現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算體系下醫(yī)院的財務管理工作探討

王曉曉

青島優(yōu)撫醫(yī)院

近些年來，隨著醫(yī)療保險制度的逐漸成熟和現(xiàn)代化醫(yī)療體系改革力度的深入，截至目前醫(yī)療保險已經(jīng)覆蓋了全國大部分地區(qū)，幾乎所有居民都已參與其中，很大程度上減輕了患者的經(jīng)濟壓力，也給醫(yī)院帶來了更大的發(fā)展空間。在此背景下，醫(yī)保收入在醫(yī)院總收入中的占比不斷地上升，讓傳統(tǒng)醫(yī)院財務管理工作逐漸出現(xiàn)了無法滿足實際工作需要的現(xiàn)象。在醫(yī)保制度下，醫(yī)院的利益主體不僅是過去的患者和醫(yī)院，同時增加了醫(yī)保中心這一新的機構(gòu)，此時資金流轉(zhuǎn)中涉及的人員更多、產(chǎn)生的不確定因素也更加復雜。為此，在現(xiàn)行的醫(yī)保結(jié)算體系下，醫(yī)院財務管理工作不容忽視，是確保醫(yī)院資金正常高效運行的關鍵，也是實現(xiàn)醫(yī)保管理機構(gòu)、患者和醫(yī)院三者利益平衡的重要基礎。

一、常見的醫(yī)保結(jié)算方式

1.按照醫(yī)療服務項目進行結(jié)算

這種醫(yī)保結(jié)算方式主要是醫(yī)保管理部門按照已經(jīng)簽訂好的相關協(xié)議，按照醫(yī)院現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度對已經(jīng)確認的服務項目進行費用結(jié)算，這種結(jié)算主要是以先治療、后繳費為主的，是目前最為優(yōu)惠、方便的一種醫(yī)療保險措施，深受基層民眾的喜愛。

2.按單病癥結(jié)算

單病癥結(jié)算是按照患者患病種類和病情狀況進行結(jié)算的，本身存在突出的定額支付特征。這種結(jié)算方式主要表現(xiàn)在以下方面：首先，醫(yī)保費用結(jié)算是按照國際疾病分類標準對疾病種類進行分析，在患者疾病確診之后按照確診結(jié)果來判斷報銷金額。其次，是一種按照病情變化和可能產(chǎn)生的后果制定包干價格的結(jié)算方式。最后，在治療期間，存在無論患者開支多少，都以既定標準向醫(yī)院支付。

3.總額預算

總額預算是目前醫(yī)院最為關心的醫(yī)療保險制度之一，是根據(jù)醫(yī)院過去一段時間內(nèi)的接診情況以及患者病情種類，圍繞本地區(qū)收支醫(yī)保金額來確定的一種醫(yī)療保險制度。這種醫(yī)保制度在結(jié)算的時候，需要利益相關部門提前進行深入溝通，確定醫(yī)院年度總金額，在此基礎上進行預算，確保醫(yī)保費用總額支付、金額都不會對醫(yī)院整體經(jīng)營帶來影響。該結(jié)算方式需要提前設定上限支付額度，醫(yī)院給參保群眾提供對應的醫(yī)療服務。這種結(jié)算方式需要嚴格落實相關政策，并且科學實施監(jiān)督。

二、醫(yī)保結(jié)算與醫(yī)院財務管理之間的關系

就目前醫(yī)院醫(yī)保費用結(jié)算的組成方式進行分析，主要可以分為兩種類型，一種是有關住院費用；另外一種就是門診費用?；颊咴趨⒓俞t(yī)保之后，在購買藥物或者疾病診療的時候持有效證件、醫(yī)?？ㄔ卺t(yī)院財務部門進行登記，然后由醫(yī)院財務部門對其費用進行匯總并且報銷。門診費用本身隸屬于基本醫(yī)保范圍內(nèi)，目前大部分地區(qū)的門診花費都是由醫(yī)保中心和醫(yī)院財務人員定期進行結(jié)算。在醫(yī)保政策下，住院費用主要包含預付和后付兩種不同的形式?；颊咴谧≡褐?，往往需要先墊交一部分費用，然后由醫(yī)院對患者展開治療，后續(xù)費用在出院的時候與醫(yī)院財務人員進行核對，明確這些費用中參保人員需要承擔的費用以及醫(yī)保支付費用，此時醫(yī)院財務人員對該資金進行結(jié)算，采取多退少補的方式進行核對，這種則屬于統(tǒng)籌支付。通常情況下，醫(yī)院財務管理部門會在每一個月的月初與醫(yī)保中心進行費用結(jié)算，將上個月的醫(yī)保費用單上報給醫(yī)保中心，醫(yī)保中心在接到醫(yī)院申報之后，對醫(yī)院申報資金明細進行核對，確認無誤之后完成撥款。這個時候，費用在確認符合醫(yī)保規(guī)章和制度之后，醫(yī)院財務人員便能夠憑借醫(yī)保費用結(jié)算單將醫(yī)院墊付的資金納入財務系統(tǒng)中，并在核算的時候?qū)|付資金納入總賬進行統(tǒng)計。由此可見，醫(yī)保結(jié)算與醫(yī)院財務管理之間有著極為密切的關系，在工作中必須科學把握兩者之間的關聯(lián)，確保醫(yī)院財務管理工作的順利開展。

三、現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算體系下醫(yī)院財務管理常見問題

1.醫(yī)保結(jié)算款項存在一定的滯后性

在過去，參加醫(yī)保的人員在疾病治療的時候雖然會享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務，但大多地方都需要患者或者家屬用醫(yī)?？ㄌ崆爸Ц夺t(yī)療費用，在治療完成之后則由醫(yī)院財務與家屬、患者對資金進行核對，除去個人承擔的費用之外，其余由醫(yī)保中心支付。醫(yī)保中心在接到費用申報之后，會在規(guī)定時間內(nèi)對患者治療花費資金進行審核，審核通過之后才會給醫(yī)院支付相應的資金。在這個過程中存在著申報、審核、支付等多個環(huán)節(jié)，每一個環(huán)節(jié)都需要一定的時間操作和處理，這無疑導致醫(yī)院資金流轉(zhuǎn)的滯后，甚至在一定程度上影響醫(yī)院的正常經(jīng)營。近年來，隨著參與醫(yī)保人數(shù)的增加，醫(yī)保資金在醫(yī)院總收入中占據(jù)的比例不斷攀升，醫(yī)保結(jié)算款項的滯后性給醫(yī)院帶來的負面影響也在不斷地增加，給醫(yī)院財務管理工作帶來挑戰(zhàn)的同時，很大程度上影響了醫(yī)院正常經(jīng)營和發(fā)展。

2.缺乏醫(yī)保資金的預算管理

一些醫(yī)院在財務管理工作中將重點放在財務信息收集、匯總和賬目核算上，而忽視了預算編制工作的開展，導致預算編制中缺乏醫(yī)保資金預算，進而讓財務管理工作漏洞百出，出現(xiàn)了結(jié)算款項不清楚、金額不準確、時間和金額不同步的現(xiàn)象，給醫(yī)院帶來一定的經(jīng)濟損失。還有一些醫(yī)保機構(gòu)為了進一步控制醫(yī)療費用的增長，普遍采用限制總額的醫(yī)保資金支付方式，此時如果醫(yī)院醫(yī)保資金預算不科學或者缺乏醫(yī)保資金的預算管理，極容易出現(xiàn)總額超標的發(fā)生，最終影響醫(yī)院資金的正常流動。

3.醫(yī)保結(jié)算財務管理觀念不強

醫(yī)保結(jié)算作為當前醫(yī)院財務管理的重要組成，其工作不僅是簡單的醫(yī)保費用統(tǒng)計、申報、基礎數(shù)據(jù)匯總，還需要對所有統(tǒng)計好的數(shù)據(jù)進行對比和分析。但是目前工作中，有部分醫(yī)院財務工作人員缺乏對醫(yī)保結(jié)算觀念的認識，無法很好地將醫(yī)保結(jié)算制度、方式與財務管理工作融合，導致財務管理工作中出現(xiàn)了漏洞和缺陷。

四、在現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式下提升醫(yī)院財務管理水平的策略

1.加強醫(yī)保結(jié)算時效管理

首先，醫(yī)院財務人員在開展工作的時候先熟悉醫(yī)院財務管理制度、當?shù)蒯t(yī)保政策，定期學習先進的財務管理技術、知識以及熟悉先進技術設備的應用，認真總結(jié)和分析醫(yī)院醫(yī)療款項的組成和分類，強化醫(yī)院對醫(yī)保資金申報環(huán)節(jié)的控制，縮減申報審核時間。其次，設置專業(yè)崗位和財務人員對醫(yī)保資金進行全過程監(jiān)管，明確醫(yī)院醫(yī)保應收賬款的數(shù)額及流程，由專人負責這部分資金的收回和核對，并定期與醫(yī)保部門溝通，了解醫(yī)保部門現(xiàn)行制度和政策。最后，充分利用信息技術、大數(shù)據(jù)技術等新財務管理平臺，通過這些新方式來優(yōu)化醫(yī)保資金的支付和管控體系，讓醫(yī)保資金流轉(zhuǎn)情況得到全方位的監(jiān)督，不僅保證了該類財務信息的真實性，還大大提高了醫(yī)保財務管理的透明性和公正性。

2.做好醫(yī)保結(jié)算款項的預算

首先，規(guī)范醫(yī)保的應收賬款。財務人員在日常工作中要及時填寫醫(yī)保結(jié)算報表，確保醫(yī)保結(jié)算報表中各項數(shù)據(jù)準確的同時，還要每天定時進行賬目頂對，規(guī)范收款代碼，確保財務收支及時、準確的同時，保證財務信息時效性。因此，財務人員應該密切管控應收賬款和結(jié)算款項的預算。

其次，面對龐大的醫(yī)保結(jié)算款項，財務人員在加強應收賬款管控的同時，定期編制財務分析報表，尋找出醫(yī)保結(jié)算款項中可能存在的問題。針對這些問題做好醫(yī)保結(jié)算款的預算工作，采取縱橫兩種方式對預算數(shù)據(jù)進行對比，提高財務管理工作效率。

最后，在工作中遵循按需采購、擇優(yōu)進貨的原則，圍繞這一管理要求對醫(yī)院各種設備、藥品進行管理，明確設備和藥物的使用情況，增加醫(yī)院預算工作效能，從源頭上控制好相關支出。這個時候，財務人員應該從自身能力的角度出發(fā)，結(jié)合醫(yī)保結(jié)算中可能存在的問題做好預算管控。

3.加強醫(yī)保財務管理觀念

當前，我國的醫(yī)保制度還處于起步階段，還需要今后工作中不斷地探索和完善。面對日益復雜的社會環(huán)境，我國醫(yī)保政策不斷地進行調(diào)整，導致其復雜性日漸明顯。此時，醫(yī)院必須定期組織財務人員學習醫(yī)保相關的政策和知識，通過專業(yè)技術培訓來加深財務人員的認識，從思想、道德觀念方面規(guī)范他們的工作行為，杜絕財務管理問題的發(fā)生。

4.構(gòu)建利潤和成本觀念

聘請業(yè)界專家定期來醫(yī)院開展座談會，不僅為財務人員灌輸利潤和成本管理觀念，強化財務人員成本控制意識，還可以為全體員工普及這方面的知識，讓醫(yī)院所有人員都具備成本和利潤控制的觀念，能夠在工作中自覺遵守相關制度和規(guī)章，有助于提升醫(yī)院的醫(yī)療服務水平。

5.構(gòu)建科學的財務風險防范體系

目前，國內(nèi)不少醫(yī)院在經(jīng)營管理活動中采取了全過程監(jiān)控措施，進一步保證了相關預算項目的透明性、準確性和公開性，比如一些醫(yī)院將醫(yī)療器械和藥品放入到預算工作中，這樣不僅保證了設備、藥品庫存達到了有需使用、有需購置的目的，還大大提高了存貨流動性，避免了陳貨、壓貨以及過期問題的發(fā)生。同時，這種財務管控措施減少了存貨管理成本和采購成本，繼而防止財務風險的發(fā)生。

國內(nèi)大部分醫(yī)院的收入住院來自醫(yī)?；?，因此醫(yī)院財務工作人員要積極與醫(yī)保中心聯(lián)系進行費用結(jié)算，對于醫(yī)院各項保證金、違規(guī)款的扣留等問題要及時地進行處理，確保醫(yī)保結(jié)算費用掛賬、結(jié)賬真實，資金周轉(zhuǎn)順暢。另外，在工作中還要全過程監(jiān)控醫(yī)院的經(jīng)營活動，明確管理目標的同時保證預算信息的真實性和準確性，比如醫(yī)院在開展醫(yī)療工作中所有藥物、器材和輔助材料，將這些費用直接納入預算管理當中，提高這些物資的流通進度，避免醫(yī)院不會出現(xiàn)長期積壓存貨的現(xiàn)象，減少庫存報關費用的同時，強化了財務管理進程，減少財務風險的出現(xiàn)，將壞賬、拒付損失降至最低。對于往年未曾要回的款項，要在年末核算的時候單獨列出，及時同醫(yī)保部門進行溝通，采取合理的方法及時追繳往年款項，保證醫(yī)院資金能及時回籠。為了達到這一目的，目前國內(nèi)各地醫(yī)院紛紛開展了總額預算，通過這種方式來明確醫(yī)院的總體支出，減輕醫(yī)院負擔的同時，降低醫(yī)院財政壓力。

6.建立完善的醫(yī)保機制

首先，建立科學的監(jiān)督機制。構(gòu)建規(guī)范、完整的醫(yī)保管理機制，推動醫(yī)療保障事業(yè)和衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展。在工作中可采取建立醫(yī)保管理崗位的方式，由專業(yè)人員對醫(yī)?；颊叩氖召M展開全過程、全方位的監(jiān)管，對治療中存在疑問的費用及時和主管部門溝通處理。在醫(yī)保支付的時候，還可以采取聽證管理制度，建立網(wǎng)絡查詢系統(tǒng)，通過網(wǎng)絡的方式讓患者以及醫(yī)保機構(gòu)能夠及時了解費用的使用情況，保證醫(yī)保資金得到充分的應用。

其次，加強預算管理監(jiān)督機制。自從醫(yī)療改革完成之后，我國大部分地區(qū)的基金結(jié)余長期處于收大于支的狀態(tài)，但是在此背景下還有許多人仍然看不起病，不敢看病，因病致貧的問題在國內(nèi)屢見不鮮。為此，在預算監(jiān)督管理的時候要設定科學的醫(yī)保基金結(jié)余率，定期公開個人賬戶和基金統(tǒng)籌賬戶；另外則提高醫(yī)?；颊叩膱箐N比例，適當提高預算額度，降低患者的付費標準。

最后，加大財政扶持力度。要積極爭取財政補助的力度，保證醫(yī)院在新醫(yī)保結(jié)算方式下所造成的損失得以補償，保證醫(yī)院財務的正常運行。

五、不同醫(yī)保計算方式下醫(yī)院財務管理工作強化策略

1.醫(yī)療服務項目結(jié)算方式下的財務管理

在醫(yī)療服務項目背景下，進行財務管理的時候常用的方法有大數(shù)據(jù)技術和會計電算化技術，采用科學、有效的程序制定出相應的價格體系，并且在財務管理工作中不斷進行修正、調(diào)整，完善價格體系，采取價格手段引導醫(yī)療需求和供給行為。在這個時候，強化醫(yī)院財務管理非常必要，不僅要加強醫(yī)德醫(yī)風教育；還建立嚴格、科學的費用審核制度，防止不規(guī)范行為的發(fā)生。對于患者而言，最基本的方法是實現(xiàn)費用分擔，為了減輕工作量和提高工作效率，可在工作成本、工作流程上下功夫進行優(yōu)化，盡可能地選擇新技術、新軟件，加強基礎管理能力。

2.按單病癥結(jié)算下的財務管理策略

按病種計算作為現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算體系中常見的一種，其管理工作重點在于加強成本核算管理，以疾病種類為依據(jù)進行成本核算。隨著經(jīng)濟發(fā)展進程的加快和精準扶貧政策的實施，醫(yī)療保險報銷范圍不斷擴大，一些可在門診治療的患者因為有醫(yī)保的支撐經(jīng)常會選擇住院治療，導致一些地方出現(xiàn)了過度醫(yī)療的現(xiàn)象，最終造成醫(yī)療資源的浪費，使得不少地區(qū)的“大醫(yī)院”存在顯著的看病難等專家更難的問題。面對這種現(xiàn)象，醫(yī)院在進行財務管理工作的時候可以單獨病癥為基礎制定科學的成本核算體系，根據(jù)不同的病癥種類分析成本預算管理的有效性和可行性，讓成本核算變得更加精準，不僅降低醫(yī)療資源浪費問題的出現(xiàn)，還讓醫(yī)院現(xiàn)有各項資源得到最科學、合理的分配。

3.總額預算制結(jié)算方式下的財務管理對策

根據(jù)上文敘述，由于醫(yī)院的總額費用都是提前確定好的，因此在醫(yī)院財務管理環(huán)節(jié)，在確保醫(yī)療服務質(zhì)量的同時，盡可能地降低醫(yī)療成本，減少不必要的開支和資源浪費?？傤~預算制結(jié)算方式管理的重點在于調(diào)整業(yè)務收入結(jié)構(gòu)，提升服務質(zhì)量。長期以來，醫(yī)院收入主要來源于藥品，也使得不少醫(yī)院存在以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象。但是在總額預算制結(jié)算之下，醫(yī)院藥物銷售價格越來越透明，天價醫(yī)藥的現(xiàn)象得到了根治，醫(yī)院收入中醫(yī)藥比例不斷下降，醫(yī)療比重提升，醫(yī)療服務質(zhì)量越來越高。此時，醫(yī)院在績效核算中“藥占比”指標可以作為一項重要的考核指標，激勵醫(yī)護人員提供更好的醫(yī)療服務?！罢{(diào)結(jié)構(gòu)，重質(zhì)量”勢在必行。

六、結(jié)束語

醫(yī)療改革是一個長期不斷探索的過程，醫(yī)保結(jié)算革新離不開醫(yī)療改革。因此，在現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式下針對醫(yī)院財務管理工作存在的各種問題，需要加強醫(yī)保結(jié)算實效管理、做好醫(yī)保結(jié)算款項預算、加強財務人員工作觀念、構(gòu)建利潤和成本控制觀念、構(gòu)建科學的財務風險防范體系，在減少財務管理工作問題發(fā)生的同時，促進醫(yī)院長期穩(wěn)定發(fā)展。