冠脈支架集采政策前后經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架治療績(jī)效評(píng)價(jià)的中斷時(shí)間序列分析

何文思 劉可心,2 黃 華 徐大文 李詩(shī)洋

1 攀枝花市中心醫(yī)院 四川攀枝花 617067; 2 四川大學(xué) 四川成都 610065

根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2022》,2021年中國(guó)城市居民心臟病死亡率為165.37/10萬(wàn)[1]。冠心病是我國(guó)心血管疾病患者死亡的首位原因[2],經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)為最重要的治療手段之一,而冠狀動(dòng)脈支架置入(coronary stent implantation,CSI)應(yīng)用最為廣泛[3]。根據(jù)2017—2020年全國(guó)三級(jí)公立綜合醫(yī)院住院患者手術(shù)疾病譜顯示[4],藥物洗脫冠狀動(dòng)脈支架置入(ICD-10:36.07)從第9位(占1.51%)上升至第4位(占2.69%);急性心肌梗死的住院死亡率、平均住院時(shí)間、次均費(fèi)用分別從4.04%、9.54 d、3.35萬(wàn)元變化至3.30%、8.44 d、3.58萬(wàn)元。2020年我國(guó)冠心病介入治療病例中,例次平均支架數(shù)為1.46枚/條,較2019年的1.48枚/條有所下降。對(duì)照國(guó)外情況來(lái)看:美國(guó)2012年1.4枚/條,西班牙2015年1.44枚/條,與國(guó)外情況基本一致[4]。2020年,冠脈支架成為第一批國(guó)家集中采購(gòu)的高值耗材,平均價(jià)格從1.3萬(wàn)元左右下降至700元左右[5]。至此,我國(guó)高值醫(yī)用耗材“閉環(huán)”治理格局也離最終完成更進(jìn)一步[6]。

P市自2021年1月開(kāi)始全面實(shí)行冠脈支架集中采購(gòu)政策,本研究納入使用冠脈支架的主要治療方式——冠脈支架置入術(shù)作為研究對(duì)象,通過(guò)研究該政策實(shí)施前后某三甲綜合醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)績(jī)效相關(guān)指標(biāo)變化情況,探索冠脈支架集采政策是否會(huì)對(duì)特定類(lèi)型治療方式的績(jī)效評(píng)價(jià)可能產(chǎn)生影響,旨在為公立醫(yī)院在精細(xì)化管理方面提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院心血管內(nèi)科2020—2021年分別進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)患者作為研究對(duì)象。分析數(shù)據(jù)來(lái)源于醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system,HIS),對(duì)出院患者的個(gè)人基本信息、在院診療信息和出院隨訪信息進(jìn)行采集,包括患者住院號(hào)、性別、年齡、出院時(shí)間、住院時(shí)間、主要診斷名稱(chēng)及編碼、主要手術(shù)名稱(chēng)及編碼、總費(fèi)用、材料費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、介入治療費(fèi)等數(shù)據(jù)。

選取2021年1月該院正式實(shí)施冠脈支架帶量采購(gòu)為政策干預(yù)點(diǎn),2020年1月—2020年12月為干預(yù)前,2021年1月—2021年12月干預(yù)后。研究選擇了例數(shù)、次均費(fèi)用、材料費(fèi)用占比、醫(yī)療服務(wù)收入占比、平均住院時(shí)間5個(gè)指標(biāo)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)[7-10]。

1.2 研究方法

1.2.1 描述統(tǒng)計(jì)

利用MS Excel 2021軟件對(duì)心血管內(nèi)科2020—2021年經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入的患者相關(guān)信息進(jìn)行匯總,進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。

1.2.2 中斷時(shí)間序列分析法

中斷時(shí)間序列分析(interrupted time series analysis,ITSA)可以在控制干預(yù)前上升或下降的回歸趨勢(shì)對(duì)序列的影響下,評(píng)價(jià)干預(yù)措施的有效性的分析模型[11-13],主要通過(guò)收集某項(xiàng)政策頒布前后若干個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的結(jié)果值,用回歸統(tǒng)計(jì)分析的方法對(duì)干預(yù)前后的結(jié)果進(jìn)行回歸分析[14-16]?；貧w分析可以從長(zhǎng)期和短期兩方面進(jìn)行[14-15],通過(guò)回歸結(jié)果分析政策頒布前后該項(xiàng)目趨勢(shì)變化,用以評(píng)價(jià)政策干預(yù)對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的影響,從而判定該政策是否有效[13]。

其中,Yt為結(jié)果Y在各等間隔時(shí)間點(diǎn)的觀測(cè)值,Tt是研究期間,Xt表示干預(yù)的虛擬變量(干預(yù)前為0,干預(yù)后為1),XtTt為交互作用項(xiàng),εt為隨機(jī)誤差項(xiàng)[17]。

單組ITSA的回歸模型為:

Yt=β0+β1Tt+β2Xt+β3XtTt+εt

其中,β0表示結(jié)果變量的截距或起始水平,β1表示引入干預(yù)前結(jié)果變量的斜率,β2表示在干預(yù)后的一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的結(jié)果水平變化,即β2的P值明顯代表瞬時(shí)的干預(yù)效果,β3代表干預(yù)前和干預(yù)后結(jié)果斜率的差異,即β3的P值明顯代表隨時(shí)間推移產(chǎn)生的干預(yù)效果[13](見(jiàn)圖1)。

圖1 單組和多組ITSA模型[17]

采用中斷時(shí)間序列分析模型對(duì)2021年1月該院正式實(shí)施冠脈支架帶量采購(gòu)前后CSI績(jī)效評(píng)價(jià)影響程度進(jìn)行分析,在Stata 17.0軟件中,利用OLS(ordinary least-squares)回歸對(duì)線性模型進(jìn)行參數(shù)估計(jì),然后對(duì)模型的獨(dú)立性、方差齊性、正態(tài)性進(jìn)行檢驗(yàn),本文采用Durbin-Watson檢驗(yàn)判斷中斷時(shí)間序列自相關(guān)性,d統(tǒng)計(jì)量為衡量模型符合一階自相關(guān)程度好壞的指標(biāo)。d在0～4間取值,在零假設(shè)下,d等于2;d<2表示正的自相關(guān),而d>2表示負(fù)的自相關(guān)。通過(guò) Prais-Winsten法進(jìn)行擬合。

2 結(jié)果與分析

本文納入研究的病例數(shù)為1 049例,其中2020年484例(占46.1%),2021年565例(占53.9%)。剔除對(duì)費(fèi)用影響較大的合并心力衰竭或慢阻肺或腎功能不全等伴隨疾病、血管內(nèi)超聲(intravenous ultrasound,IVUS)、血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve,FFR)病例共185例。

本研究選取ICD-10編碼及名稱(chēng)為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入的術(shù)式(編碼 36.0600、36.0700、36.0700x004)。冠脈支架集采政策干預(yù)前后CSI績(jī)效評(píng)價(jià)的中斷時(shí)間序列分析結(jié)果如下(見(jiàn)表1)。

表1 冠脈支架集采政策干預(yù)前后CSI績(jī)效評(píng)價(jià)的中斷時(shí)間序列分析

通過(guò)自相關(guān)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn),經(jīng)過(guò)政策干預(yù)后,CSI各評(píng)價(jià)指標(biāo)較干預(yù)前的變化依次為:例數(shù)每月減少0.69例,屬于負(fù)的自相關(guān)(d=1.66);次均費(fèi)用每月減少792.74元,屬于正的自相關(guān)(d=1.92);材料費(fèi)用占比每月減少0.009,屬于正的自相關(guān)(d=1.87);醫(yī)療服務(wù)收入占比每月增加0.009,屬于正的自相關(guān)(d=1.86);平均住院時(shí)間每月減少0.11d,屬于正的自相關(guān)(d=1.99)。

2.1 例數(shù)

由圖2可知,β0=37.681為干預(yù)前截距項(xiàng)(P<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義),表示CSI治療例數(shù)的初始值。β1=0.172為干預(yù)前斜率,表明干預(yù)前每月CSI治療例數(shù)較為平穩(wěn)。β2=9.055為干預(yù)后瞬間斜率,表示干預(yù)的瞬間效果即冠脈支架集采政策實(shí)施瞬間該月例數(shù)增加9.055例(P=0.233,差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。β3=-0.266為干預(yù)后斜率的改變量,表明該政策干預(yù)后每月例數(shù)減少0.266例(P=0.867,差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。同時(shí),在干預(yù)后月均例數(shù)減少0.093例(P=0.881,差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義),表明冠脈支架集采政策對(duì)于CSI治療例數(shù)可能存在持續(xù)性的影響。

圖2 ITSA模型中CSI治療例數(shù)變化趨勢(shì)

2.2 次均費(fèi)用

由圖3可知,β0=39910.410為干預(yù)前截距項(xiàng)(P<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義),表示CSI治療次均費(fèi)用的初始值。β1=-81.409為干預(yù)前斜率(P=0.705,差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義),表明干預(yù)前每月CSI次均費(fèi)用下降81.409元,呈現(xiàn)緩慢下降趨勢(shì)。β2=-8745.217為干預(yù)后瞬間斜率,表示干預(yù)的瞬間效果即冠脈支架集采政策實(shí)施瞬間該月次均費(fèi)用減少8745.217元(P<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。β3=-803.014為干預(yù)后斜率的改變量(P<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義),表明該政策干預(yù)后每月次均費(fèi)用減少803.014元,呈現(xiàn)較快下降趨勢(shì)。同時(shí),在干預(yù)后月均次均費(fèi)用減少884.423元(P<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義),表明冠脈支架集采政策對(duì)于CSI次均費(fèi)用可能存在持續(xù)顯著的影響。

圖3 ITSA模型中CSI治療次均費(fèi)用變化趨勢(shì)

2.3 材料費(fèi)用占比

由圖4可知,β0=0.580為干預(yù)前截距項(xiàng)(P<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義),表示CSI治療材料費(fèi)用占比的初始值。β1=0.001為干預(yù)前斜率,表明干預(yù)前每月CSI材料費(fèi)用占比增加0.001(P=0.863,差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。β2=-0.084為干預(yù)后瞬間斜率,表示干預(yù)的瞬間效果即冠脈支架集采政策實(shí)施瞬間該月材料費(fèi)用占比減少0.084(P=0.092,差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。β3=-0.013為干預(yù)后斜率的改變量,表明該政策干預(yù)后每月材料費(fèi)用占比減少0.013(P<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義),呈現(xiàn)較快下降趨勢(shì)。同時(shí),在干預(yù)后月均材料費(fèi)用占比減少0.012(P<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義),表明冠脈支架集采政策對(duì)于CSI材料費(fèi)用占比可能存在持續(xù)顯著的影響。

圖4 ITSA模型中CSI材料費(fèi)用占比變化趨勢(shì)

2.4 醫(yī)療服務(wù)收入占比

由圖5可知,β0=0.235為干預(yù)前截距項(xiàng)(P<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義),表示CSI治療醫(yī)療服務(wù)收入占比的初始值。β1=0.001為干預(yù)前斜率,表明干預(yù)前每月CSI醫(yī)療服務(wù)收入占比增加0.001(P=0.220,差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。β2=0.039為干預(yù)后瞬間斜率,表示干預(yù)的瞬間效果即冠脈支架集采政策實(shí)施瞬間該月醫(yī)療服務(wù)收入占比增加0.039(P=0.198,差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。β3=0.009為干預(yù)后斜率的改變量,表明該政策干預(yù)后每月醫(yī)療服務(wù)收入占比增加0.009(P<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義),呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)。同時(shí),在干預(yù)后月均醫(yī)療服務(wù)收入占比增加0.011(P<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義),表明冠脈支架集采政策對(duì)于CSI治療醫(yī)療服務(wù)收入占比可能存在持續(xù)顯著的影響。

圖5 ITSA模型中CSI手術(shù)醫(yī)療服務(wù)收入占比變化趨勢(shì)

2.5 平均住院時(shí)間

由圖6可知,β0=8.764為干預(yù)前截距項(xiàng)(P<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義),表示CSI治療平均住院時(shí)間的初始值。β1=0.083為干預(yù)前斜率(P=0.468,差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義),表明干預(yù)前每月CSI平均住院時(shí)間增加0.083 d。β2=-2.253為干預(yù)后瞬間斜率,表示干預(yù)的瞬間效果即冠脈支架集采政策實(shí)施瞬間該月平均住院時(shí)間降低2.253 d(P<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。β3=-0.089為干預(yù)后斜率的改變量,表明該政策干預(yù)后每月平均住院時(shí)間減少0.089 d(P=0.468,差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。同時(shí),在干預(yù)后月均手術(shù)平均住院時(shí)間減少0.005 d(P=0.869,差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義),表明冠脈支架集采政策對(duì)于CSI治療平均住院時(shí)間可能存在持續(xù)性的影響。

圖6 ITSA模型中CSI治療平均住院時(shí)間變化趨勢(shì)

3 討論

研究結(jié)果顯示,冠狀動(dòng)脈支架集采政策實(shí)施后,冠狀動(dòng)脈支架置入的患者住院次均費(fèi)用、材料費(fèi)用占比、醫(yī)療服務(wù)收入占比均有顯著變化,例數(shù)和平均住院時(shí)間較政策實(shí)施前變化不顯著。中斷時(shí)間序列分析作為目前公共衛(wèi)生領(lǐng)域廣泛應(yīng)用的方法,其在醫(yī)院管理和衛(wèi)生政策評(píng)價(jià)方面有廣闊的應(yīng)用前景。

3.1 冠脈支架集采政策對(duì)于冠脈支架置入術(shù)費(fèi)用類(lèi)指標(biāo)存在持續(xù)性顯著的影響

從模型運(yùn)行的結(jié)果來(lái)看,冠脈支架集采政策對(duì)于做冠脈支架置入術(shù)患者的住院費(fèi)用及費(fèi)用結(jié)構(gòu)影響較為顯著,主要表現(xiàn)為患者住院次均費(fèi)用和材料費(fèi)用占比呈現(xiàn)下降趨勢(shì)、體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)收入占比呈上升趨勢(shì)。從之后的趨勢(shì)來(lái)看,三個(gè)指標(biāo)也呈現(xiàn)持續(xù)變化的趨勢(shì),均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體來(lái)看,次均費(fèi)用在政策干預(yù)瞬間和干預(yù)后均有顯著下降,材料費(fèi)用占比在和醫(yī)療服務(wù)收入占比均在政策干預(yù)后有顯著下降。從結(jié)果來(lái)看,基本實(shí)現(xiàn)了冠脈支架集采政策的目標(biāo)在冠脈支架置入術(shù)中的合理控制費(fèi)用的目的,同時(shí)也優(yōu)化了該手術(shù)的費(fèi)用結(jié)構(gòu),提高了體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)收入占比。從已有文獻(xiàn)來(lái)看,該政策對(duì)于冠心病住院費(fèi)用的影響保持穩(wěn)定,耗材費(fèi)用占比在短期下降后有回升的趨勢(shì)[3,16,18],表明應(yīng)持續(xù)關(guān)注該政策對(duì)于CSI治療費(fèi)用的持續(xù)影響。

3.2 冠脈支架集采政策對(duì)于冠脈支架置入術(shù)在手術(shù)例數(shù)和平均住院時(shí)間可能存在持續(xù)性影響

從中斷時(shí)間序列分析模型結(jié)果來(lái)看,冠脈支架集采政策對(duì)于冠脈支架置入術(shù)在例數(shù)上的變化不具有顯著性,但可能存在持續(xù)的影響;對(duì)于平均住院日,政策干預(yù)的瞬間,該指標(biāo)有明顯下降,但從之后的趨勢(shì)來(lái)看,平均住院日受到該政策的影響不顯著,即對(duì)于平均住院時(shí)間存在干預(yù)瞬間的顯著影響。

4 建議

4.1 關(guān)注耗材集采政策帶來(lái)的影響,持續(xù)優(yōu)化病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)

本文的研究結(jié)果表明,冠脈支架集采政策在政策實(shí)施時(shí)對(duì)于支架手術(shù)患者的次均費(fèi)用、材料費(fèi)用占比及醫(yī)療服務(wù)收入占比影響顯著,取得了較為明顯的政策效果,但從長(zhǎng)期趨勢(shì)來(lái)看,該政策在控制費(fèi)用上的能力較為有限,同時(shí)在提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)收入占比的費(fèi)用結(jié)構(gòu)指標(biāo)上的能力也十分有限。因此,醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅要關(guān)注耗材集采政策,同時(shí)也要關(guān)注醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)保支付方式改革等政策帶來(lái)的影響,更重要的是要持續(xù)優(yōu)化病種費(fèi)用結(jié)構(gòu),推進(jìn)藥品、耗材、檢驗(yàn)、治療等項(xiàng)目的規(guī)范化管理。

4.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在合理控制成本時(shí),要充分關(guān)注政策帶來(lái)的變化

冠脈支架集采政策對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言,最為顯著的影響就在于冠脈支架的價(jià)格降低,意味著作為成本中心的衛(wèi)生材料的價(jià)格在降低。在實(shí)施醫(yī)保支付改革的背景下,高值耗材價(jià)格的降低對(duì)于按病種付費(fèi)的影響值得醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)關(guān)注。同時(shí),醫(yī)療機(jī)構(gòu)在制定相關(guān)成本考核時(shí),要充分考慮集采政策對(duì)指標(biāo)的聯(lián)動(dòng)影響,動(dòng)態(tài)調(diào)整考核指標(biāo)。

4.3 規(guī)范病種臨床路徑管理,提升病種診療效率

臨床路徑是對(duì)疾病建立標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式與程序,其作用在于規(guī)范診療行為,保證醫(yī)療安全和質(zhì)量的同時(shí),提升醫(yī)療服務(wù)效率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格參照國(guó)家版病種臨床路徑[19]進(jìn)行管理,提升病種的診療效率。

5 本文的局限性

本文的研究對(duì)象為三甲綜合醫(yī)院,同時(shí)由于每個(gè)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療資源分布等因素的差異,選取某個(gè)醫(yī)院的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,未考慮該政策對(duì)于不同等級(jí)醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院的橫向比較,使得研究結(jié)果的外推性有限;在研究過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)在研究期間研究對(duì)象在手術(shù)術(shù)式、新技術(shù)開(kāi)展、DRG支付方式改革、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整等方面有存在影響,這些混雜因素?zé)o法完全控制,會(huì)存在影響研究結(jié)果的可比性。