基于達(dá)標(biāo)理論指導(dǎo)的分級(jí)氣道濕化干預(yù)對(duì)腦卒中氣管切開術(shù)后患者的效果

龐海燕,邵春梅,王春玉,石紅英,劉桂花,徐昊,夏博,李燕

(商丘市第一人民醫(yī)院 內(nèi)科,河南 商丘 476100)

氣管切開術(shù)是臨床常見的手術(shù)之一,可預(yù)防和解除患者的呼吸道梗阻,保證呼吸通暢。而腦卒中患者常伴有不同程度的呼吸衰竭,可導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難,氣管插管幫助患者呼吸,同時(shí)預(yù)防痰液誤吸入肺[1]。但氣管切開后,上呼吸道失去了氣體加溫、濕化、過濾的作用,防御功能減弱,易形成氣管切口感染,增加肺部感染發(fā)生概率,且套管內(nèi)易存留痰液,形成痰栓或痰痂,若未及時(shí)清理可出現(xiàn)氣道阻塞,影響患者術(shù)后康復(fù),因此在氣管切開術(shù)后給予氣道濕化護(hù)理十分重要[2]。既往常規(guī)氣道濕化護(hù)理可使氣道保持良好的濕化狀態(tài),避免氣道受損,但其方式單一,無法滿足不同患者的氣道濕化需求,且護(hù)理人員缺乏目標(biāo)達(dá)成指引,導(dǎo)致護(hù)理人員干預(yù)工作積極性不高,易增加護(hù)理工作出錯(cuò)率,導(dǎo)致護(hù)理工作投訴率升高,因而需尋求更為有效的氣道濕化護(hù)理措施?；谶_(dá)標(biāo)理論指導(dǎo)的分級(jí)氣道濕化干預(yù)主要是對(duì)護(hù)理人員設(shè)定護(hù)理目標(biāo),并根據(jù)護(hù)理目標(biāo)計(jì)劃護(hù)理干預(yù)措施,對(duì)不同患者實(shí)施分級(jí)氣道濕化護(hù)理,最終達(dá)到護(hù)理干預(yù)的最優(yōu)效果[3]。但將達(dá)標(biāo)理論應(yīng)用于腦卒中氣管切開術(shù)后氣道濕化護(hù)理中的效果尚未明確。鑒于此,本研究探析基于達(dá)標(biāo)理論指導(dǎo)的分級(jí)氣道濕化干預(yù)對(duì)腦卒中氣管切開術(shù)后患者的護(hù)理效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)商丘市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。采用前瞻性研究,依據(jù)隨機(jī)法將商丘市第一人民醫(yī)院2020年1月至2021年8月收治的96例腦卒中患者分為觀察組(48例)和對(duì)照組(48例)。對(duì)照組男25例,女23例;年齡44～72歲,平均(59.02±5.71)歲;發(fā)病至入院就診時(shí)間2～12 h,平均(7.63±2.18)h;體重指數(shù)18.62～23.77 kg·m-2,平均(21.76±1.31)kg·m-2;吸煙史3～11 a,平均(7.52±1.81)a。觀察組男28例,女20例;年齡42～70歲,平均(58.44±5.25)歲;發(fā)病至入院就診時(shí)間2～14 h,平均(7.54±3.04)h;體重指數(shù)19.19～24.91 kg·m-2,平均(22.03±1.40)kg·m-2;吸煙史4～12 a,平均(7.67±1.85)a。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②經(jīng)影像學(xué)檢查確診;③接受氣管切開術(shù);④患者家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并顱內(nèi)腫瘤或腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等其他腦部疾病;②入組前已發(fā)生肺部感染;③合并心、肝、腎等嚴(yán)重器官衰竭;④合并內(nèi)分泌疾病;⑤患病前存在認(rèn)知障礙或精神異常。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組接受常規(guī)氣道濕化護(hù)理干預(yù):術(shù)后保持病房內(nèi)安靜、通風(fēng),溫度保持在20 ℃左右,濕度保持在60%以上;密切監(jiān)測患者生命體征,術(shù)后患者取側(cè)臥位,利于氣管分泌物的排出,并不定時(shí)拍背促進(jìn)排痰;密切關(guān)注氣管切口部位,觀察是否存在出血、水腫等癥狀,及時(shí)換藥消毒,用無菌注射用水濕紗布2～3層覆蓋在氣管套管外口處,每日清洗內(nèi)套管2次,金屬內(nèi)套管采用高壓滅菌,塑料、硅膠內(nèi)套管采用30 g·L-1過氧化氫浸泡30 min消毒,將生理鹽水按照1∶ 1比例加入滅菌注射用水制成濕化液,將濕化液注入霧化器,打開霧化裝置,根據(jù)患者痰液黏稠度使用一次性使用氧氣濕化器(蘭州蘭津靈醫(yī)療科技有限公司,SHQ-1型)以低流量進(jìn)行間斷氣道濕化,間隔時(shí)間為30～60 min。持續(xù)干預(yù)至患者恢復(fù)自主呼吸。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受基于達(dá)標(biāo)理論指導(dǎo)的分級(jí)氣道濕化干預(yù):組建達(dá)標(biāo)理論指導(dǎo)的分級(jí)氣道濕化小組,由護(hù)士長擔(dān)任組長,選取6名經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)科護(hù)士為小組成員,均經(jīng)過達(dá)標(biāo)理論和分級(jí)氣道濕化護(hù)理培訓(xùn)及考核,具體干預(yù)措施如下。(1)評(píng)估:小組成員收集患者相關(guān)資料,包括患者年齡、受教育程度、性別、婚育狀況、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)情況、家庭情況、對(duì)疾病認(rèn)知度等。(2)計(jì)劃:依據(jù)患者痰液黏稠度、痰液性質(zhì)、痰量進(jìn)行分級(jí),根據(jù)分級(jí)程度針對(duì)性進(jìn)行護(hù)理,制定達(dá)標(biāo)目標(biāo)。(3)執(zhí)行。①分組。將痰液黏稠度較重,痰液呈黃色,可伴有血絲或血塊,痰液咳出困難,吸痰后痰液大量滯留,不易沖洗及使用硅膠、塑料或金屬氣管套管的患者納入Ⅰ級(jí)組;將痰液較為黏稠,呈白色或黃白色,咳出比較費(fèi)力,且在吸痰后,有少量痰液黏附在吸痰管上,及使用硅膠、塑料或金屬氣管套管患者納入Ⅱ級(jí)組;將痰液表現(xiàn)為米湯樣或泡沫樣,比較容易咳出,吸痰后吸管多無痰液滯留,及使用塑料套管或金屬套管的患者納入Ⅲ級(jí)組。②護(hù)理措施。對(duì)Ⅰ級(jí)組患者實(shí)施持續(xù)性加溫濕化,將加熱底座(費(fèi)雪派克醫(yī)療保健有限公司,MR810型)、加熱濕化罐(費(fèi)雪派克醫(yī)療保健有限公司,MR370型)和加熱絲呼吸機(jī)濕化管道連接氣管套管,將氧氣管介入加熱濕化罐小側(cè)孔,滅菌注射用水通過可調(diào)節(jié)輸液器接入氧氣管,保持加熱濕化罐內(nèi)液體在正常容量內(nèi),調(diào)節(jié)霧化罐溫度為39～41 ℃,保持進(jìn)入患者氣道前溫度在32～36 ℃,以3 L·min-1低流量吸氧;對(duì)于Ⅱ級(jí)組患者,實(shí)施氧氣霧化濕化,使用一次性使用氧氣濕化器(蘭州蘭津靈醫(yī)療科技有限公司,SHQ-1型)實(shí)施間斷低流量(1～2 L·min-1)氣道濕化,氣道濕化每次間隔30 min;對(duì)于Ⅲ級(jí)組患者,采用簡易噴霧器[百瑞醫(yī)療科技(常州)有限公司,LCD-1 022G875B型]進(jìn)行氣道濕化,將濕化液裝入簡易噴霧器,將簡易噴霧器與氣管導(dǎo)管連接,在患者呼氣或屏氣時(shí)噴入,每小時(shí)噴8次,每次2～3 mL。③評(píng)價(jià):評(píng)估患者氣道濕化改善程度,以明確目標(biāo)是否達(dá)成,總結(jié)達(dá)標(biāo)及未達(dá)標(biāo)經(jīng)驗(yàn),制定改善措施。持續(xù)干預(yù)至患者恢復(fù)自主呼吸。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)氣道濕化滿意度[5]。干預(yù)結(jié)束時(shí),由主治醫(yī)師對(duì)患者氣道濕化滿意度進(jìn)行評(píng)估,氣道濕化效果可分為濕化滿意,患者呼吸道通暢,痰液稀薄,可順利咳出,聽診無痰鳴音;濕化過度,患者發(fā)紺加重,痰液過分稀薄,需頻繁吸引,聽診痰鳴音多;濕化不足,患者發(fā)紺加重,呼吸困難,痰液黏稠,無法咳出,吸引困難,吸痰管內(nèi)可形成痰痂。(2)血?dú)庵笜?biāo)。干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束時(shí)采用血?dú)夥治鰞x(東莞鍵威醫(yī)療器械有限公司,DH-1830型)監(jiān)測患者動(dòng)脈血氧分壓(partial pressure of oxygen in arterial blood,PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in arterial blood,PaCO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(oxygen saturation in arterial blood,SaO2)。(3)氣道濕化并發(fā)癥。護(hù)理人員記錄兩組氣道黏膜出血、肺部感染、脫管、刺激性咳嗽發(fā)生情況。(4)護(hù)理滿意度:干預(yù)結(jié)束時(shí),護(hù)理人員采用本院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表(Cronbach’sα系數(shù)為0.820,重測效度為0.831)評(píng)估兩組患者護(hù)理滿意度,該量表包含服務(wù)態(tài)度、專業(yè)性、護(hù)理措施、護(hù)理需求等內(nèi)容,共10個(gè)項(xiàng)目,總分10分,評(píng)分≥9分為滿意,評(píng)分在6～8分為基本滿意,評(píng)分<6分為不滿意。滿意度為滿意率、基本滿意率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 氣道濕化滿意

觀察組氣道濕化滿意44例,濕化過度1例,濕化不足3例;對(duì)照組氣道濕化滿意34例,濕化過度3例,濕化不足11例。觀察組濕化滿意率(91.67%)高于對(duì)照組(70.83%)(Z=6.728,P=0.026)。

2.2 血?dú)庵笜?biāo)

干預(yù)后,兩組PaO2、SaO2較干預(yù)前升高,PaCO2較干預(yù)前降低,且觀察組PaO2、SaO2高于對(duì)照組,PaCO2低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 干預(yù)前后兩組血?dú)庵笜?biāo)比較

2.3 并發(fā)癥

觀察組出現(xiàn)肺部感染1例,脫管1例,刺激性咳嗽1例;對(duì)照組出現(xiàn)氣道黏膜出血3例,肺部感染2例,脫管5例,刺激性咳嗽1例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(6.25%)低于對(duì)照組(22.92%)(χ2=5.352,P=0.021)。

2.4 護(hù)理滿意度

觀察組滿意36例,基本滿意8例,不滿意4例;對(duì)照組滿意26例,基本滿意9例,不滿意13例。觀察組護(hù)理滿意度(91.67%)高于對(duì)照組(72.92%)(χ2=5.790,P=0.016)。

3 討論

氣管切開術(shù)能夠促進(jìn)腦卒中患者氣管內(nèi)分泌物的排出,改善患者呼吸狀況,促進(jìn)其恢復(fù)自主呼吸,但氣管切開后改變了原有氣道結(jié)構(gòu),失去了上呼吸道對(duì)氣流的濕化作用,易使痰液積存,因而術(shù)后進(jìn)行氣道濕化十分重要[6-7]。既往所有患者均采取同種氣道濕化干預(yù),未對(duì)患者氣道濕化需求進(jìn)行分析,且護(hù)理人員缺乏護(hù)理目標(biāo),導(dǎo)致護(hù)理完成情況及干預(yù)效果降低。因此,臨床需積極尋求更為有效的氣道濕化干預(yù)措施。

本研究結(jié)果顯示,觀察組氣道濕化滿意率較高,表明基于達(dá)標(biāo)理論指導(dǎo)的分級(jí)氣道濕化護(hù)理可提高腦卒中氣管切開術(shù)后患者氣道濕化滿意率。分析其原因在于,基于達(dá)標(biāo)理論指導(dǎo)的分級(jí)氣道濕化護(hù)理改變了原有的護(hù)理模式,將護(hù)理工作目標(biāo)化,可提高護(hù)理人員工作積極性,進(jìn)而保證護(hù)理工作的準(zhǔn)確實(shí)施,有利于提高護(hù)理工作質(zhì)量[8]。此外,基于達(dá)標(biāo)理論指導(dǎo)的分級(jí)氣道濕化護(hù)理以患者為中心,通過評(píng)估患者基本情況,并根據(jù)痰液黏稠度、痰液性質(zhì)、痰量將患者進(jìn)行分級(jí),對(duì)不同級(jí)別的患者進(jìn)行不同的氣道濕化護(hù)理措施,可更好滿足不同患者的氣道濕化需求,為患者提供足夠的濕度,進(jìn)而降低痰液黏稠度,有利于患者輕松咳出痰液[9-10]。

既往常規(guī)氣道濕化干預(yù)濕化效果不穩(wěn)定,濕化不足或過度濕化發(fā)生率較高,若反復(fù)吸痰可導(dǎo)致SaO2降低,影響患者術(shù)后康復(fù)。本研究結(jié)果顯示,觀察組血?dú)庵笜?biāo)改善程度優(yōu)于對(duì)照組,表明基于達(dá)標(biāo)理論指導(dǎo)的分級(jí)氣道濕化護(hù)理在改善腦卒中氣管切開術(shù)后患者血?dú)庵笜?biāo)方面更佳。分析其原因,基于達(dá)標(biāo)理論指導(dǎo)的分級(jí)氣道濕化護(hù)理中針對(duì)Ⅰ級(jí)組患者實(shí)施持續(xù)性加溫濕化,可使氣體溫度與人體溫度更好的適應(yīng),進(jìn)而減少溫度差異的刺激,同時(shí)可增強(qiáng)稀釋痰液的效果,進(jìn)而減少吸痰次數(shù),幫助患者維持高氧分壓狀態(tài),進(jìn)而促進(jìn)患者的血?dú)庵笜?biāo)穩(wěn)定[11-12]。本研究結(jié)果顯示觀察組氣道并發(fā)癥總發(fā)生率較低,且護(hù)理滿意度較高,表明基于達(dá)標(biāo)理論指導(dǎo)的分級(jí)氣道濕化護(hù)理可減少患者氣道并發(fā)癥發(fā)生率,提高患者滿意度。分析其原因在于,基于達(dá)標(biāo)理論指導(dǎo)的分級(jí)氣道濕化護(hù)理可使患者氣道保持良好的濕化狀態(tài),促進(jìn)痰液排出,可避免反復(fù)吸痰造成的氣道黏膜出血,預(yù)防肺部感染的發(fā)生,且針對(duì)不同級(jí)別的患者進(jìn)行不同的氣道濕化干預(yù)措施,可尊重不同患者對(duì)氣道濕化需求的差異性,進(jìn)而增強(qiáng)氣道濕化效果,改善濕化過程中患者感受,進(jìn)而有利于降低氣道并發(fā)癥發(fā)生率[13-15]。此外,基于達(dá)標(biāo)理論指導(dǎo)的分級(jí)氣道濕化護(hù)理在干預(yù)過程中設(shè)立護(hù)理目標(biāo),可使護(hù)理工作有發(fā)展方向,護(hù)理人員努力實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo),促進(jìn)護(hù)理工作的不斷改進(jìn),進(jìn)而提高護(hù)理質(zhì)量。

4 結(jié)論

基于達(dá)標(biāo)理論指導(dǎo)的分級(jí)氣道濕化護(hù)理可提高腦卒中氣管切開術(shù)后患者的氣道濕化滿意度,改善患者血?dú)庵笜?biāo),減少氣道并發(fā)癥的發(fā)生率,提高患者護(hù)理滿意度。