醫(yī)療保險基金風(fēng)險防控研究

張曉瑩

河南省南陽市內(nèi)鄉(xiāng)縣社會醫(yī)療保險中心

前言：醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定運(yùn)行直接關(guān)系到社會的穩(wěn)定發(fā)展及公眾的幸福安康，一旦出現(xiàn)風(fēng)險則會直接對民生方面產(chǎn)生影響。針對于醫(yī)療保險基金的風(fēng)險防控問題，要進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管力度，合理的制定醫(yī)保政策，要求不同部門能夠共享醫(yī)保數(shù)據(jù)資源，共同協(xié)作配合，形成監(jiān)管合力，全方面的建立起風(fēng)險防火墻。要進(jìn)一步的優(yōu)化醫(yī)療保障治理的頂層設(shè)計，以更為開闊的視野來防范并控制好相關(guān)風(fēng)險。

一、醫(yī)療保險基金管理過程中主要的風(fēng)險因素

（一）由老齡化所引發(fā)的風(fēng)險。當(dāng)前我國人口老齡化的速度不斷加快，近年來參保退休人員有著較為明顯的上升趨勢，這也就使得我國醫(yī)療保險費(fèi)用的支出呈現(xiàn)出一個急劇增長的狀態(tài)。這在一定程度上會使得醫(yī)療保險基金的供給能力逐步的削弱，同時可能會導(dǎo)致醫(yī)療保險基金存在的隱性債務(wù)的風(fēng)險。老齡化所引發(fā)的醫(yī)療保險基金風(fēng)險是一個社會問題，但其又會對基金的風(fēng)險防控產(chǎn)生直接的影響。因此對于醫(yī)療保險基金風(fēng)險管理方面，要著重的對此方面問題進(jìn)行探究，同時其也是風(fēng)險防控工作開展所面臨的主要難題之一。

（二）由道德方面所引發(fā)的風(fēng)險。當(dāng)前我國醫(yī)療保險基金的制度仍舊處于創(chuàng)新改革的過程中，不論是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)亦或是公眾方面均有可能通過某些不正當(dāng)途徑觸發(fā)相關(guān)風(fēng)險，而道德風(fēng)險問題的存在，要求醫(yī)療保險基金管理工作需要更為的縝密，特別是在一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或是市場的藥店中，偶爾會存在部分參保人員存在不合理使用醫(yī)療保險基金的狀況，特別是一些參保人員進(jìn)行違規(guī)騙保的行為在近年來時有出現(xiàn)，這使得醫(yī)療保險基金風(fēng)險防控工作的挑戰(zhàn)性進(jìn)一步加大。

（三）醫(yī)療保險基金管理中的風(fēng)險。當(dāng)前隨著人們對醫(yī)療服務(wù)需求的日漸提高，使得大部分人員均能夠參與到醫(yī)療保險基金之中。如此以來，醫(yī)療保險基金工作的開展覆蓋面更廣，具體工作更為冗雜。與此同時，部分地區(qū)醫(yī)療保險基金經(jīng)辦單位的相關(guān)崗位存在人員不足、風(fēng)險防控知識掌握不充分、綜合素質(zhì)不佳、信息系統(tǒng)相對滯后，以及經(jīng)費(fèi)不充足等諸多問題，這就導(dǎo)致醫(yī)療保險基金管理及相關(guān)的風(fēng)險防控工作存在不到位的情形，部分細(xì)致的工作內(nèi)容難以順利的開展。由此可見，進(jìn)一步提升醫(yī)療保險基金風(fēng)險防控工作的開展是極有必要的。

（四）制度方面所存風(fēng)險。在醫(yī)療保險基金制度制定時，需要依據(jù)社會保險法對各項細(xì)則進(jìn)行不斷的完善與持續(xù)性的優(yōu)化，并根據(jù)相關(guān)規(guī)定與要求來對醫(yī)療保險基金征繳、執(zhí)行等各項工作進(jìn)行全面的監(jiān)督。這是維系醫(yī)療保險基金穩(wěn)定與安全的基本保障。但在實(shí)際工作開展中，醫(yī)療保險基金是一項公益服務(wù)工作，其涉及到的公眾是十分繁多的，同時近年來參保的人數(shù)也在不斷的擴(kuò)大，使得醫(yī)療保險基金管理機(jī)構(gòu)自身的工作量在不斷的加劇，這也導(dǎo)致部分舊的醫(yī)療保險制度存在一定的滯后性，難以滿足實(shí)際工作開展所需，已經(jīng)不契合于當(dāng)下醫(yī)療保險基金的發(fā)展趨勢。特別是對于覆蓋范圍廣泛的醫(yī)療保險行業(yè)來說，如果宏觀制度與基層單位中的規(guī)章細(xì)則無法實(shí)現(xiàn)高效且統(tǒng)一的執(zhí)行，那么在保險基金的收繳、支配等方面，會使得工作的開展呈現(xiàn)出分歧較多的狀態(tài)。由此，混亂的工作狀況可能會給醫(yī)療保險基金風(fēng)險防控工作的開展帶來一定的難度與挑戰(zhàn)。

（五）醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制體系不完善。當(dāng)前我國部分地區(qū)的醫(yī)療保險基金管理體系仍舊處于探索階段，其所構(gòu)建的管理制度并不健全，未能夠設(shè)置有效的內(nèi)控機(jī)制來維系醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定運(yùn)行。一套完整的內(nèi)控體系應(yīng)當(dāng)包含合理的組織結(jié)構(gòu)設(shè)置、財務(wù)會計控制、業(yè)務(wù)運(yùn)轉(zhuǎn)控制、流暢的信息交流與溝通，以及對所屬單位各部門的協(xié)調(diào)控制。但在部分地區(qū)的醫(yī)療保險基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中存在崗位設(shè)置不合理、風(fēng)險管控職責(zé)不清晰等問題。

醫(yī)療保險基金在實(shí)際運(yùn)轉(zhuǎn)過程中缺乏有效的稽核、監(jiān)督、獎懲等措施。例如一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中部分醫(yī)務(wù)人員對于支付的標(biāo)準(zhǔn)及范圍等，未能夠按照規(guī)定來執(zhí)行。此外，在部分地區(qū)的醫(yī)療保險基金管理過程中存在對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)控制較為滯后的現(xiàn)象，未能夠及時的監(jiān)控相關(guān)費(fèi)用發(fā)生狀況，也難以及時找尋出存在異常的費(fèi)用節(jié)點(diǎn)。以上內(nèi)控漏洞的存在，可能會直接引發(fā)醫(yī)療保險基金風(fēng)險。同時在部分醫(yī)療保險基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中也未能夠得到第三方的有效監(jiān)督，這并不利于相關(guān)機(jī)構(gòu)對于醫(yī)療保險基金內(nèi)控體系及風(fēng)險管理工作的改革與優(yōu)化，會影響到醫(yī)療保險基金管理工作的穩(wěn)定發(fā)展。

（六）分級管理方面所存風(fēng)險。在我國的醫(yī)療保險基金發(fā)展進(jìn)程中，基本上是采取了分級管理制度，并且不同層級的醫(yī)療保險管理工作開展均是處于獨(dú)立統(tǒng)籌的范圍。而從宏觀角度來看，一些統(tǒng)籌規(guī)劃工作的開展更為注重的是制度上的健全，但往往存在執(zhí)行效率不高，流于表面的現(xiàn)象。醫(yī)療保險基金在不同層級獨(dú)立運(yùn)行的狀況下，各個層級的財務(wù)部門管理工作也存在互不干涉、獨(dú)自管理的現(xiàn)象。各類不同的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對所屬轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險基金的統(tǒng)一核算。正是由于此種分級管理體系的存在，導(dǎo)致部分基層單位對于管理任務(wù)存在不認(rèn)真、不積極的狀況。醫(yī)療保險基金結(jié)余質(zhì)量不高，同時不同的區(qū)域之間在實(shí)際發(fā)展中并未能夠做好彼此之間的協(xié)調(diào)工作，這可能會導(dǎo)致醫(yī)療保險基金風(fēng)險的增加，同時使得防控難度進(jìn)一步加大，這有可能會直接危及到醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定運(yùn)轉(zhuǎn)。

二、醫(yī)療保險基金風(fēng)險防控策略

（一）完善醫(yī)療保險基金風(fēng)險管理制度。如若想使醫(yī)療保險基金風(fēng)險防控工作水平得到明顯的提升，那么首先就需要在醫(yī)保創(chuàng)新改革過程中，對制度體系中的漏洞進(jìn)行分析與補(bǔ)足，之后對制度的薄弱點(diǎn)采取有效的方針進(jìn)行完善。要使制度能夠隨著醫(yī)療保險基金管理工作變革進(jìn)行持續(xù)性的更新與優(yōu)化，進(jìn)而確保制度與實(shí)際工作開展是齊頭并進(jìn)的。與此同時，針對于醫(yī)療保險基金管理的相關(guān)政策，政府方面要進(jìn)行逐步的完善，使基層的醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)能夠依據(jù)政策方針的指導(dǎo)要點(diǎn)來開展各項工作。另外一方面，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要切實(shí)地執(zhí)行各項政策與具體制度，避免一些明文規(guī)定僅是紙上談兵，最終流于形式。同時醫(yī)療保險基金管理工作的開展，要進(jìn)一步加強(qiáng)其透明度，并構(gòu)建相應(yīng)的責(zé)任追究機(jī)制。要定期的將醫(yī)療保險基金的相關(guān)信息向社會公眾進(jìn)行公開與說明，使社會公眾能夠準(zhǔn)確的掌握到政策要點(diǎn)及其相關(guān)信息，以此能夠進(jìn)一步的發(fā)揮出群眾的監(jiān)督作用，促使各項制度不斷地完善，有效地落實(shí)。

（二）強(qiáng)化醫(yī)療保險基金風(fēng)險分析工作，建立預(yù)警指標(biāo)體系。在對醫(yī)療保險基金實(shí)際管理的過程中，如若想將實(shí)際運(yùn)轉(zhuǎn)狀況及未來發(fā)展趨勢進(jìn)行充分的掌握，那么就需要對當(dāng)下的醫(yī)療保險基金管理情形進(jìn)行持續(xù)性的分析。同時在分析過程中，要結(jié)合經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會狀況以及醫(yī)療行業(yè)的運(yùn)行特征，進(jìn)行趨勢性分析，要找準(zhǔn)如何提升醫(yī)療保險基金風(fēng)險防控水平的要點(diǎn)，將全面降低風(fēng)險作為出發(fā)點(diǎn)，以此來制定相應(yīng)的分析方案及解決策略。要充分的利用分析功能，對醫(yī)療保險基金管理過程中可能面臨的風(fēng)險進(jìn)行提前預(yù)測與防控。例如可針對日常工作中各項信息及醫(yī)療保險基金的運(yùn)行動態(tài)等信息要素進(jìn)行融合性分析，對住院補(bǔ)償比、人均費(fèi)用、住院增長率、診療費(fèi)用占比、重特大疾病的支付比例等關(guān)鍵內(nèi)容進(jìn)行分析與探究。要采用科學(xué)的方法來對各項數(shù)據(jù)進(jìn)行全面的審查，尤其是當(dāng)前信息技術(shù)的快速發(fā)展，使分析工作的進(jìn)行有了更為高效開展的途徑。財務(wù)工作者可采用大數(shù)據(jù)等信息管理工具，將與醫(yī)療保險基金相關(guān)的各項數(shù)據(jù)進(jìn)行全面的歸集，結(jié)合實(shí)際運(yùn)行狀況，對各類數(shù)據(jù)進(jìn)行深度的挖掘，找尋背后所蘊(yùn)藏的風(fēng)險點(diǎn)。同時分析工作的開展不能僅局限于對風(fēng)險的挖掘，還應(yīng)該為基金的穩(wěn)定運(yùn)行找出科學(xué)的支撐途徑。例如可針對于基金的征繳狀況進(jìn)行了解與分析，以此來提升征繳效率，或者是對醫(yī)療保險收支結(jié)余賬目等內(nèi)容進(jìn)行分析，可找尋基金運(yùn)轉(zhuǎn)流程等工作開展存在的漏洞及問題。同時針對于已發(fā)現(xiàn)問題，要結(jié)合相關(guān)工作領(lǐng)域進(jìn)行拓展性的分析，找出更為系統(tǒng)科學(xué)的解決方案，以此能夠大幅度的降低醫(yī)療保險基金風(fēng)險發(fā)生的可能性，整體提升醫(yī)療保險基金管控水平，為我國醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的發(fā)展提供充分的保障。另外一方面要依據(jù)具體的分析內(nèi)容來確定各項業(yè)務(wù)開展的風(fēng)險預(yù)警線，要將風(fēng)險預(yù)警的閥值進(jìn)行量化，通過具體的數(shù)值來明確風(fēng)險發(fā)生點(diǎn)，從而起到準(zhǔn)確高效的風(fēng)險預(yù)警功能。

（三）加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用支出的監(jiān)督管理。首先，要進(jìn)一步的強(qiáng)化醫(yī)療保險基金相關(guān)的宣傳工作，要全面的提升公眾對醫(yī)療保險制度的認(rèn)知及重視程度，使參保人員能夠通過正確的認(rèn)識確立合理的醫(yī)療消費(fèi)觀念，來正確的選擇就診服務(wù)及醫(yī)療報銷，使公眾能夠結(jié)合自身的健康需求，因地制宜的選擇就診機(jī)構(gòu)，通過合理的消費(fèi)需求，將醫(yī)療費(fèi)用支出管控在恰當(dāng)?shù)姆懂爟?nèi)。同時要積極的采取社會監(jiān)督管理機(jī)制，尤其是對于存在違規(guī)的醫(yī)保行為，要倡導(dǎo)舉報行為并對相關(guān)責(zé)任人實(shí)行嚴(yán)懲措施。要廣泛的邀請社會監(jiān)督員，通過實(shí)地的巡查與網(wǎng)上舉報等具體措施來保障醫(yī)療保險基金的安全。通過借助社會監(jiān)督力量，降低醫(yī)療保險風(fēng)險的產(chǎn)生。另外一方面，對于醫(yī)保違規(guī)情形較為嚴(yán)重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，要積極的采用退出機(jī)制，對其進(jìn)行合理的懲罰。同時對于社會公眾的舉報行為，要開展適當(dāng)?shù)莫剟畲胧?，以此能夠進(jìn)一步的促進(jìn)公眾對醫(yī)療保險基金工作的監(jiān)督力度，進(jìn)而在社會中打造良好的醫(yī)療保險基金監(jiān)督環(huán)境。其次則是相關(guān)部門在對醫(yī)療保險基金進(jìn)行監(jiān)控的過程中，要對各項具體的支出狀況進(jìn)行縝密且系統(tǒng)的統(tǒng)計。例如對于花費(fèi)較高的住院費(fèi)用、慢性病種等各項支出進(jìn)行監(jiān)督控制時，需要建立會審機(jī)制，以此來審查各項支出的合理性。同時要積極的構(gòu)建信息化的監(jiān)督體系，借助于醫(yī)療信息系統(tǒng)對參保人員就醫(yī)取藥等具體事項進(jìn)行動態(tài)的監(jiān)管，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)事中的控制及事后的準(zhǔn)確審核，通過有效的監(jiān)督控制體系來降低醫(yī)療保險基金風(fēng)險發(fā)生的可能性。

（四）優(yōu)化醫(yī)?；鹆飨?，規(guī)避基金道德風(fēng)險。針對于醫(yī)療保險基金的風(fēng)險問題管控，首先需要逐步的提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平，使醫(yī)保體系能夠更為立體化，確?；鹬С隽飨蚰軌驕?zhǔn)確到位。特別是在基層地區(qū)，要充分的發(fā)揮不同部門之間的聯(lián)動作用。衛(wèi)健部門要加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面的工作指導(dǎo)，財政部門要進(jìn)一步的提升對基層醫(yī)保機(jī)構(gòu)的資金扶持，使各項預(yù)算內(nèi)資金能夠及時、足額的下?lián)艿交鶎訂挝弧Ｆ浯蝿t是要積極提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，確保公立醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性。衛(wèi)健部門要積極的提升相關(guān)人員的工作能力與待遇水平，進(jìn)而能夠吸引更多優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員投身到基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中。最后則是對于基金的支出，應(yīng)當(dāng)以公平作為導(dǎo)向，形成多層次、立體式的醫(yī)療保險基金支出保障體系。與此同時，針對于醫(yī)療保險基金風(fēng)險防控工作，要著重的加強(qiáng)對道德風(fēng)險的防范與控制，要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自律管理，同時要求醫(yī)保基金監(jiān)督管理相關(guān)人員能夠嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，形成專業(yè)化、規(guī)范化的基金管理團(tuán)隊。在實(shí)際工作中要嚴(yán)格的打擊假票據(jù)、假病人等問題，要將醫(yī)療保險基金運(yùn)行過程中的道德風(fēng)險進(jìn)行極力地完善，要緊抓短板，明確監(jiān)管工作的薄弱環(huán)節(jié)。以問題作為導(dǎo)向，通過頂層設(shè)計與相關(guān)措施的有效落實(shí)，形成優(yōu)良的醫(yī)?；疬\(yùn)行環(huán)境。此外，要積極的探索由部門全方位參與的醫(yī)?；鹇?lián)合防控監(jiān)管機(jī)制，使醫(yī)保工作中的欺詐騙保等行為通過嚴(yán)密的監(jiān)管體系來有效的遏制道德風(fēng)險出現(xiàn)的幾率，降低其所產(chǎn)生的危害程度，確保醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)運(yùn)行。

（五）完善醫(yī)療保險基金內(nèi)控體系。首先，在相關(guān)的醫(yī)療保險基金管理機(jī)構(gòu)中，應(yīng)當(dāng)積極的強(qiáng)化內(nèi)部控制意識，內(nèi)控工作開展的效果會直接受到相關(guān)人員思想意識及工作行為的影響。唯有以良好的意識作為出發(fā)點(diǎn)，才能夠使各項措施得到有效落實(shí)。同時要在單位中將內(nèi)部控制相關(guān)要求進(jìn)行詳細(xì)的說明，并闡述內(nèi)控在醫(yī)療保險基金風(fēng)險防控工作的重要性，使各崗位人員能夠自發(fā)積極的參與其中，實(shí)現(xiàn)自我管理與自我控制。其次則是要建立專門的內(nèi)控機(jī)構(gòu)，并對相關(guān)管理職責(zé)進(jìn)行明確。在機(jī)構(gòu)設(shè)立的過程中，要對各崗位職責(zé)分工狀況進(jìn)行科學(xué)分析與合理設(shè)置，要使醫(yī)療保險基金管理機(jī)構(gòu)中的權(quán)責(zé)關(guān)系做好適當(dāng)?shù)姆蛛x，要極力的避免產(chǎn)生權(quán)責(zé)交叉及崗位重疊等現(xiàn)象，避免由此而產(chǎn)生舞弊行為。除此之外，內(nèi)部控制體系的建立還應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)交流與溝通機(jī)制的管理。相關(guān)單位各部門之間要適時的進(jìn)行信息的分享，而各機(jī)構(gòu)之間同時也要做好協(xié)調(diào)配合，要通過信息及時的互換與交流，使得各單位均能夠充分的掌握醫(yī)療保險基金當(dāng)前的運(yùn)行狀況，以此實(shí)現(xiàn)協(xié)力管控風(fēng)險，積極的處理各類突發(fā)問題，并有效的做好風(fēng)險的全面管控。

（六）完善醫(yī)療保險基金風(fēng)險防控的責(zé)任分級管理。在醫(yī)療保險基金管理過程中，主管部門是各個不同層級的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，因此在對醫(yī)療保險基金風(fēng)險防控整體體系進(jìn)行設(shè)計與構(gòu)建時，需要著重的考慮責(zé)任分級管理機(jī)制的完善與優(yōu)化。要將各項權(quán)限依據(jù)各個層級的職能特點(diǎn)進(jìn)行科學(xué)的規(guī)劃，并以此為基準(zhǔn)，來針對性的制定出基金風(fēng)險預(yù)警機(jī)制。如此以來，不僅能夠?qū)⒒鸸芾砉ぷ髦写嬗械牟蛔闩c漏洞進(jìn)行有效的補(bǔ)足，同時還能夠?qū)⑨t(yī)療保險基金風(fēng)險管理整體效率進(jìn)行有效的提升。例如對于市級的醫(yī)療保險基金管理體系來說，在對責(zé)任分級體系進(jìn)行設(shè)計與構(gòu)建時，不同的機(jī)構(gòu)及各個部門均需要劃分相應(yīng)的職責(zé)，并設(shè)立相對應(yīng)的責(zé)任追究機(jī)制。首先是財務(wù)部門應(yīng)當(dāng)對自身往來科目的核算狀況進(jìn)行全面的了解，明晰不同層級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險基金的支付與征繳狀況，進(jìn)而能夠全面歸集已知的醫(yī)療保險基金信息，并結(jié)合具體的進(jìn)出賬內(nèi)容來做出深度的分析。與此同時，對于收繳工作要進(jìn)行系統(tǒng)的研究，通過有效且合理的方法構(gòu)建更為科學(xué)化、人性化的收繳工作制度，使得社會公眾能夠更為積極主動的參保，以此來大幅度的提升收繳工作質(zhì)量。要極力避免由于收繳不及時等問題的存在，而造成基金抽空的風(fēng)險。另外一方面，針對于責(zé)任分級體系，要制定嚴(yán)明的考核及獎懲措施，要依據(jù)責(zé)任及績效考核結(jié)果，嚴(yán)格的執(zhí)行獎懲措施，使不同機(jī)構(gòu)的各個部門能夠積極主動的去履行自身所屬責(zé)任與義務(wù)，確保各崗位人員能夠以自發(fā)主動的狀態(tài)完善風(fēng)險防控工作。

結(jié)束語：醫(yī)療保險基金的風(fēng)險防控工作是一項復(fù)雜且龐大的工程，其所涉及的內(nèi)容極為繁多，同時還需要與時俱進(jìn)的對各項防控措施進(jìn)行持續(xù)性的優(yōu)化。因此，在實(shí)踐過程中要不斷的對各項管控措施進(jìn)行查缺補(bǔ)漏，要積極的調(diào)動各方力量，使醫(yī)療保險基金的風(fēng)險防控體系能夠不斷的進(jìn)行優(yōu)化與完善，進(jìn)而為社會公眾提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務(wù)。