院級(jí)督導(dǎo)機(jī)制在中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有效運(yùn)行的實(shí)踐與思考

甘葉敏 范晨怡 劉 超 王 月

江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院//南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院//中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院江蘇分院 江蘇南京 210028

自2013年啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡(jiǎn)稱住培)制度,住院醫(yī)師在規(guī)范的住培體系中迅速成長(zhǎng),該體系也在住院醫(yī)師的培養(yǎng)過(guò)程中不斷革新,現(xiàn)已實(shí)現(xiàn)“2020年基本建成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度”的目標(biāo),正處于向質(zhì)量提升、內(nèi)涵建設(shè)轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵階段[1]。然而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度體系也面臨著諸多層面的問(wèn)題,如:住培工作的培訓(xùn)質(zhì)量參差不齊,各培訓(xùn)基地的專業(yè)基地管理經(jīng)驗(yàn)不足等[2-3],這不僅影響住培實(shí)施效果,也影響住院醫(yī)師對(duì)住培制度的理解和認(rèn)可。在“高質(zhì)量發(fā)展”的新形勢(shì)下,中醫(yī)住培基地的高水平建設(shè)必將成為構(gòu)建公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新體系中不可或缺的重要部分[4]。院級(jí)督導(dǎo)機(jī)制作為基地評(píng)估的核心指標(biāo)之一,既是一項(xiàng)重要的住培制度,又是住培基地質(zhì)量?jī)?nèi)控的最后一道“防線”[5]。想要高水平建設(shè)住培基地離不開對(duì)長(zhǎng)效機(jī)制的建立與探索,無(wú)論是在基地層面全面評(píng)估專業(yè)科室制度執(zhí)行、掌握住院醫(yī)師動(dòng)向,還是在持續(xù)改進(jìn)教學(xué)質(zhì)量、提高管理效率等維度中,院級(jí)督導(dǎo)機(jī)制的有效運(yùn)行都發(fā)揮著舉重若輕的作用。

江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院作為2014年首批國(guó)家中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地、2020年首批國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)重點(diǎn)專業(yè)基地(中醫(yī)),是國(guó)家住培制度積極的響應(yīng)者和執(zhí)行者。面對(duì)住培質(zhì)量亟待提升的時(shí)代形勢(shì),基地自2021年對(duì)促進(jìn)督導(dǎo)機(jī)制有效運(yùn)轉(zhuǎn)的影響因素進(jìn)行探索,現(xiàn)積累一定經(jīng)驗(yàn),結(jié)合對(duì)2022、2023年督導(dǎo)評(píng)分結(jié)果分析,針對(duì)院級(jí)督導(dǎo)體系的構(gòu)建、督導(dǎo)機(jī)制的運(yùn)行做出以下思考:

1 院級(jí)督導(dǎo)體系構(gòu)建

1.1 組織管理架構(gòu)健全,提高督導(dǎo)的權(quán)威性

我院基地建立了“畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)導(dǎo)小組-督導(dǎo)專家委員會(huì)-臨床專業(yè)科室”三級(jí)組織架構(gòu)。院領(lǐng)導(dǎo)全面統(tǒng)籌住培工作,院分管領(lǐng)導(dǎo)親自動(dòng)員部署“住培院級(jí)督導(dǎo)工作”,推進(jìn)督導(dǎo)隊(duì)伍建立和督導(dǎo)制度落在實(shí)處,定期開展與督導(dǎo)相關(guān)的教學(xué)活動(dòng),合力尋求重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題的解決對(duì)策。由三支督導(dǎo)隊(duì)伍采用多種形式對(duì)基地教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo),從而提高住培教學(xué)質(zhì)量[6]。其中,院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)住培工作的重視與否,對(duì)住培督導(dǎo)工作的執(zhí)行效率起決定作用[7]。

1.2 完善督導(dǎo)評(píng)價(jià)體系,推進(jìn)住培督導(dǎo)規(guī)范化

基于2018年版國(guó)家住培基地評(píng)估要求,結(jié)合我院規(guī)章制度、流程規(guī)范,制定個(gè)性化制度執(zhí)行細(xì)則,如:印發(fā)《江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)院級(jí)督導(dǎo)年度計(jì)劃》(下簡(jiǎn)稱《年度計(jì)劃》)、《住培院級(jí)督導(dǎo)手冊(cè)》(下簡(jiǎn)稱《手冊(cè)》),以明確院級(jí)督導(dǎo)指標(biāo),統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),規(guī)范督導(dǎo)檔案記錄。督導(dǎo)內(nèi)容涵蓋兩大項(xiàng)目:教學(xué)管理、教學(xué)實(shí)踐,其中:教學(xué)管理包括一級(jí)指標(biāo)8項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)19項(xiàng);教學(xué)實(shí)踐包括入科教育、教學(xué)查房、病例討論、接診能力、臨床技能操作等五大塊內(nèi)容。我院基地印發(fā)的《年度計(jì)劃》和《手冊(cè)》等完善相關(guān)制度的努力使得住培督導(dǎo)工作開展時(shí)做到有章可依,有據(jù)可循。

1.3 優(yōu)化督導(dǎo)專家隊(duì)伍,強(qiáng)化督導(dǎo)的專業(yè)性

督導(dǎo)團(tuán)隊(duì)的專業(yè)水平是橫向保證督導(dǎo)評(píng)估公平性、同質(zhì)性,縱向保證督導(dǎo)專業(yè)性與科學(xué)性的前提[8]。督導(dǎo)團(tuán)隊(duì)通過(guò)從督導(dǎo)專家?guī)熘须S機(jī)抽取或自主申報(bào)方式產(chǎn)生,且督導(dǎo)的目標(biāo)科室與擔(dān)任督導(dǎo)任務(wù)的專家之間應(yīng)無(wú)利益沖突,遵守回避原則,避免“人情分”。督導(dǎo)團(tuán)隊(duì)的組建,須充分考慮督導(dǎo)目標(biāo)科室的專業(yè)特點(diǎn)、師資帶教風(fēng)格等,選任住培工作經(jīng)驗(yàn)豐富、熱愛(ài)教學(xué)、專業(yè)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的教學(xué)主任/骨干專家組建適宜的督導(dǎo)團(tuán)隊(duì)。

基地定期遴選教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富且學(xué)術(shù)造詣深厚的臨床帶教老師和熟悉住培實(shí)時(shí)政策和教學(xué)理念、經(jīng)驗(yàn)豐富的管理人員作為督導(dǎo)專家,成立“督導(dǎo)專家?guī)臁?同時(shí)邀請(qǐng)江蘇省住培管理委員會(huì)、住培專業(yè)委員會(huì)專家和國(guó)家級(jí)督導(dǎo)評(píng)估專家等行業(yè)內(nèi)的資深專家加入,以期獲得更多同行專家的專業(yè)指導(dǎo)。在督導(dǎo)過(guò)程中,臨床和管理專家互相協(xié)同,各司其職,充分發(fā)揮“督”和“導(dǎo)”的作用,使教培工作盡可能達(dá)到評(píng)價(jià)同質(zhì)化。

2 院級(jí)督導(dǎo)機(jī)制的運(yùn)行

2.1 科學(xué)分組分層管理,督導(dǎo)工作常態(tài)化運(yùn)作

我院基地將督導(dǎo)目標(biāo)科室按專業(yè)分類,并科學(xué)組合,分成六個(gè)小組,每組匹配一支相對(duì)穩(wěn)定、專業(yè)相關(guān)的督導(dǎo)專家團(tuán)隊(duì),各專業(yè)相互交叉,多層次、多角度、多角色進(jìn)行督導(dǎo)檢查。督導(dǎo)目標(biāo)科室的督導(dǎo)結(jié)果按評(píng)分劃分為“優(yōu)秀”“良好”“合格”“不合格”四個(gè)等級(jí),進(jìn)行分層管理。

針對(duì)住培制度落實(shí)較好、帶教模式創(chuàng)新先進(jìn)、教學(xué)成效顯著的科室,聘請(qǐng)外院國(guó)家級(jí)督導(dǎo)評(píng)估專家指導(dǎo),按照“嚴(yán)、準(zhǔn)、細(xì)、狠”的原則督導(dǎo),以幫助實(shí)現(xiàn)更高階的管理教學(xué)水平的提升;針對(duì)較薄弱的學(xué)科,多邀請(qǐng)本院臨床專家、管理專家進(jìn)行有計(jì)劃、有組織的實(shí)地深入交流探討,因地制宜地開展督導(dǎo)評(píng)估工作。

在院級(jí)督導(dǎo)常態(tài)化(組織頻率:1次/季度)的國(guó)家評(píng)估硬指標(biāo)背景之下,我院基地探索對(duì)督導(dǎo)目標(biāo)科室進(jìn)行分組、分層的管理路徑,顯著提高了督導(dǎo)的效率和效能。

2.2 督導(dǎo)內(nèi)容兼顧三個(gè)維度,督導(dǎo)目標(biāo)明確針對(duì)性強(qiáng)

院級(jí)督導(dǎo)內(nèi)容設(shè)定根據(jù)國(guó)家住培基地評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及反饋意見(jiàn),結(jié)合住培基地階段和長(zhǎng)遠(yuǎn)改進(jìn)目標(biāo)實(shí)際而設(shè)定。分為3個(gè)維度:①常規(guī)內(nèi)容:由教學(xué)管理和教學(xué)實(shí)踐過(guò)程兩大模塊構(gòu)成;此維度明確將督導(dǎo)內(nèi)容明確為兩個(gè)部分。教學(xué)查房、病例討論、小講座是住培教學(xué)實(shí)踐中最常見(jiàn)的教學(xué)形式,督導(dǎo)專家通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)旁聽方式,圍繞教學(xué)的設(shè)計(jì)組織、現(xiàn)場(chǎng)的氛圍把控、教學(xué)的效果等針對(duì)評(píng)分表逐項(xiàng)評(píng)分。門診接診能力、臨床技能操作是臨床實(shí)踐活動(dòng)的基礎(chǔ),是住院醫(yī)師走上臨床崗位必須具備的能力,是評(píng)價(jià)住院醫(yī)師能力、體現(xiàn)專業(yè)科室?guī)Ы绦Ч闹匾?xiàng)目?？疾熳≡横t(yī)生的臨床診療能力時(shí),督導(dǎo)專家持評(píng)分表觀察學(xué)員的整個(gè)操作/問(wèn)診過(guò)程,根據(jù)住院醫(yī)師的實(shí)際水平針對(duì)評(píng)分指標(biāo)逐項(xiàng)賦分。同時(shí)觀察帶教老師給予的反饋與指導(dǎo),對(duì)其帶教指導(dǎo)進(jìn)行即時(shí)反饋并提出合理建議?？剖易∨嗖牧鲜墙虒W(xué)管理以及培訓(xùn)活動(dòng)和培訓(xùn)效果中不可或缺的依據(jù),是落實(shí)培訓(xùn)內(nèi)容、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、改進(jìn)培訓(xùn)管理、提高培訓(xùn)質(zhì)量的重要依據(jù)[9]。督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn),個(gè)別科室住培資料不注意整理、歸納,教學(xué)查房、小講課、操作考核等都在開展,但未及時(shí)系統(tǒng)地記錄和資料整理導(dǎo)致各科室材料的完整性和及時(shí)性存在很大的差距。②核心指標(biāo):以師資管理、過(guò)程管理、核心教學(xué)活動(dòng)為中心設(shè)置。此維度指標(biāo)設(shè)置圍繞的三個(gè)中心全面覆蓋了住培管理全過(guò)程。具體可以細(xì)化為:師資培訓(xùn)、激勵(lì)制度、適應(yīng)性教育、輪轉(zhuǎn)計(jì)劃、過(guò)程管理等[10]。分別以帶教醫(yī)生、住培住院醫(yī)生和教學(xué)科室為主體。力求核心簡(jiǎn)明、全面覆蓋、相對(duì)客觀,提高督導(dǎo)工作效率。③風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo):將前次督導(dǎo)結(jié)果中待整改內(nèi)容列為下次督導(dǎo)的重點(diǎn)。此維度以問(wèn)題為導(dǎo)向使督導(dǎo)更有針對(duì)性、有計(jì)劃性。整改內(nèi)容在各項(xiàng)督導(dǎo)動(dòng)員會(huì)、督導(dǎo)專家培訓(xùn)等會(huì)議上反復(fù)重申強(qiáng)調(diào),提高督導(dǎo)工作各方對(duì)督導(dǎo)內(nèi)容的認(rèn)識(shí)。

2.3 “雙閉環(huán)”高效反饋機(jī)制,持續(xù)推進(jìn)質(zhì)量提升

我院基地建立“即時(shí)-個(gè)性化反饋”、“集中-共性化反饋”的“雙閉環(huán)”督導(dǎo)高效反饋機(jī)制。督導(dǎo)團(tuán)隊(duì)先圍繞實(shí)地督查結(jié)果,總結(jié)組內(nèi)討論意見(jiàn),就科室住培工作亮點(diǎn)、存在問(wèn)題口頭或者書面形式即時(shí)反饋,并提出切實(shí)可行、有針對(duì)性的對(duì)策和行之有效、合理的建議。其后,我院基地組織集中反饋會(huì),會(huì)上由督導(dǎo)專家組長(zhǎng)集中向院領(lǐng)導(dǎo)、各科室主任反饋督導(dǎo)結(jié)果,針對(duì)共性問(wèn)題,如“教學(xué)設(shè)施配置和教學(xué)活動(dòng)場(chǎng)所有待完善”“出科考核題庫(kù)單一、題量不足”等,醫(yī)院層面商議討論、整合資源,部門之間相互聯(lián)動(dòng)、協(xié)作解決。

對(duì)于督導(dǎo)目標(biāo)科室而言,這樣的方式可以加深科室對(duì)住培政策的理解,明確臨床住培教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn);對(duì)住培基地而言,通過(guò)督導(dǎo)可以消除制度落實(shí)過(guò)程中基地與基層科室信息不對(duì)稱的問(wèn)題,早期識(shí)別防范專業(yè)科室的違規(guī)行為,并以責(zé)令整改的方式跟蹤持續(xù)改進(jìn)。

3 院級(jí)督導(dǎo)機(jī)制運(yùn)行效果

各住培專業(yè)科室“教學(xué)管理”“教學(xué)實(shí)踐”督導(dǎo)總評(píng)分詳見(jiàn)圖1。

圖1 2022—2023年中醫(yī)住培院級(jí)督導(dǎo)評(píng)分結(jié)果

住培專業(yè)科室督導(dǎo)“教學(xué)管理”“教學(xué)實(shí)踐”督導(dǎo)評(píng)分均分的對(duì)比結(jié)果詳見(jiàn)表1。P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。院級(jí)督導(dǎo)機(jī)制對(duì)提高住培專業(yè)科室教學(xué)能力起到直接作用。

表1 2022—2023年各科室“教學(xué)管理+教學(xué)實(shí)踐“結(jié)果比較 (分)

關(guān)于住培專業(yè)科室“教學(xué)管理”部分一級(jí)指標(biāo)的督導(dǎo)評(píng)分對(duì)比分析結(jié)果詳見(jiàn)表2。其中,“教學(xué)態(tài)度”“師資建設(shè)”兩項(xiàng)的評(píng)分比較,P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示院級(jí)督導(dǎo)機(jī)制在促進(jìn)專業(yè)帶教科室的教學(xué)態(tài)度轉(zhuǎn)變、強(qiáng)化師資建設(shè)方面起到了立竿見(jiàn)影作用。關(guān)于科室管理層面其他6項(xiàng)指標(biāo):“入科教育”“考勤”“培訓(xùn)記錄填寫與審核”“教學(xué)內(nèi)容”“出科考核”“管理工作”督導(dǎo)評(píng)分暫無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,考慮帶教任務(wù)落實(shí)的實(shí)效顯現(xiàn)存在一定的滯后性,推測(cè)可能需要更長(zhǎng)時(shí)間去驗(yàn)證師資意識(shí)提高后的教學(xué)管理實(shí)績(jī)。

表2 2022—2023年各科室“教學(xué)管理”評(píng)分比較 (分)

4 討論

4.1 組建團(tuán)隊(duì),督導(dǎo)專家履職是督導(dǎo)高效實(shí)施的保障

建立專業(yè)程度高、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富、政策把握好、協(xié)調(diào)能力強(qiáng)的督導(dǎo)專家團(tuán)隊(duì)是督導(dǎo)高效實(shí)施的前提。當(dāng)下督導(dǎo)專家多由臨床醫(yī)生兼職擔(dān)任,他們?nèi)粘Ｊ聞?wù)多、本職工作重[11]。而常態(tài)化的督導(dǎo)任務(wù)對(duì)專家的時(shí)間和精力都有較高要求,因此住培基地在組建專家團(tuán)隊(duì)時(shí),首選熱心教學(xué)、盡責(zé)履職、熟悉政策的臨床專家,他們的督導(dǎo)能有效把脈科室的帶教質(zhì)量[12]。因此專家團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)當(dāng)具備良好的溝通反饋能力,能夠平衡與督導(dǎo)目標(biāo)科室的關(guān)系。在督導(dǎo)過(guò)程中,專家團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)當(dāng)把握尺度,盡量“到位不越位、建議不決策”,防止受督導(dǎo)科室出現(xiàn)抵觸情況。督導(dǎo)專家充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì),高質(zhì)量落實(shí)院級(jí)督導(dǎo)任務(wù),可有效防范督導(dǎo)形式“走過(guò)場(chǎng)”。

4.2 高效反饋,建立跟蹤監(jiān)測(cè)機(jī)制是督導(dǎo)長(zhǎng)效落實(shí)的關(guān)鍵

良好的反饋機(jī)制是發(fā)揮督導(dǎo)效力的關(guān)鍵一環(huán)[13],督導(dǎo)過(guò)程中的高效反饋,是消除督導(dǎo)雙方的信息不對(duì)稱、實(shí)現(xiàn)“以督促培”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。各專科教學(xué)任務(wù)管理主要由教學(xué)秘書負(fù)責(zé),且基本由臨床醫(yī)師兼職擔(dān)任,他們往往在時(shí)間安排和專業(yè)管理上受到本職工作的限制。醫(yī)院建立跟蹤監(jiān)測(cè)機(jī)制的核心目的是傳導(dǎo)督導(dǎo)壓力、全面督促執(zhí)行,著眼點(diǎn)在于科室能否落實(shí)整改措施、有無(wú)達(dá)到預(yù)期效果,方法上可運(yùn)用P(計(jì)劃)D(執(zhí)行)S(學(xué)習(xí))A(處理)循環(huán),注重全過(guò)程監(jiān)測(cè)培訓(xùn)管理,力促相關(guān)科室既重視短期改進(jìn),也能堅(jiān)持長(zhǎng)期組織學(xué)習(xí),從而實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的高質(zhì)量發(fā)展。

4.3 建立獎(jiǎng)懲,合理的激勵(lì)是督導(dǎo)機(jī)制運(yùn)行的動(dòng)力

為了督導(dǎo)機(jī)制的有效實(shí)施能夠督促專業(yè)科室積極執(zhí)行住培制度,住培基地需建立完善的獎(jiǎng)懲制度。對(duì)于督導(dǎo)成績(jī)優(yōu)異的科室,住培基地可給予其相應(yīng)年度的評(píng)優(yōu)加分,而對(duì)成績(jī)落后的科室應(yīng)及時(shí)通報(bào),督促改進(jìn)。如我院基地在制定《中醫(yī)住培優(yōu)秀帶教老師年度評(píng)選辦法》中將督導(dǎo)評(píng)估結(jié)果分值提升至總分值的10%,用以激勵(lì)帶教老師,住培基地可將督導(dǎo)結(jié)果與帶教老師的晉升條件、績(jī)效待遇等激勵(lì)因素掛鉤,從而激發(fā)帶教老師的積極性,強(qiáng)化督導(dǎo)機(jī)制的良性運(yùn)行[14]。

督導(dǎo)過(guò)程中相關(guān)評(píng)分表的標(biāo)準(zhǔn)化不足或?qū)嵺`性不強(qiáng)或與臨床聯(lián)系不緊密等原因,加之部分督導(dǎo)專家對(duì)于評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的把握不一,往往導(dǎo)致住培工作成果的量化評(píng)分上存有疑義,最終抑制了相關(guān)科室的積極性。因此,保證督導(dǎo)流程的規(guī)范化、同質(zhì)化,評(píng)分結(jié)果足夠客觀化、公平化,亦是有待加強(qiáng)的重點(diǎn)工作內(nèi)容。

5 結(jié)論

建立健全院級(jí)督導(dǎo)制度,是住培基地發(fā)揮監(jiān)管職能、把控教學(xué)質(zhì)量的有效方法。我院基地積極主動(dòng)建立行之有效的督導(dǎo)機(jī)制,把督導(dǎo)專家隊(duì)伍的遴選、反饋監(jiān)測(cè)機(jī)制的建立、督導(dǎo)結(jié)果的運(yùn)用三個(gè)環(huán)節(jié)作為工作重點(diǎn),以督促建,以督促進(jìn),多措并舉打破住培 “重結(jié)果、輕過(guò)程”的陳年舊歷,重視過(guò)程精細(xì)化管理。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一個(gè)長(zhǎng)期的工作,隨著住培工作的深化發(fā)展,新問(wèn)題還會(huì)不斷出現(xiàn)[15-16],我院基地建立的督導(dǎo)機(jī)制為后期不斷探索和改善奠定了基礎(chǔ)。我們將在實(shí)踐中不斷努力、摸索,將督導(dǎo)反饋與培訓(xùn)基地的動(dòng)態(tài)管理相結(jié)合,引進(jìn)先進(jìn)的教學(xué)方法和培養(yǎng)模式[17-18],提高我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量。推動(dòng)醫(yī)學(xué)教育穩(wěn)定發(fā)展,進(jìn)而朝著國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地高水平建設(shè)的目標(biāo)不斷努力。