基于行為分階段轉(zhuǎn)變理論的干預(yù)方案在踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者中的應(yīng)用

夏麗紅,韓鵬,宋卓玲

(濮陽市中醫(yī)醫(yī)院 骨科,河南 濮陽 457000)

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床上常見的骨科損傷,多由外力扭轉(zhuǎn)所致。目前臨床上通過實(shí)施鋼板或髓內(nèi)釘固定治療,恢復(fù)踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu),重建下肢生物力線,從而促進(jìn)斷口愈合,改善踝關(guān)節(jié)功能。既往研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后護(hù)理是保證手術(shù)獲益的重要因素[1-2]。然而受到患者行為認(rèn)知、不良情緒等因素的影響,導(dǎo)致部分患者遵醫(yī)行為一般,難以獲得滿意的護(hù)理效果?；谛袨榉蛛A段轉(zhuǎn)變理論干預(yù)是一種幫助患者建立正確認(rèn)知、轉(zhuǎn)變不良行為模式的護(hù)理方案,已廣泛應(yīng)用于臨床,且取得較佳的護(hù)理效果[3]。但缺少對踝關(guān)節(jié)骨折患者的研究。本研究采用前瞻性隨機(jī)對照研究方式,觀察基于行為分階段轉(zhuǎn)變理論的干預(yù)方案在踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性隨機(jī)對照研究,以濮陽市中醫(yī)醫(yī)院2020年8月至2022年8月收治需行手術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)骨折患者作為研究對象。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)參照《臨床診療指南:骨科學(xué)分冊》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn),術(shù)前經(jīng)踝關(guān)節(jié)X線片、三維CT等檢查提示踝關(guān)節(jié)骨折且符合行手術(shù)治療指征;(2)單純閉合創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)骨折;(3)單側(cè)新發(fā)性骨折;(4)患者及家屬同意參與本研究并簽署知情同意書;(5)骨折至就診時(shí)間<5 d。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病理性骨折;(2)合并骨質(zhì)疏松癥、骨代謝異常;(3)長期服用影響骨代謝藥物;(4)先天性踝關(guān)節(jié)畸形;(5)合并其他相鄰部位骨折;(6)踝關(guān)節(jié)手術(shù)史、外傷史;(7)神經(jīng)功能損傷;(8)合并惡性疾病、凝血功能異常;(9)髖、膝、踝關(guān)節(jié)活動受限;(10)合并嚴(yán)重精神疾病無法完成相關(guān)量表測評。

脫落標(biāo)準(zhǔn):(1)患者未成功完成手術(shù);(2)未嚴(yán)格遵照干預(yù)計(jì)劃進(jìn)行;(3)未完成后續(xù)隨訪、復(fù)診;(4)因個(gè)人原因申請退出研究。

根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)納入85例患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組與觀察組。兩組均未脫落,觀察組43例,常規(guī)組42例。觀察組男26例,女17例;年齡34～48歲,平均(40.98±2.83)歲;骨折側(cè)為左側(cè)20例,右側(cè)23例;Lauge-Hansen骨折分型[5]為旋后外旋型18例,旋后內(nèi)收型11例,旋前外展型7例,旋前外旋型7例;骨折至就診時(shí)間1～4 d,中位就診時(shí)間2.00(1.00,2.00)d。常規(guī)組男28例,女14例;年齡34～48歲,平均(40.02±3.13)歲;骨折側(cè)為左側(cè)19例,右側(cè)23例;Lauge-Hansen骨折分型為旋后外旋型15例,旋后內(nèi)收型13例,旋前外展型5例,旋前外旋型9例;骨折至就診時(shí)間1～3 d,中位就診時(shí)間2.00(1.00,2.00)d。兩組患者一般資料對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可對比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1常規(guī)組

接受常規(guī)護(hù)理,術(shù)前由責(zé)任護(hù)士與醫(yī)生同患者溝通手術(shù)流程、術(shù)后注意事項(xiàng),完善術(shù)前心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)等檢查,依據(jù)CT、X線等影像學(xué)檢查確定手術(shù)方案。護(hù)理措施如下。(1)術(shù)前護(hù)理。嚴(yán)密監(jiān)測患肢變化,對腫脹嚴(yán)重者,依據(jù)醫(yī)囑滴注甘露醇并抬高患肢,增加回流。對形成水泡者,消毒后使用無菌注射器刺破水泡引流出液體,使用紅外線燈照射。術(shù)前常規(guī)備皮,術(shù)前12 h禁飲禁食。(2)術(shù)后護(hù)理。①功能護(hù)理。適當(dāng)活動足趾、健側(cè)下肢,在護(hù)理人員幫助下每日進(jìn)行2次股四頭肌等長收縮訓(xùn)練。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查X線片,提示骨折線模糊即可由由康復(fù)治療師依據(jù)患者踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況使用手法松解患者踝關(guān)節(jié)周圍肌群,防止粘連,單次30 min,每日1次,松動后冷敷關(guān)節(jié),減少腫脹。術(shù)后3周在雙拐、助行器輔助下行走,逐漸過度到獨(dú)立行走,負(fù)重行走。使用彈力帶、踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練器等行踝關(guān)節(jié)抗阻訓(xùn)練,逐漸增大患者踝關(guān)節(jié)負(fù)重強(qiáng)度。②并發(fā)癥護(hù)理。深靜脈血栓:術(shù)后第1～3天由家屬按摩下肢,患者主動活動關(guān)節(jié),然后用空氣壓力波治療儀進(jìn)行加壓治療,單次時(shí)間20 min,每日1次,必要時(shí)刻遵照醫(yī)囑給予抗凝藥物治療。感染:遵照醫(yī)囑給予常規(guī)抗感染,隔天更換敷料并觀察創(chuàng)口滲出情況,使用紅外線理療儀照射創(chuàng)口,單次20 min,其間隨時(shí)詢問患者感受,防止?fàn)C傷。關(guān)節(jié)僵硬:指導(dǎo)患者進(jìn)行“米”字型主動活動輔以蠟療熱敷僵硬處,時(shí)間20 min,每日1次。疼痛嚴(yán)重者:按照醫(yī)囑給予洛索洛芬鈉、塞來昔布等止痛藥物,患者創(chuàng)口愈合后,使用中藥熏蒸患肢,單次時(shí)間30 min,每日1次,熏蒸完成后進(jìn)行關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎:使用蠟療熱敷患肢,輔以紅外線理療儀,指導(dǎo)患者等長收縮小腿肌群。③飲食護(hù)理。由營養(yǎng)科醫(yī)生根據(jù)患者病情恢復(fù)情況分階段制定飲食方案,長期服用維生素D3,促進(jìn)鈣吸收。④心理護(hù)理。指導(dǎo)家屬采用增加戶外活動、電視娛樂等方式豐富患者住院期間活動,多分享正向案例,鼓勵患者積極參與康復(fù)治療。加強(qiáng)與患者溝通頻率,引導(dǎo)患者說出顧慮所在,并給予解疑答惑。利用QQ、微信等建立聯(lián)系群,加強(qiáng)患者之間的溝通。

1.2.2觀察組

接受基于行為分階段轉(zhuǎn)變理論的干預(yù)方案護(hù)理,具體操作步驟如下。(1)成立干預(yù)小組。抽取1名醫(yī)生與3名護(hù)理人員組成干預(yù)小組。干預(yù)前由護(hù)士長對小組成員進(jìn)行培訓(xùn),內(nèi)容包括:行為分階段理論含義、實(shí)施原則、多元化護(hù)理技能操作等?？己送ㄟ^后方可入組。(2)劃分階段護(hù)理。①前意向階段。術(shù)前完成常規(guī)護(hù)理、完善術(shù)前檢查,全面了解患者臨床資料,重點(diǎn)關(guān)注患者病情、受教育程度以及行為能力等。依據(jù)患者現(xiàn)有疾病知識儲備,認(rèn)知能力給予合理的健康宣教,內(nèi)容包括手術(shù)流程、手術(shù)目的、術(shù)后注意事項(xiàng)、術(shù)中不良事件、術(shù)后并發(fā)癥等。如若患者具有醫(yī)學(xué)背景或自我認(rèn)知程度較高即可延伸講解醫(yī)學(xué)專業(yè)知識。如若患者自身知識儲備欠缺則用淺顯易懂的語言幫助患者認(rèn)知疾病。積極引導(dǎo)患者樹立正確的疾病認(rèn)知、行為理念,充分調(diào)動其主觀能動性,積極配合治療、康復(fù)。②意向、準(zhǔn)備階段。術(shù)后6 h與患者進(jìn)行面對面溝通,深入分析影響患者治療依從性的相關(guān)因素,剖析自身不良習(xí)慣,引導(dǎo)其對自身行為的思考,分享正向案例,幫助患者建立治療信心。在充分了解患者病情、康復(fù)需求的基礎(chǔ)上與患者討論制定干預(yù)方案,并預(yù)判出康復(fù)過程中可能存在的問題并一一解決,同時(shí)設(shè)定術(shù)后康復(fù)各階段的恢復(fù)目標(biāo)。③行動階段。依據(jù)患者自身評估狀態(tài),分期實(shí)施康復(fù)計(jì)劃。④維持階段。通過聯(lián)系群、定期隨訪、電話溝通的方式監(jiān)督患者的康復(fù)行為,及時(shí)調(diào)整患者康復(fù)方案,幫助患者解決問題,提醒患者復(fù)診。定期對患者各方面進(jìn)行評估,包括康復(fù)效果、治療依從性、生活飲食習(xí)慣等,進(jìn)一步幫助患者建立正確的康復(fù)行為從而提高治療信心。兩組患者均連續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1臨床指標(biāo)

記錄兩組患者住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。骨折愈合時(shí)間:X線片提示骨折線模糊,出現(xiàn)連續(xù)性骨痂說明骨性愈合。

1.3.2治療依從性

在患者出院前1 d使用自制骨科治療依從性量表評估兩組患者治療依從性,該量表克倫巴赫系數(shù)0.825,信度0.895。量表分為服藥配合、運(yùn)動配合、作息配合、飲食配合、康復(fù)干預(yù)配合5個(gè)維度,每個(gè)維度條目不一,采用Likert 4分級法分別計(jì)“1、2、3、4”分,量表最高分為100分。得分≥90分提示完全依從,75～89分提示部分依從,60～74分提示依從性一般,得分<60分提示依從性差。將完全依從、部分依從、依從性一般視為治療依從。

1.3.3護(hù)理效果

在患者出院前1 d,參照《康復(fù)醫(yī)學(xué)》[6]評估護(hù)理效果。顯效:經(jīng)過護(hù)理患肢腫脹、疼痛等臨床癥狀明顯改善。有效:經(jīng)過護(hù)理患肢疼痛、腫脹等臨床癥狀有所改善。無效:經(jīng)過護(hù)理患肢疼痛、腫脹等臨床癥狀毫無改善甚至較治療前加重。

1.3.4并發(fā)癥

記錄住院期間兩組患者出現(xiàn)感染、深靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生情況。

1.3.5踝關(guān)節(jié)功能

術(shù)后3個(gè)月使用美國矯形足踝協(xié)會踝-后足評分系統(tǒng)[7]評估患者踝關(guān)節(jié)功能。該系統(tǒng)由對線、疼痛以及功能3個(gè)維度構(gòu)成,細(xì)分為支撐情況、穩(wěn)定性、屈伸活動、關(guān)節(jié)疼痛等11個(gè)條目,每個(gè)條目根據(jù)不同情況分別賦分,滿分為100分。90～100分提示優(yōu),75～89分提示良,50～74分提示一般,<50分提示差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)

觀察組患者住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2 治療依從性

觀察組治療依從率高于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療依從性比較(n,%)

2.3 護(hù)理效果

觀察組護(hù)理效果優(yōu)于常規(guī)組,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組護(hù)理效果比較[n(%)]

2.4 并發(fā)癥

兩組患者均出現(xiàn)感染、深靜脈血栓、骨折塊移位等并發(fā)癥,但觀察組發(fā)生率低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較(n,%)

2.5 踝關(guān)節(jié)功能

術(shù)后3個(gè)月觀察組患者踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組踝關(guān)節(jié)功能比較[n(%)]

3 討論

手術(shù)是治療踝關(guān)節(jié)骨折的主要方法,但由于長時(shí)間制動,易發(fā)生關(guān)節(jié)腫脹、活動受限等并發(fā)癥,因此術(shù)后采取針對性護(hù)理干預(yù)十分必要。以往臨床常采用藥物預(yù)防、更換敷料、指導(dǎo)患者功能鍛煉等方式干預(yù),但效果一般?；谛袨榉蛛A段轉(zhuǎn)變理論干預(yù)是既往用于心血管疾病防治的護(hù)理模式,而在骨折術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用并不多見[8]。因此,本研究創(chuàng)新性將基于行為分階段轉(zhuǎn)變理論的干預(yù)方案應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示,觀察組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于常規(guī)組,說明基于行為分階段轉(zhuǎn)變理論的干預(yù)方案可有效縮短患者住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。吳珍珍等[9]研究中也指出行為分階段轉(zhuǎn)變理論護(hù)理可以有效提升患者的自我管理效能。故推斷基于行為分階段轉(zhuǎn)變理論的干預(yù)方案通過深入分析影響自身不良習(xí)慣、治療依從性的相關(guān)因素,幫助患者建立正確認(rèn)知,樹立健康生活理念,從而充分調(diào)動患者主觀能動性,提高自我管理能力,改善患者的遵醫(yī)行為,從而促進(jìn)恢復(fù),縮短住院與骨折愈合時(shí)間。

本研究結(jié)果還顯示,觀察組治療依從率高于常規(guī)組,說明基于行為分階段轉(zhuǎn)變理論的干預(yù)方案可大幅提高患者的治療依從性。分析原因在術(shù)前護(hù)理人員會全面了解患者的臨床資料,會根據(jù)患者自身認(rèn)知水平,選取適合的宣教模式,讓患者更愿意接受該種宣教,此外還會制定個(gè)性化的宣教內(nèi)容,因人實(shí)施,提升患者對宣教內(nèi)容的理解程度,循序漸近地提高患者的疾病知識儲備,從而有效建立患者疾病認(rèn)知觀,認(rèn)知到自身不當(dāng)行為的嚴(yán)重后果,以此提升患者的治療依從性。不僅如此,還會通過向患者分享正向案例,消除患者消極、負(fù)性情緒,堅(jiān)定患者康復(fù)信心,從而激發(fā)患者對健康生活的渴望,進(jìn)而提高治療依從性。護(hù)理人員還會深入了解患者康復(fù)需求,制定出具有針對性的康復(fù)方案,滿足患者多樣化需求。同時(shí)引導(dǎo)患者剖析影響自身遵醫(yī)行為的相關(guān)因素,深入分析不良行為與疾病康復(fù)的關(guān)系,刺激患者的自省意識,從思想層面轉(zhuǎn)變患者,進(jìn)而提高治療依從性。護(hù)理人員預(yù)測患者在康復(fù)過程中可能遇到的問題,并一一處理,解決患者的后顧之憂,還設(shè)定漸進(jìn)式康復(fù)目標(biāo),刺激并調(diào)動患者的主觀能動性。此外護(hù)理措施多變、豐富,有效緩解長期單一措施的枯燥,進(jìn)而提高患者的依從性。

觀察組護(hù)理效果優(yōu)于常規(guī)組,并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組,說明基于行為分階段轉(zhuǎn)變理論的干預(yù)方案可有效提高護(hù)理效果,降低并發(fā)癥發(fā)生率。這是因?yàn)樾袨榉蛛A段轉(zhuǎn)變理論的干預(yù)方案可以充分堅(jiān)定患者康復(fù)信心,提高自我主管能動性,讓患者積極且主動地參與治療;不僅如此,它還能豐富優(yōu)化患者的疾病知識儲備,避免患者出現(xiàn)不當(dāng)行為,進(jìn)一步提高護(hù)理效果,降低并發(fā)癥發(fā)生率。

4 結(jié)論

基于行為分階段轉(zhuǎn)變理論的干預(yù)方案可有效縮短住院、骨折愈合時(shí)間,提高護(hù)理效果、患者治療依從性,改善踝關(guān)節(jié)功能,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。