“互聯(lián)網(wǎng)+創(chuàng)傷急救”區(qū)域性可視化院前急救模式的研究*

黃晨, 周杏波, 王倩, 羅永雄, 陳永華, 李偲琦, 梁興民, 吳疊恩

廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院 1微創(chuàng)介入科, 3醫(yī)務(wù)科, 5急診科, 6超聲科, 7后勤保障科(廣東廣州 511400); 2廣州市番禺區(qū)健康管理中心成人接種門診(廣東廣州 511400); 4廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院急診科(廣東廣州 511400)

創(chuàng)傷是影響人類生命健康的重大疾病,每年超過10億人因創(chuàng)傷而接受治療,其中超過500萬人死亡[1]。中國每年發(fā)生各種創(chuàng)傷約2億人次,死亡有70～75萬人,占死亡總數(shù)的9%左右,每年因傷害而就醫(yī)約6 200萬人次[2]。早期快速準(zhǔn)確完成創(chuàng)傷評估、減少救治時(shí)間、快速有效救治,是影響嚴(yán)重創(chuàng)傷預(yù)后十分關(guān)鍵的因素。超聲具有操作簡單、可重復(fù)檢查、快速、有效、安全等優(yōu)勢,在急危重癥患者的快速評估和處理中顯示出明顯的優(yōu)勢[3]。超聲在創(chuàng)傷早期評估中的價(jià)值很早就有報(bào)道并已被廣泛應(yīng)用,尤其是由直接處理傷員的一線醫(yī)師使用時(shí)意義更大[4]。對急診醫(yī)師而言,急診創(chuàng)傷評估常為診斷的挑戰(zhàn),因?yàn)閭鹘y(tǒng)的體格檢查無法提供可視化的圖像,可能導(dǎo)致漏診、誤診的現(xiàn)象,從而耽誤了寶貴的救治時(shí)間,特別是院前急救。急診醫(yī)師開始嘗試透過超聲得到精確的診斷,如同“看得見的聽診器”[5]。1996年Rozycki提出“FAST”急診超聲診斷方法,2009年Walcher提出院前急診超聲的理念。急診創(chuàng)傷超聲能可視化診斷包括心臟、胸腔、腹腔、腹部臟器、血管、軟組織及骨骼、婦產(chǎn)等全身多個(gè)系統(tǒng)的急危重疾病。創(chuàng)傷的超聲重點(diǎn)評估(focused assessment with sonography for trauma,FAST)是一種快速、準(zhǔn)確、可視化的創(chuàng)傷評估[6]。主要有5個(gè)方面:腹腔積液(free intraperitoneal fluid)、盆腔積液(free fluid in the pelvis)、胸腔積液(pericardial fluid)、氣胸(pleural effusion)、心包積液(pneumothorax)。經(jīng)過多年完善,現(xiàn)創(chuàng)傷超聲評估已發(fā)展為eFAST模式[7]。eFAST模式主要增加檢查肺和胸膜,觀察有無氣胸或胸腔積液;同時(shí)也可增加對下腔靜脈的掃查,以評估血容量情況。通過劍突下、右肋膈角、肝周、左肋膈角、脾周、左結(jié)腸旁溝、盆腔、右結(jié)腸旁溝、右胸腔、左胸腔等切面評估患者的創(chuàng)傷損傷部位。FAST的優(yōu)點(diǎn)包括快速檢查,不需患者移動、診斷率高、無侵入性、可重復(fù)檢查(動態(tài)觀察)、可視化等優(yōu)點(diǎn)。采用FAST的創(chuàng)傷超聲評估減少了CT檢查,避免有創(chuàng)檢查,減少檢查時(shí)間,降低診療費(fèi)用。本研究通過全區(qū)急救車上配置便攜式超聲機(jī),急診醫(yī)生在院前使用FAST方法對創(chuàng)傷患者進(jìn)行評估,利用“互聯(lián)網(wǎng)+創(chuàng)傷急救”的互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)構(gòu)建院前可視化急救與區(qū)域創(chuàng)傷急救中心的聯(lián)動平臺,建立一個(gè)集數(shù)據(jù)交換、遠(yuǎn)程會診、統(tǒng)籌調(diào)度、綠色通道等功能的院前可視化急救模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年6月至2023年6月期間廣州市番禺區(qū)救護(hù)車接診的胸腹部或疑似胸腹部創(chuàng)傷或含胸腹部外傷的多發(fā)傷患者信息。該項(xiàng)目經(jīng)廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會審核通過(倫理批號:PYRC-2023-225)。因2021年12月完成對全區(qū)一線急診醫(yī)師FAST培訓(xùn)并開始院前急診應(yīng)用,本研究將患者分為兩組,2020年6月至2021年12月接診的患者分為對照組,2022年1月至2023年6月接診的患者分為實(shí)驗(yàn)組。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非胸腹部外傷或不含胸腹部外傷的多發(fā)傷患者;(2)嚴(yán)重創(chuàng)傷致患者現(xiàn)場死亡的;(3)因個(gè)人或家屬原因明確不愿意進(jìn)入臨床回顧性分析的患者。

1.2 方法 (1)對照組:2020年6月至2021年12月期間全區(qū)非配備車載便攜式超聲機(jī),一線急診醫(yī)師未進(jìn)行院前FAST培訓(xùn)。(2)實(shí)驗(yàn)組:超聲與急診科教授組成教學(xué)團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)一線急診醫(yī)師。采用現(xiàn)場大課教學(xué)及分組練習(xí),現(xiàn)場考核,課后作業(yè)審核,急診科院內(nèi)培訓(xùn)、微信群指導(dǎo)及跟隨急診出車現(xiàn)場指導(dǎo)等模式教學(xué)及管理,向急診一線醫(yī)師不斷強(qiáng)化超聲基本概念及基本原理、急診超聲在急危重癥中的應(yīng)用。深入講解FAST的要點(diǎn):右上腹肝腎間隙切面(用于評估肝臟、右腎、肝腎間隙積液或右側(cè)胸腔)、左上腹脾腎間隙切面(用于評估脾、左腎、左側(cè)膈下和脾腎間隙)、劍突下四腔心切面(用于快速評估患者心包積液或積血,以及是否需要進(jìn)行穿刺抽吸或手術(shù))、恥骨上緣盆腔切面(評估積液的存在)。

2022年1月全區(qū)急救車上已配置無線掌上彩色多普勒超聲顯像儀(iSoniQ 30A,普博,中國),同時(shí)全區(qū)一線急診醫(yī)師已完成院前FAST培訓(xùn)。各醫(yī)院院前急救臨床醫(yī)生遇到心臟、胸腔、腹腔、腹部臟器、血管、軟組織及骨骼、婦產(chǎn)等系統(tǒng)的急危重疾病可疑患者時(shí),通過車載超聲迅速完成超聲檢查,應(yīng)用4G網(wǎng)絡(luò)、微信、創(chuàng)傷急救APP等多模態(tài)數(shù)據(jù)采集技術(shù)把患者可視化超聲圖像傳輸至 “院前可視化急救模式”專家組,專家給予會診意見,若認(rèn)為需馬上行創(chuàng)傷手術(shù)治療,則由首診醫(yī)生與專家組協(xié)商后確定符合條件的就近醫(yī)院。如需轉(zhuǎn)院治療,報(bào)區(qū)“120”指揮中心,事由為“創(chuàng)傷”患者轉(zhuǎn)院。

1.3 評價(jià)指標(biāo) (1)信息預(yù)警比例:預(yù)警人數(shù)/轉(zhuǎn)運(yùn)患者總數(shù)×100%;(2)急診準(zhǔn)備時(shí)間:嚴(yán)重創(chuàng)傷急救團(tuán)隊(duì)到達(dá)急診科時(shí)間點(diǎn)-患者到達(dá)急診科時(shí)間點(diǎn);(3)FAST完成時(shí)間:FAST完成時(shí)間點(diǎn)-到達(dá)創(chuàng)傷現(xiàn)場時(shí)間點(diǎn);(4)超聲檢查準(zhǔn)備時(shí)間;(5)直達(dá)手術(shù)室比率:需手術(shù)患者通過“綠色通道”直達(dá)手術(shù)室的人數(shù)/需手術(shù)患者總數(shù)×100%;(6)緊急手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間;(7)門術(shù)時(shí)間:需手術(shù)患者從進(jìn)入醫(yī)院至送達(dá)手術(shù)室的時(shí)間;(8)病死率:創(chuàng)傷患者死亡人數(shù)/創(chuàng)傷患者總?cè)藬?shù)×100%;(9)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者病死率:嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致死亡的人數(shù)/嚴(yán)重創(chuàng)傷患者數(shù)量×100%;(10)漏診率:最初未被發(fā)現(xiàn),后經(jīng)其他診斷方法而得到確診者的百分率。漏診率=漏診人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%;(11)誤診率:指臨床診斷為某病的患者中出現(xiàn)誤診的百分率,誤診率=誤診人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

優(yōu)先分級調(diào)度系統(tǒng)(MPDS)分類包括交通事故、暴力襲擊、高處墜落、銳器刺傷等。損傷嚴(yán)重度評分(injury severity score,ISS)評分[8-9]:ISS 評分≤5分為輕傷,6～15為中傷,16～25分者為重傷,ISS >25分為嚴(yán)重傷。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者ISS >16分。創(chuàng)傷指數(shù)(tuauma index, TI)[10]是選擇受傷部位、損傷類型、循環(huán)、呼吸、意識5個(gè)參數(shù)。按照它們的異常程度各評1、3、5或6分,相加求得積分(5～24)即為TI值。分值越大,傷情越重,TI評分0～9分為輕傷,10～16分為中等傷,>16分為重傷。根據(jù)格拉斯哥昏迷評分(GCS)[11]評估患者的神志情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(百分率)表示,行2檢驗(yàn)。組間比較采用2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況的比較 2020年6月至2022年6月的804例符合入選標(biāo)準(zhǔn),其中對照組患者423例,實(shí)驗(yàn)組患者381例。兩組的年齡、性別、MPDS癥狀分類、ISS評分、TI、GCS對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的基本情況

2.2 創(chuàng)傷救治相關(guān)指標(biāo)的比較 實(shí)驗(yàn)組在急診準(zhǔn)備時(shí)間、FAST完成時(shí)間、緊急手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間與對照組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者創(chuàng)傷救治相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 區(qū)域性可視化院前急救模式的速度指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)組在信息預(yù)警比例、超聲檢查準(zhǔn)備時(shí)間、直達(dá)手術(shù)室比率、門術(shù)時(shí)間與對照組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者救治速度指標(biāo)的比較

2.4 區(qū)域性可視化院前急救模式的效果指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)組在漏診率、誤診率、病死率、嚴(yán)重創(chuàng)傷患者病死率與對照組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者救治效果指標(biāo)的比較 %

3 討論

隨著超聲逐漸小型化、移動化、無線化,超聲檢查越來越適合在創(chuàng)傷救治[12-13]、公共衛(wèi)生災(zāi)難分類等情況中使用[14-15],在急診醫(yī)學(xué)得到快速發(fā)展,成為該領(lǐng)域必不可少的檢查手段[16]。因此,急診醫(yī)師提出了FAST,隨后FAST檢查被納入ATLS指南,歐美國家已經(jīng)將其應(yīng)用在院前急救等創(chuàng)傷疾病的診療過程[17-18]。JAMA及其子刊建議超聲作為視、觸、叩、聽之外的臨床第五大技能[19-20]。FAST對多發(fā)創(chuàng)傷患者在床旁行快速超聲評估耗時(shí)1～6 min,顯著短于常規(guī)超聲檢查16.63 min,與常規(guī)超聲結(jié)果比較無明顯差異[21],FAST評估與常規(guī)超聲檢查的特異度均為100%[22]。

創(chuàng)傷后容易發(fā)生氣胸,肺點(diǎn)是診斷氣胸的特異性征象[23]。胸腔積液及積血在急診也常見,超聲不僅可以評估積液量,還可以鑒別積液性質(zhì)[24]。超聲能快速地評判突發(fā)性事故現(xiàn)場患者腹腔器官損傷程度,能夠觀察胸腹臟器有無破裂傷,特別是發(fā)現(xiàn)小破裂傷,判斷損傷的性質(zhì)和范圍,觀察損傷器官與周圍組織的關(guān)系[25-26],了解患者腹腔出血情況,并依據(jù)對患者腹腔器官損傷進(jìn)行初步的AAST評分分級,合理分流受傷患者[27]。研究表明,經(jīng)床旁超聲FAST和CT檢測的腎損傷、脾破裂、肝破裂等無差異, FAST與常規(guī)CT的診斷準(zhǔn)確率、敏感度、特異度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[28-29],是院前胸腹部創(chuàng)傷患者評估的重要工具[30]。院前急救FAST可顯著縮短患者完成CT 掃描或進(jìn)入手術(shù)室的時(shí)間,提高危重患者識別和搶救成功率[31-33]。

創(chuàng)傷導(dǎo)致的死亡率仍呈上升趨勢[34],嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治強(qiáng)調(diào)“黃金一小時(shí)”理念,創(chuàng)傷患者能否在“黃金時(shí)間”內(nèi)得到有效診治對患者的生存率具有重要影響[35],創(chuàng)傷診斷的延誤會增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[36]。院前急救系統(tǒng)和急救人員具備危重急診患者初步評估與處理的能力,將有利于進(jìn)一步提高嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的效果[37]。國外大量的實(shí)踐和研究表明,創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者到醫(yī)院之前啟動,并在到達(dá)前15 min準(zhǔn)備完畢,將有利于嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治[38]。運(yùn)用4G/5G 網(wǎng)絡(luò)等通信手段,保證院前院內(nèi)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)交互,提前分診,為危重癥患者打通了“綠色通道”,可提高醫(yī)療急救一體化服務(wù)能力[39]。廣東省惠州市第一人民醫(yī)院報(bào)道了接診的542 例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的研究,結(jié)果顯示互聯(lián)網(wǎng)+嚴(yán)重創(chuàng)傷一體化組院內(nèi)搶救零等待,死亡率明顯低于傳統(tǒng)組(8.3%vs.12.91%,P<0.05)[40]。

通過對照發(fā)現(xiàn),利用“互聯(lián)網(wǎng)+創(chuàng)傷急救”建立一個(gè)集統(tǒng)籌調(diào)度、綠色通道等功能的院前可視化急救模式,可以顯著提升創(chuàng)傷急救信息預(yù)警比例,減少急診準(zhǔn)備時(shí)間,與對照組有明顯差異。同時(shí)分析發(fā)現(xiàn),利用院前FAST的急救技術(shù),把超聲提前檢查,可減少超聲檢查準(zhǔn)備時(shí)間,減少等待超聲等輔助檢查的時(shí)間。通過不斷的院前FAST技能的培訓(xùn),急診一線醫(yī)師完成FAST檢查的時(shí)間也大大縮短,提高了院前超聲機(jī)器的運(yùn)用效率。

漏診率、誤診率的降低體現(xiàn)了院前FAST顯著提升院前急救人員對危重急診患者初步評估與處理的能力,讓急診一線人員能作出客觀、精準(zhǔn)的診斷。同時(shí)依托互聯(lián)網(wǎng)傳輸技術(shù),超聲圖像的實(shí)時(shí)傳輸實(shí)現(xiàn)專家組實(shí)時(shí)診斷,實(shí)時(shí)指導(dǎo),實(shí)時(shí)調(diào)度創(chuàng)傷急救資源,實(shí)現(xiàn)了一體化診療模式的落地。緊急手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、門術(shù)時(shí)間的縮短、直達(dá)手術(shù)室比率的提高說明“互聯(lián)網(wǎng)+創(chuàng)傷急救”區(qū)域性協(xié)調(diào)聯(lián)合院前FAST技術(shù),可以讓創(chuàng)傷急救的速度大大提升。病死率、嚴(yán)重創(chuàng)傷患者病死率的降低,體現(xiàn)了“互聯(lián)網(wǎng)+創(chuàng)傷急救”區(qū)域性協(xié)調(diào)聯(lián)合院前FAST技術(shù)效果明顯,對患者的預(yù)后有重要作用。

“互聯(lián)網(wǎng)+創(chuàng)傷急救”區(qū)域性院前可視化急救模式通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與院前FAST有效結(jié)合,提供了一個(gè)集院前急救、統(tǒng)籌調(diào)度、綠色通道等功能的院前可視化急救模式。該模式縮短FAST完成時(shí)間、急診準(zhǔn)備時(shí)間、緊急手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間,降低漏診率和嚴(yán)重創(chuàng)傷患者病死率,實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷性疾病的快速、可視化、高效的診療,顯著提高區(qū)域性創(chuàng)傷急救水平。

(志謝:廣州市番禺區(qū)衛(wèi)生健康局及中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院在課題實(shí)施過程中提供的指導(dǎo)和支持!)

利益相關(guān)聲明：本文所有作者均無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：黃晨負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),論文撰寫;周杏波負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集;王倩負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì);羅永雄、陳永華負(fù)責(zé)院前急救及指導(dǎo);李偲琦負(fù)責(zé)超聲教學(xué)、超聲指導(dǎo);梁興民、吳疊恩負(fù)責(zé)項(xiàng)目協(xié)調(diào)。