性提供參考。

1 多重用藥依從性的相關(guān)概念

世界衛(wèi)生組織(WHO)將多重用藥定義為每天應(yīng)用5種及5種以上藥物,這里不僅包括處方藥,也包括非處方藥(OTC)及保健藥等[5]。用藥依從性指的是病人接受、同意并正確地執(zhí)行治療方案,包括準(zhǔn)確的服藥時(shí)間、劑量和復(fù)診時(shí)間,以及遵守個(gè)別藥物的飲食限制等[6]。老年人多重用藥安全管理專家共識(shí)指出我國(guó)老年人由于多病共存,治療中常多藥合用,平均用藥9.1種;而老年人由于記憶力減退等原因,容易出現(xiàn)漏服、多服、誤服藥物等情況,其用藥依從性的問題要引起廣泛重視[7]。

2 老年多重用藥病人用藥依從性現(xiàn)狀

2.1 國(guó)外現(xiàn)狀

國(guó)外對(duì)老年多重用藥病人的用藥依從性研究起步較早。在20世紀(jì)90年代,多重用藥病人的用藥依從性就受到了學(xué)者的關(guān)注。用藥種類的多少?zèng)Q定了老年病人的用藥依從性水平,Kim等[8]在研究中發(fā)現(xiàn),與使用1種藥物的老年病人相比,當(dāng)老年病人的用藥種類≥6種時(shí),其用藥依從性從64%降至24%。老年多重用藥病人用藥依從性差的發(fā)生率較高,Gomes等[9]對(duì)居家多重用藥老年病人用藥依從性進(jìn)行調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn),47.7%的老年病人用藥依從性差。Granata等[10]在研究中提到,大約60%的老年病人服用5種或更多的藥物,但其用藥依從性差的比例在30%～50%,發(fā)展中國(guó)家的老年病人用藥依從性差的比例甚至更高。此外有研究發(fā)現(xiàn),藥物的不依從性會(huì)導(dǎo)致48%的哮喘病人死亡,80%的糖尿病病人死亡風(fēng)險(xiǎn)增加以及3.8倍的心臟病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)病人發(fā)作后死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[11]。歐盟每年會(huì)因藥物依從性差的問題而導(dǎo)致1 250億歐元的經(jīng)濟(jì)損失[12]。

2.2 國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀

與國(guó)外學(xué)者相比,國(guó)內(nèi)學(xué)者關(guān)于老年多重用藥病人的用藥依從性研究尚處于起步階段,僅有少數(shù)學(xué)者做了探索。許珊珊[2]發(fā)現(xiàn),在多重用藥老年病人中用藥依從性好的僅占23%。劉薇等[13]的調(diào)查及分析中顯示,社區(qū)老年多重用藥病人的平均用藥依從性僅為40.02%?？滴撵o[14]在研究社區(qū)老年慢性病病人的多重用藥情況時(shí)發(fā)現(xiàn),260例病人中用藥依從性僅為25.00%。相較于非多重用藥的老年病人,多重用藥的老年病人用藥依從性更低。王秋梅等[15]的研究發(fā)現(xiàn),用藥6～10種病人及用藥≥11種病人用藥完全遵醫(yī)囑率明顯低于用藥≤5種病人。

國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀表明,老年多重用藥病人的用藥依從性整體水平不高。這提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該更加關(guān)注老年多重用藥病人,做好用藥指導(dǎo)和監(jiān)督工作,以便能夠更有效地綜合管理其用藥依從性。

3 老年多重用藥病人用藥依從性的評(píng)估方法及工具

3.1 評(píng)估方法

主要使用直接法和間接法對(duì)老年多重用藥病人用藥依從性進(jìn)行評(píng)估。直接法主要包括血、尿中藥物濃度或其代謝產(chǎn)物、生物標(biāo)志物水平和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督[16]。但由于其只能測(cè)量短期的服藥依從性,且價(jià)格昂貴,耗費(fèi)人力,無時(shí)效性,只能用于小范圍的研究。在臨床得到廣泛應(yīng)用的是間接法,間接法主要包括自我報(bào)告法、藥片計(jì)數(shù)法和電子藥瓶監(jiān)測(cè)系統(tǒng)[17]。

3.1.1 自我報(bào)告法

自我報(bào)告法是通過醫(yī)護(hù)人員詢問病人或病人主動(dòng)匯報(bào)其服藥相關(guān)信息來評(píng)估用藥依從性,是一種傳統(tǒng)的評(píng)估方法[18]。

3.1.2 藥片計(jì)數(shù)法

藥片計(jì)數(shù)法是醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人每日用藥量和病人的病程來比較藥瓶中實(shí)際的藥片數(shù)和病人實(shí)際服用的藥片數(shù),從而判斷病人是否遵醫(yī)囑用藥[19]。但其只適用于家屬對(duì)病人的用藥依從性進(jìn)行評(píng)估,不適用于大規(guī)模的研究。

3.1.3 電子藥瓶監(jiān)測(cè)系統(tǒng)

最常用的是美國(guó)APEX Corp公司開發(fā)的微電子機(jī)械系統(tǒng)(MEMS)。通過在藥瓶上安裝不同設(shè)計(jì)形式的電子元件來檢測(cè)和促進(jìn)病人的服藥依從性[19]。

3.2 評(píng)估工具

目前尚未研發(fā)專門針對(duì)老年多重用藥病人用藥依從性的評(píng)估工具,主要使用現(xiàn)有工具對(duì)用藥依從性進(jìn)行評(píng)估。有研究指出,若想要調(diào)查多種藥物對(duì)服藥依從性的影響,需要對(duì)每種藥物重復(fù)使用,因此該量表必須簡(jiǎn)單、有效[18]。

3.2.1 藥物依從性問卷(Medication Adherence Questionnaire,MAQ)

MAQ也稱4項(xiàng)Morisky藥物依從性量表,目前已被普遍使用[20]。該量表在1986年由Morisky等[21]提出,有效性和實(shí)用性首先在高血壓病人中得到了驗(yàn)證,Cronbach′s α系數(shù)為0.61,靈敏度和特異性分別為0.81和0.44。MAQ主要由4個(gè)問題組成:您是否有忘記服藥的經(jīng)歷?您是否有時(shí)不注意服藥?當(dāng)您自覺癥狀改善時(shí),是否曾停藥?當(dāng)您自覺癥狀惡化時(shí),是否曾停藥?每個(gè)問題回答“是”或“否”,回答“是”計(jì)1分,回答“否”計(jì)0分,根據(jù)得分情況可將依從性分為高(0分)、中(1～2分)、低(3～4分)3個(gè)水平。

3.2.2 視覺模擬評(píng)分量表(Visual Analog Scale,VAS)

VAS已被用于確定多種病人的用藥依從性[22],該量表對(duì)病人的文化程度沒有要求。它是一條10 cm的線段,線段“0”的一端代表“完全未遵醫(yī)囑用藥”,“10”的一端代表“完全遵醫(yī)囑用藥”,中間的部分從左到右代表服藥依從性越來越好,病人可以在規(guī)定時(shí)間里根據(jù)實(shí)際服藥量占醫(yī)囑要求服藥量的比例在標(biāo)尺的相應(yīng)刻度上做標(biāo)記,標(biāo)記代表該量表的評(píng)分結(jié)果[18]。

3.2.3 藥物依從性評(píng)定量表(Medication Adherence Rating Scale,MARS)

MARS由Thompson等[23]編制,可對(duì)病人的服藥態(tài)度以及服藥行為進(jìn)行評(píng)估。量表共包含10個(gè)條目,每個(gè)條目分“是”和“否”兩個(gè)選項(xiàng),低分?jǐn)?shù)提示依從性低,而高分?jǐn)?shù)提示病人依從性高。Kao等[24]在2010年研究該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.72,2周后重測(cè)信度系數(shù)為0.80。

4 影響老年多重用藥病人用藥依從性的因素

4.1 病人因素

4.1.1 年齡

年齡在一定程度上影響了老年多重用藥病人的用藥依從性。Smaje等[25]關(guān)于老年病人服藥依從性相關(guān)因素的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)年齡與用藥依從性呈負(fù)相關(guān)。有研究對(duì)90例老年多重用藥病人的用藥依從性進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)年齡是病人用藥依從性的影響因素,病人年齡越大,其用藥依從性越差[26],這與胡麗萍等[4]的研究結(jié)果一致。有研究顯示,隨著年齡的增長(zhǎng),老年人自身生理、病理、免疫等各項(xiàng)功能出現(xiàn)衰退,通常使用多種藥物,再加上老年人記憶力減退、缺乏合理用藥知識(shí)等,會(huì)導(dǎo)致老年病人出現(xiàn)用藥依從性差的問題[27]。醫(yī)護(hù)工作者在日常工作中應(yīng)多關(guān)心老年病人,對(duì)老年病人的用藥多加指導(dǎo),采用通俗易懂的語言使其了解自己每天服用藥物的名稱、劑量、次數(shù)等,并囑咐老年病人遵醫(yī)囑按時(shí)服藥。為方便老年病人取藥服藥,可以將每天服用的藥物分類放在藥盒中,將藥盒放在醒目的位置。

4.1.2 文化程度

文化程度對(duì)老年多重用藥病人的用藥依從性有影響。法艷梅等[26]的研究發(fā)現(xiàn),文化程度是老年多重用藥病人用藥依從性的影響因素,老年病人的文化程度越高,其用藥依從性越好。Wang等[28]也同樣發(fā)現(xiàn)老年多重用藥病人的用藥依從性受其文化程度影響,高學(xué)歷的老年病人有著較高的健康素養(yǎng)和藥物素養(yǎng)水平,這些方面可以有效地提高其用藥依從性。有研究顯示,學(xué)歷高的病人由于其記憶、學(xué)習(xí)、理解能力較好,能夠更好、更快地理解醫(yī)護(hù)人員講解的疾病相關(guān)知識(shí),且能夠做到遵醫(yī)囑按時(shí)、積極主動(dòng)服藥[29]。這提示醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注文化程度較低的老年病人,以通俗易懂的方式對(duì)老年病人進(jìn)行宣教,使其對(duì)疾病及用藥有正確的認(rèn)識(shí)。

4.1.3 婚姻狀況及居住情況

胡麗萍等[4]對(duì)老年慢性病共病病人多重用藥分析時(shí)發(fā)現(xiàn),不同婚姻狀況的病人用藥依從性存在差異,無配偶的老年多重用藥病人依從性不佳。有研究發(fā)現(xiàn),居住方式影響老年多重用藥病人的用藥依從性,與伴侶和子女一起居住的病人用藥依從性比僅與伴侶居住的病人用藥依從性好[2]。這可能是因?yàn)橛信渑技坝型∪藛T的老年多重用藥病人,更有機(jī)會(huì)得到同住人員的支持,配偶及同住人員可以鼓勵(lì)并監(jiān)督其按時(shí)、遵醫(yī)囑服藥。這提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該更多地關(guān)注無配偶及獨(dú)居老年病人,針對(duì)不同的人群,采取個(gè)體化教育。

4.1.4 經(jīng)濟(jì)狀況

經(jīng)濟(jì)狀況是影響老年病人用藥依從性的一個(gè)重要因素。麥麥提敏·艾力巴柯[30]的研究發(fā)現(xiàn),部分老年病人由于經(jīng)濟(jì)條件較差,有時(shí)候會(huì)改變用藥的劑量、次數(shù)或者根據(jù)自己的感覺擅自停藥。Gomes等[9]的研究發(fā)現(xiàn),月收入水平低的老年多重用藥病人用藥依從性差的可能性增加。有研究顯示,月收入水平>5 000元的老年病人用藥依從性高于月收入1 000～5 000元、<1 000元的病人,收入低下的老年病人會(huì)有意地間斷用藥、停藥,從而導(dǎo)致用藥依從性下降[31]。這提示醫(yī)護(hù)人員在給老年多重用藥病人確定用藥方案時(shí),應(yīng)主動(dòng)詢問病人經(jīng)濟(jì)情況,盡可能推薦在價(jià)格與療效上更合適的藥物,積極與病人溝通,共同決策,達(dá)成共識(shí),確保病人能夠負(fù)擔(dān)起全療程的治療,從而確保用藥依從性。

4.1.5 日常生活活動(dòng)能力

日常生活活動(dòng)能力是老年人生活質(zhì)量的重要指標(biāo),反映了老年人的健康狀況和獨(dú)立能力[32]。有研究認(rèn)為日常生活活動(dòng)能力是用藥依從性的獨(dú)立影響因素,日常生活活動(dòng)中無需依賴他人的老年多重用藥病人,其遵醫(yī)囑用藥程度高的可能性是中度依賴者的11.997倍[2]。一項(xiàng)研究在對(duì)老年病人進(jìn)行用藥依從性調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn),日常生活活動(dòng)能力下降的老年病人,其用藥完全遵醫(yī)囑率較健康對(duì)照組明顯下降,是老年病人用藥依從性的危險(xiǎn)因素[15]。分析其原因,日常生活活動(dòng)能力下降的老年病人,無法滿足日常所需的必要活動(dòng),由于身體移動(dòng)不方便,在取藥、服藥等方面需要家屬的幫助,用藥依從性較差。因此,醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中應(yīng)關(guān)注老年病人的日常生活活動(dòng)能力,對(duì)于日常生活活動(dòng)能力下降的老年病人,可將平時(shí)需要服用的藥物放在老年病人觸手可及的地方,并鼓勵(lì)其與家屬溝通,向家屬尋求幫助,共同促進(jìn)用藥依從性的提高。

4.2 疾病及治療相關(guān)因素

4.2.1 患病數(shù)量

有研究發(fā)現(xiàn),老年病人隨著共病數(shù)量的增加,服藥的種類和數(shù)量也會(huì)隨之增加,從而導(dǎo)致錯(cuò)服、漏服藥物的概率上升,服藥依從性降低,難以取得預(yù)期療效[33]。一項(xiàng)關(guān)于老年慢性病病人多重用藥問題的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn),合并慢性疾病種數(shù)越多,老年病人的用藥依從性越差[13]。研究顯示,老年病人常存在多種疾病,多重用藥管理的問題復(fù)雜且有挑戰(zhàn)性,需要通過組建多重用藥管理團(tuán)隊(duì)對(duì)老年共病病人進(jìn)行個(gè)性化全程用藥管理,以此來提高其用藥依從性[34]。

4.2.2 用藥數(shù)量

閆秀文等[35]在研究居家老年人用藥依從性及影響因素時(shí)發(fā)現(xiàn),用藥數(shù)量是不依從用藥行為的獨(dú)立影響因素。王秋梅等[15]在對(duì)老年病人的用藥依從性及其相關(guān)因素進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn),老年病人的用藥數(shù)量越多,用藥依從性越差。汪苗等[36]的研究也有同類發(fā)現(xiàn)。這提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)用藥數(shù)量分析其對(duì)老年病人用藥依從性的影響,在不影響藥物治療效果的前提下,盡可能地減少或者停掉不必要的藥物,從而提高用藥依從性。

4.2.3 藥物不良反應(yīng)

隨著年齡的增長(zhǎng),老年人的臟器結(jié)構(gòu)和生理功能都會(huì)發(fā)生一定的改變,特別是老年人的藥物代謝動(dòng)力學(xué),包括藥物的吸收、分布、代謝等都會(huì)發(fā)生變化,增加了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生[37]。有研究在對(duì)老年多重用藥病人用藥依從性的影響因素進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn),用藥不良反應(yīng)是一個(gè)重要的因素,沒有用藥不良反應(yīng)的老年病人,其用藥依從性顯著高于有用藥不良反應(yīng)的老年病人[26]。李敬源等[38]的研究也有同類發(fā)現(xiàn)。這提示醫(yī)護(hù)人員在關(guān)注多重用藥給老年病人帶來正向作用的同時(shí)也要注意藥物帶來的不良反應(yīng)。在臨床工作中,要加強(qiáng)對(duì)老年多重用藥病人的健康教育,提高其對(duì)藥物不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)。根據(jù)老年病人的臟器功能及代謝等情況,為老年病人選擇不良反應(yīng)少,但能保證療效的藥物。囑咐老年病人在用藥過程中一旦出現(xiàn)了藥物不良反應(yīng),應(yīng)立即停藥并及時(shí)就醫(yī)。

4.2.4 用藥知識(shí)及信念

用藥信念是個(gè)體對(duì)用藥持有的觀點(diǎn)和看法,包括對(duì)藥物有害性、藥物過度使用等的一般看法,也包括對(duì)遵醫(yī)囑用藥所帶來的益處和壞處的認(rèn)知[39]。Félix等[40]的研究發(fā)現(xiàn),245例老年多重用藥病人平均用藥知識(shí)知曉率僅為28.9%。有研究結(jié)果顯示,用藥知識(shí)水平的提升是用藥依從性的保護(hù)因素,老年病人的用藥知識(shí)水平越高,其用藥依從性越好[13]。許珊珊[2]的研究結(jié)果顯示,用藥信念好的老年多重用藥病人,其遵從醫(yī)囑用藥的程度高。Gomes等[9]的研究發(fā)現(xiàn),對(duì)藥物需求持懷疑態(tài)度或?qū)δ承┧幬锶狈π湃蔚睦夏瓴∪?其用藥依從性差。這說明用藥知識(shí)及信念對(duì)提高老年病人用藥依從性具有十分重要的意義。醫(yī)護(hù)人員可以選擇健康宣教、舉辦講座、發(fā)放宣傳單等方式,指導(dǎo)老年病人認(rèn)識(shí)和了解所用藥物,明確用藥時(shí)間、劑量、方式方法等,增加病人對(duì)用藥知識(shí)的了解。另外應(yīng)關(guān)注老年病人的用藥、治療信念,增進(jìn)其對(duì)用藥、治療必要性的了解,幫助其樹立正確的用藥信念,進(jìn)而提高用藥依從性。

4.3 心理因素

Martin等[41]發(fā)現(xiàn),老年病人的用藥依從性受心理狀態(tài)影響,當(dāng)老年病人焦慮時(shí),其用藥依從性會(huì)受到一定程度的影響。一項(xiàng)橫斷面研究發(fā)現(xiàn),抑郁是老年病人用藥依從性的重要預(yù)測(cè)因素[40]。王秋梅等[15]的調(diào)查結(jié)果也有同類發(fā)現(xiàn)。這提示醫(yī)護(hù)人員不僅要關(guān)注病人的疾病,同時(shí)要關(guān)注病人的心理狀態(tài),并采取有效措施對(duì)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo),如鼓勵(lì)和引導(dǎo)病人說出自己的想法,并對(duì)病人的疑問進(jìn)行耐心解答,也可以通過深呼吸、聽音樂、轉(zhuǎn)移注意力、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等方式改善其不良情緒,從而提高用藥依從性。

4.4 其他

除上述研究得比較多的因素外,養(yǎng)老模式[34]、戶籍、藥費(fèi)支付方式[4]、有無醫(yī)療保險(xiǎn)[42]、認(rèn)知障礙[43]等也是影響老年多重用藥病人用藥依從性的因素。

5 小結(jié)

綜上所述,老年多重用藥病人的用藥依從性較差,是當(dāng)前醫(yī)療保健系統(tǒng)所面臨的一項(xiàng)重要挑戰(zhàn)。老年多重用藥病人的用藥依從性受多方面因素影響,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)影響用藥依從性的因素,針對(duì)性地為病人提供支持,幫助老年病人提高用藥依從性。由于目前相關(guān)研究數(shù)量較少,且部分研究時(shí)間較早,這些因素對(duì)老年多重用藥病人用藥依從性造成影響的程度尚無統(tǒng)一定論,未來還需對(duì)其影響因素進(jìn)行進(jìn)一步的分析與探討,以期為提高我國(guó)多重用藥病人用藥依從性提供有效參考。