動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后發(fā)生認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素分析及預(yù)測(cè)模型構(gòu)建*

蔡莉, 黃學(xué)才

麗水市中心醫(yī)院神經(jīng)外科(浙江麗水 323000)

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)是由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致,也是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最為常見的因素,多發(fā)于40～60歲人群[1-2]。經(jīng)過積極治療后,大多aSAH患者可完全恢復(fù)神經(jīng)功能,但是仍會(huì)遺留認(rèn)知障礙等明顯的社會(huì)行為障礙[3-4]。多項(xiàng)研究顯示,約60%治愈患者表現(xiàn)為不同程度的認(rèn)知障礙,對(duì)患者工作及生活影響極大[5-7]。目前,分析影響aSAH后認(rèn)知障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究較多,但是未對(duì)其進(jìn)行預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建。故本研究收集aSAH患者資料,分析影響其認(rèn)知障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素并構(gòu)建預(yù)測(cè)模型,以期為臨床早期預(yù)測(cè)并干預(yù)認(rèn)知障礙的發(fā)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年1月在本院接受治療的aSAH患者312例,根據(jù)術(shù)后6個(gè)月簡(jiǎn)易精神狀態(tài)(mini-mental state examination,MMSE)評(píng)分判斷患者是否發(fā)生認(rèn)知障礙將其分為對(duì)照組和認(rèn)知障礙組,收集患者臨床資料。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[科研倫審(2021)第(229)號(hào)]。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者經(jīng)CT或腰穿檢查結(jié)果均符合aSAH發(fā)生癥狀;(2)患者CT-Fisher分級(jí)為1～3級(jí),Hunt-Hess分級(jí)為1～4級(jí);(3)所有患者均自愿簽署知情同意書;(4)經(jīng)腦血管造影確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)后合并大面積腦梗死、腦出血、腦積水等嚴(yán)重并發(fā)癥患者;(2)發(fā)病前即存在認(rèn)知功能障礙患者;(3)存在外傷史患者。

研究對(duì)象年齡42～73歲,平均(56.12±4.63)歲;男78例,女234例;后循環(huán)動(dòng)脈瘤59例,前循環(huán)動(dòng)脈瘤253例;CT-Fisher分級(jí)為1級(jí)者58例,2級(jí)102例,3級(jí)152例;Hunt-Hess分級(jí)為1～2級(jí)230例,3～4級(jí)82例。

1.2 認(rèn)知功能評(píng)估方法 術(shù)后6個(gè)月,采用MMSE評(píng)分進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估,包括語(yǔ)言能力、回憶能力、注意力和計(jì)算能力、記憶力及定向能力等,共30分,達(dá)到27分即為正常,不足27分即存在認(rèn)知障礙。

1.3 方法 收集患者飲酒史(啤酒500 mL/d或白酒150 g/d以上且持續(xù)5年以上)、吸煙史(抽煙多于1支/d且超過1年)、基礎(chǔ)疾病(糖尿病或高血壓)、受教育年限、年齡、性別、術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)、CT-Fisher分級(jí)、治療方式、動(dòng)脈瘤大小、瘤體部位、術(shù)后6個(gè)月是否發(fā)生腦梗死、多發(fā)性動(dòng)脈瘤、明確診斷至手術(shù)時(shí)間(0～3 d)及遲發(fā)性腦梗死、腦積水等并發(fā)癥發(fā)生情況等資料。

2 結(jié)果

2.1 aSAH后認(rèn)知障礙發(fā)生情況 本研究收集312例患者資料,aSAH后發(fā)生認(rèn)知障礙者126例(40.38%),為認(rèn)知障礙組;未發(fā)生認(rèn)知障礙者186例,為對(duì)照組。

2.2 單因素分析影響aSAH后認(rèn)知障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素 對(duì)本研究患者資料進(jìn)行單因素分析,結(jié)果顯示,飲酒史、治療方式、Hunt-Hess分級(jí)、合并高血壓、并發(fā)癥與aSAH后認(rèn)知障礙發(fā)生關(guān)系密切(P<0.05),但與性別、年齡、受教育年限、瘤體直徑、吸煙史、瘤體部位、術(shù)后腦梗死、多發(fā)性動(dòng)脈瘤、CT-Fisher分級(jí)、合并糖尿病、明確診斷至手術(shù)時(shí)間無(wú)關(guān)(P>0.05)。見表1。

表1 單因素分析影響aSAH后認(rèn)知障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素

2.3 多因素logistic回歸分析aSAH后認(rèn)知障礙發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 根據(jù)單因素分析結(jié)果將飲酒史、合并高血壓、Hunt-Hess分級(jí)、并發(fā)癥及治療方式納入多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示,飲酒史、合并高血壓及Hunt-Hess分級(jí)為3～4級(jí)為影響aSAH后認(rèn)知障礙發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 多因素logistic回歸分析aSAH后認(rèn)知障礙發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

2.4 構(gòu)建aSAH后認(rèn)知障礙發(fā)生的預(yù)測(cè)模型 以多因素logistic回歸分析結(jié)果為基礎(chǔ),使用R軟件構(gòu)建aSAH后認(rèn)知障礙發(fā)生的預(yù)測(cè)模型,根據(jù)不同變量在相應(yīng)變量軸的相應(yīng)點(diǎn),通過垂直線,在列線圖頂端的分值線上得到相應(yīng)得分,將各危險(xiǎn)因素得分之和在總分線上的相應(yīng)位置,通過垂直線得到在列線圖底部的預(yù)測(cè)概率線上的相應(yīng)位置,即可得到預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)值。其中飲酒史得分92.5分,合并高血壓得分85分,Hunt-Hess分級(jí)為3～4級(jí)得分為100分。見圖1。

圖1 aSAH后認(rèn)知障礙發(fā)生的預(yù)測(cè)模型

2.5 評(píng)估aSAH后認(rèn)知障礙發(fā)生的預(yù)測(cè)模型 使用ROC曲線下面積評(píng)估該模型的預(yù)測(cè)能力,ROC曲線下面積為0.754,特異度、敏感度分別為91.40%、77.94%。H-L擬合度檢驗(yàn)評(píng)估模型的有效性,2=1.564,P=0.325。見圖2、3。

圖2 aSAH后認(rèn)知障礙發(fā)生預(yù)測(cè)模型的ROC曲線

圖3 aSAH后認(rèn)知障礙發(fā)生的預(yù)測(cè)模型H-L擬合度檢驗(yàn)

2.6 aSAH后認(rèn)知障礙發(fā)生的預(yù)測(cè)模型的臨床應(yīng)用 根據(jù)aSAH后認(rèn)知障礙發(fā)生的預(yù)測(cè)模型繪制DCA曲線,橫坐標(biāo)為閾概率,縱坐標(biāo)為凈效益,若某個(gè)患者發(fā)生aSAH后認(rèn)知障礙的可能性大于閾概率,則應(yīng)對(duì)其進(jìn)行治療。該DCA曲線提示,與全不治療及全治療相比,應(yīng)用該列線圖預(yù)測(cè)模型在閾概率處于0.1～0.625之間時(shí)對(duì)患者進(jìn)行治療可為患者帶來(lái)凈收益。見圖4。

圖4 臨床DCA曲線

3 討論

aSAH為臨床常見的出血性腦血管疾病,目前隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,已取得較好的臨床療效[8-9]。然而大多被視為臨床治愈的患者伴有輕度神經(jīng)功能障礙,多項(xiàng)研究顯示,這部分患者多半存在多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域及不同程度的功能障礙,以情緒行為異常及記憶功能障礙最為明顯[10-11]。MMSE量表為臨床評(píng)估患者認(rèn)知功能的常用量表,評(píng)估范圍廣泛,已在臨床廣泛應(yīng)用[12]。師新娟等[13]研究顯示,aSAH后認(rèn)知障礙的發(fā)生率為40.98%。本研究收集312例患者資料,在術(shù)后6個(gè)月以MMSE量表評(píng)估其認(rèn)知功能,結(jié)果顯示,aSAH術(shù)后6個(gè)月發(fā)生認(rèn)知障礙者126例,占40.38%,與師新娟研究結(jié)果基本一致。但是周永志等[2]研究在aSAH術(shù)后6個(gè)月認(rèn)知障礙發(fā)生率為51.5%,可能是因?yàn)樵擁?xiàng)研究納入病例較少。這也提示我們aSAH后認(rèn)知障礙在臨床較為常見,表面看這些患者與正常人無(wú)異,能夠生活自理,但是實(shí)際上存在不同程度的認(rèn)知障礙,可表現(xiàn)為抽象思維能力、語(yǔ)言、記憶等相關(guān)功能受損,不能正常工作,對(duì)患者生活質(zhì)量及功能預(yù)后影響較大。

目前,影響aSAH后發(fā)生認(rèn)知障礙的原因較多,本研究對(duì)患者資料進(jìn)行單因素分析,結(jié)果顯示,飲酒史、治療方式、Hunt-Hess分級(jí)、合并高血壓、并發(fā)癥與aSAH后認(rèn)知障礙發(fā)生關(guān)系密切,但與性別、年齡、受教育年限、瘤體直徑、吸煙史、瘤體部位、術(shù)后腦梗死、多發(fā)性動(dòng)脈瘤、CT-Fisher分級(jí)、合并糖尿病、明確診斷至手術(shù)時(shí)間無(wú)關(guān)。納入飲酒史、合并高血壓、Hunt-Hess分級(jí)、并發(fā)癥及治療方式進(jìn)一步行多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示,飲酒史、合并高血壓及Hunt-Hess分級(jí)為3～4級(jí)為影響aSAH后認(rèn)知障礙發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這與周永志、呂雪嬋研究中SAH后認(rèn)知障礙的發(fā)生與Hunt-Hess分級(jí)、飲酒史有關(guān)的研究[2,14]結(jié)果基本一致。分析其原因,可能是因?yàn)镠unt-Hess分級(jí)為臨床評(píng)估aSAH病情的重要方法,Hunt-Hess分級(jí)越高表患者預(yù)后越差[2];長(zhǎng)期飲酒已被證實(shí)能夠引起細(xì)胞突出減少、腦細(xì)胞脫水、神經(jīng)細(xì)胞萎縮,進(jìn)而引發(fā)腦部缺血、缺氧[15-16];而高血壓患者存在動(dòng)脈粥樣硬化及腦供血不足,可增加認(rèn)知障礙的發(fā)生率。此外,治療方式對(duì)aSAH后認(rèn)知障礙的影響尚存在爭(zhēng)議。Vietra等[17]研究認(rèn)為,夾閉手術(shù)后患者發(fā)生認(rèn)知障礙的幾率明顯高于栓塞術(shù)患者。但是Mukerji等[18]研究認(rèn)為,栓塞、夾閉兩種方式治療aSAH患者,對(duì)術(shù)后發(fā)生認(rèn)知障礙的影響無(wú)差異。本研究在多因素分析時(shí),也顯示治療方式對(duì)aSAH后認(rèn)知障礙的發(fā)生無(wú)影響。

根據(jù)多因素logistic回歸分析結(jié)果,使用R軟件構(gòu)建aSAH后認(rèn)知障礙發(fā)生的預(yù)測(cè)模型,其中飲酒史得分92.5分,合并高血壓得分85分,Hunt-Hess分級(jí)為3～4級(jí)得分為100分,將各危險(xiǎn)因素得分之和在總分線上的相應(yīng)位置,通過垂直線可在列線圖底部的預(yù)測(cè)概率線上得到預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)值。使用ROC曲線下面積評(píng)估該模型的預(yù)測(cè)能力,H-L擬合度檢驗(yàn)評(píng)估模型的有效性,結(jié)果顯示該模型有效性及區(qū)分度較好。進(jìn)一步繪制DCA曲線預(yù)測(cè)其臨床應(yīng)用情況,結(jié)果顯示該模型臨床應(yīng)用價(jià)值較高,可用于臨床早期預(yù)測(cè)、干預(yù)aSAH后認(rèn)知障礙的發(fā)生,進(jìn)而減少其發(fā)生率,改善預(yù)后。但是本研究仍存在不足之處:(1)本研究為回顧性研究,納入病例已固定,不能避免由此引起的結(jié)果偏倚;(2)該模型未進(jìn)行外部驗(yàn)證,未能明確其外部適應(yīng)性。因此,還需進(jìn)一步行臨床檢驗(yàn)明確其價(jià)值。

綜上所述,飲酒史、合并高血壓及Hunt-Hess分級(jí)為3～4級(jí)為影響aSAH后認(rèn)知障礙發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,以此建立的預(yù)測(cè)模型具有較好的區(qū)分度及有效性,臨床使用價(jià)值較高,更夠?yàn)榕R床提供更加簡(jiǎn)潔、直觀的預(yù)測(cè)aSAH后認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的方式。

利益相關(guān)聲明：所有作者聲明他們沒有利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：蔡莉負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)研究方案,實(shí)施研究過程,論文撰寫,論文修改;黃學(xué)才負(fù)責(zé)實(shí)施研究過程,資料搜集整理,論文修改。