托里消毒散在肛周膿腫術(shù)后應(yīng)用的臨床觀(guān)察*

梁 勇 趙小樂(lè) 杜昊洋 付海琪石志強(qiáng)賀金玲 高 原△

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020）

肛門(mén)直腸周?chē)撃[簡(jiǎn)稱(chēng)肛周膿腫，中醫(yī)學(xué)稱(chēng)為“肛門(mén)癰”，指累及肛門(mén)直腸周?chē)浗M織的化膿性感染，其發(fā)病多較突然、進(jìn)展快，可引起患者肛周局部劇烈疼痛，重者出現(xiàn)發(fā)熱、乏力等全身癥狀，手術(shù)治療為首選［1］。術(shù)后為開(kāi)放性傷口，易受糞便、腸液、細(xì)菌等污染，導(dǎo)致創(chuàng)面難愈，切口疼痛、水腫、滲液等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此，加速創(chuàng)面愈合是肛腸外科醫(yī)生亟待解決的問(wèn)題。肛癰術(shù)后，局部火熱毒邪雖隨膿而泄，但不能盡去，仍有余邪滯留；另金刃損耗氣血，以及氣血隨膿而脫，再加素體本虛，外邪易侵，故“毒”和“虛”是術(shù)后關(guān)鍵病理因素，氣血兩虛、余毒未清是肛周膿腫術(shù)后患者常見(jiàn)證型［2］，其總的治則為扶正祛邪、攻補(bǔ)兼施。益氣托毒法為補(bǔ)托法之一，是用補(bǔ)益氣血和透膿托毒的藥物，扶助正氣，托毒外出，以免毒邪擴(kuò)散和內(nèi)陷的治療法則，寓有“扶正達(dá)邪”之意［3］，其代表方劑是托里消毒散，源于明代陳實(shí)功《外科正宗》，該方具有扶正達(dá)邪、補(bǔ)益氣血、托毒生肌、祛瘀生新的作用。本研究擬通過(guò)分析術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)療效指標(biāo)及血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）表達(dá)水平，以探討基于“益氣托毒法”理論的托里消毒散促進(jìn)肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合的臨床療效及其作用機(jī)制。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合《肛周膿腫臨床診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》［4］中肛周膿腫標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)肛腸科學(xué)》［5］中肛周膿腫氣血兩虛、余毒未清證標(biāo)準(zhǔn)。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，接受肛周膿腫切開(kāi)根治術(shù)；年齡18～60 周歲，男女不限；知情同意且自愿簽署知情同意書(shū)；經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（20230406-10）。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心肺腎、血液、內(nèi)分泌、腫瘤等病者；凝血功能異常者、瘢痕體質(zhì)者；患有炎癥性腸病或肛周皮膚病者；心理、精神、行為異常者；妊娠期、哺乳期婦女。4）剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：依從性較差者；因主觀(guān)原因中途退出者；發(fā)生不良事件者。

1.2 臨床資料 選擇2022 年1 月至2023 年1 月在內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸一科住院符合入組標(biāo)準(zhǔn)的肛周膿腫術(shù)后氣血兩虛、余毒未清證患者80 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組各40 例，剔除、脫落患者6 例，最終納入研究組38 例，對(duì)照組36 例。對(duì)照組36 例，男性32 例，女性4 例；平均年齡（36.30±12.90）歲；高位膿腫5 例，低位膿腫31 例。研究組38 例，男性36 例，女性2 例；平均年齡（34.40±10.50）歲；高位膿腫3 例，低位膿腫35 例。兩組性別、年齡、膿腫部位等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組患者術(shù)后予常規(guī)治療，包括靜滴抗生素抗感染3 d；痔瘡生肌洗劑（內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑，內(nèi)藥制字Z16010012）坐浴熏洗，每日1～2 次；雷夫諾爾（廣東恒健制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44024244）紗條換藥，每日1 次。研究組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用托里消毒散加減：生黃芪15～80 g，黨參15 g，當(dāng)歸12 g，茯苓12 g，金銀花15 g，川芎9 g，皂角刺9 g，白術(shù)12 g，炒白芍12 g，桃仁9 g，酒大黃6 g（后下），炒枳殼9 g，炙甘草6 g。熱毒重者，加重金銀花用量，或加菊花、紫花地丁、蒲公英、天葵子；濕熱重者，加黃連、黃芩、秦艽；兼血瘀者，加赤芍、乳香、沒(méi)藥；兼氣滯者，加陳皮、厚樸、木香；兼食積者，加檳榔、萊菔子、炒麥芽、雞內(nèi)金、神曲；氣虛重者，加生黃芪用量，黨參改紅參；血虛者，加重當(dāng)歸、炒白芍用量；陰精不足者，加熟地黃、黃精。煎服方法：水煎服，每日1 劑，早晚飯后溫服。兩組療程均為3周。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 1）分別對(duì)術(shù)后3、7、14、21 d 的創(chuàng)面疼痛程度、分泌物滲出、肉芽組織生長(zhǎng)進(jìn)行評(píng)分。疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分［6］。分泌物滲出評(píng)分：0 分（分泌物不明顯，浸透1～4 層紗布）、1 分（分泌物輕度滲出，浸透5～8層紗布）、2分（分泌物中度滲出，浸透9～12 層紗布）、3 分（分泌物重度滲出，浸透＞12 層紗布）。肉芽組織生長(zhǎng)評(píng)分：0 分（肉芽組織顏色鮮活，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，生長(zhǎng)旺盛，創(chuàng)面平整）、1 分（肉芽組織顏色淡紅，生長(zhǎng)較旺盛，創(chuàng)面較平整）、2 分（肉芽組織顏色發(fā)白，生長(zhǎng)緩慢，有炎性肉芽，需修剪，創(chuàng)面凹凸不平）、3 分（肉芽組織顏色暗紅、蒼白、晦暗，生長(zhǎng)不顯著，創(chuàng)面凹陷）。2）分別在術(shù)后3、7、14 d 清晨抽取兩組患者上肢靜脈血各3～5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法（試劑盒由江蘇酶免實(shí)業(yè)有限公司提供）檢測(cè)血清VEGF、PDGF 水平。3）記錄術(shù)后3、7、14、21 d 創(chuàng)面愈合率，第n天創(chuàng)面愈合率=（術(shù)后當(dāng)天創(chuàng)面面積-第n天創(chuàng)面面積）÷術(shù)后當(dāng)天創(chuàng)面面積×100%。面積計(jì)算方法：透明薄膜覆蓋創(chuàng)面，用記號(hào)筆沿傷口外形描繪，取下薄膜貼于心電圖紙，根據(jù)方格數(shù)估算面積。4）記錄創(chuàng)面完全上皮化所需的時(shí)間。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后第28日創(chuàng)面療效參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］制定。痊愈：創(chuàng)面完全上皮化，瘢痕堅(jiān)實(shí)，無(wú)分泌物滲出，臨床癥狀基本消失。顯效：創(chuàng)面愈合率≥75%，臨床癥狀明顯緩解，輕度滲出，肉芽組織生長(zhǎng)良好。有效：創(chuàng)面愈合率≥25%，＜75%，臨床癥狀改善，中度滲出，肉芽組織生長(zhǎng)較慢。無(wú)效：創(chuàng)面愈合率＜25%，臨床癥狀無(wú)改善或加重，重度滲出，肉芽組織生長(zhǎng)很少，或創(chuàng)面未縮小甚至有擴(kuò)大趨勢(shì)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)性檢驗(yàn)者以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。如不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后疼痛、分泌物、肉芽組織評(píng)分比較 見(jiàn)表1。兩組術(shù)后3 d 疼痛、分泌物、肉芽組織評(píng)分比較，差別均不大（均P＞0.05）。兩組術(shù)后7、14、21 d，疼痛、分泌物、肉芽組織3 項(xiàng)評(píng)分與術(shù)后3 d 比較，均改善（均P＜0.05）；研究組術(shù)后7、14 d 的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（均P＜0.05），而術(shù)后21 d 比較，差別則不大（P＞0.05）；研究組術(shù)后7、14、21 d 的創(chuàng)面分泌物和肉芽組織生長(zhǎng)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表1 兩組術(shù)后疼痛、分泌物、肉芽組織評(píng)分比較［分，M（P25，P75）］

2.2 兩組創(chuàng)面愈合率比較 見(jiàn)表2、表3。兩組術(shù)后3 d 創(chuàng)面愈合率比較，差別不大（P＞0.05）。兩組術(shù)后7、14、21 d 的創(chuàng)面愈合率與術(shù)后3 d 比較，均升高（均P＜0.05）。研究組術(shù)后7、14、21 d 的創(chuàng)面愈合率均高于對(duì)照組（均P＜0.05）；愈合率有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)（P＜0.05），并隨時(shí)間不斷升高；治療方式和時(shí)間之間存在交互效應(yīng)（P＜0.05），隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)，研究組和對(duì)照組的創(chuàng)面愈合率上升幅度不同，以研究組上升幅度較大。

表2 兩組創(chuàng)面愈合率比較（%，±s）

組 別研究組對(duì)照組n 38 36術(shù)后3 d 5.89±1.90 6.18±1.89術(shù)后7 d 21.16±4.53*△17.16±4.47*術(shù)后14 d 69.97±6.72*△62.80±5.75*術(shù)后21 d 94.56±3.77*△91.64±4.59*

表3 不同時(shí)點(diǎn)和治療方式對(duì)愈合率及VEGF、PDGF表達(dá)的影響

2.3 兩組治療前后血清VEGF、PDGF 表達(dá)水平比較 見(jiàn)表4。兩組術(shù)后3 d 血清VEGF、PDGF 表達(dá)水平比較，差別均不大（均P＞0.05）。兩組術(shù)后7 d 的血清VEGF、PDGF 表達(dá)水平與術(shù)后3 d 比較，均升高（均P＜0.05）；研究組術(shù)后7 d的血清VEGF、PDGF水平均高于對(duì)照組（均P＜0.05），而兩組術(shù)后14 d 的血清VEGF、PDGF 表達(dá)水平比較差別不大（均P＞0.05）。血清VEGF、PDGF 表達(dá)有隨時(shí)間變化升高的趨勢(shì)（P＜0.05），并隨時(shí)間不斷增加；治療方式和時(shí)間之間存在交互效應(yīng)（P＜0.05），隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)，研究組和對(duì)照組血清VEGF、PDGF 表達(dá)水平上升幅度不同，以研究組上升幅度較大。

表4 兩組治療前后血清VEGF、PDGF表達(dá)水平比較（±s）

表4 兩組治療前后血清VEGF、PDGF表達(dá)水平比較（±s）

組 別研究組（n=38）對(duì)照組（n=36）時(shí)間術(shù)后3 d術(shù)后7 d術(shù)后14 d術(shù)后3 d術(shù)后7 d術(shù)后14 d VEGF（pg/mL）925.45±141.58 1 177.95±129.40*△1 222.30±132.11*921.69±154.72 1 015.42±112.61*1 168.00±105.95*PDGF（ng/L）243.80±55.18 256.80±36.34*△273.18±28.98*224.21±53.68 236.29±34.39 262.37±29.83*

2.4 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 研究組愈合時(shí)間為（25.18±2.53）d，短于對(duì)照組的（28.42±3.40）d（P＜0.05）。

2.5 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表5。術(shù)后28 d，研究組的痊愈率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

肛癰的核心病機(jī)是正氣不足，外邪侵襲，營(yíng)衛(wèi)不和，氣血凝滯，火毒內(nèi)壅，瘀久化熱，腐肉成膿。《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出“營(yíng)氣不從，逆于肉理，乃生癰腫”。梁勇亦認(rèn)為肛癰病因有虛實(shí)之分，其病因一為“因虛致瘡”，二為“火毒內(nèi)壅”，辨證當(dāng)為虛實(shí)夾雜［8］。故肛癰術(shù)后，局部火熱毒邪雖隨膿而泄，但不能盡去，仍有余邪滯留；另金刃損傷，筋脈離斷，損耗氣血，再加素體本虛，外邪侵襲，則經(jīng)氣不利，氣血瘀滯，不通則痛；氣機(jī)不暢，津液凝阻，見(jiàn)水腫、滲液；術(shù)后耗氣傷血，不榮則痛，氣虛濕阻加重滲液、水腫；氣虛血瘀，故疼痛日久；久而臟腑功能失調(diào)，氣血生化不足、運(yùn)行不暢，余毒不除，腐肉不去，新肉不生，創(chuàng)面難以愈合。因此，“毒”和“虛”是術(shù)后關(guān)鍵的病理因素，切開(kāi)引流后毒隨膿泄，雖臨床癥狀緩解，但體內(nèi)余毒仍在，當(dāng)托毒外出以消散毒邪?！锻饪迫份d“毒之化必由膿，膿之來(lái)必由氣血”，膿液由氣血所化，毒隨膿出也是氣血隨膿而脫的過(guò)程，且手術(shù)本身耗氣傷血，故在后期更需要托毒與補(bǔ)虛同時(shí)進(jìn)行［9］?！锻饪普凇吩啤胺帛彎⒛撝?，五臟虧損，氣血大虛，外形雖似有余，而內(nèi)臟真實(shí)不足，法當(dāng)純補(bǔ)，乃至多生”，潰后階段（指膿腫經(jīng)治療或自然破潰，膿液流出之后的階段）治療主要應(yīng)以“補(bǔ)”為原則，“益其所不足而斂之”［9-10］。

益氣托毒法是用補(bǔ)益氣血和透膿托毒的藥物，恢復(fù)正氣，助養(yǎng)新生，使瘡口早日愈合。其包含兩個(gè)概念：一為補(bǔ)氣，主要補(bǔ)益后天脾胃之氣，使氣血生化有源，脾主肌肉四肢，脾胃和氣血盛衰與外科疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化及順逆轉(zhuǎn)化密切相關(guān)；二為托毒，又稱(chēng)“補(bǔ)托法”，是利用補(bǔ)益和透膿托毒的藥物扶助正氣，托毒外出，使瘡瘍毒邪移深居淺，正虛者不致毒邪內(nèi)陷，從而達(dá)到膿出毒泄、腫消痛止的目的。益氣托毒法代表方劑——托里消毒散是由人參、川芎、白芍、黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、金銀花、甘草、皂角刺等藥物組成。方中黃芪乃瘡家圣藥，主癰疽，久敗瘡，扶正祛邪，大補(bǔ)脾肺之氣，以資氣血生化之源；人參、白術(shù)、茯苓健脾化濕，益氣養(yǎng)血；川芎、當(dāng)歸相配既可增強(qiáng)活血祛瘀、養(yǎng)血生肌之功，又兼調(diào)理氣血；再輔以散熱解毒之金銀花消腫止痛；皂角刺托毒消腫排膿；白芍養(yǎng)血斂陰止痛；甘草清解，健脾益氣，緩急止痛，調(diào)和諸藥。全方共奏扶正達(dá)邪、補(bǔ)益氣血、托毒生肌、祛瘀生新之效。如《外科正宗》所言“氣血壯而脾胃盛，使膿穢自排，毒氣自解，死肉自潰，新肉自生，飲食自進(jìn)，瘡口自斂”?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，扶正補(bǔ)益藥、托毒化腐生肌藥以及活血化瘀藥等具有調(diào)控受損細(xì)胞或組織中細(xì)胞因子的表達(dá)和分泌，進(jìn)而調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面組織上皮化、肉芽組織形成、血管新生等作用［11-12］。托里消毒散具有調(diào)節(jié)相關(guān)靶蛋白及相關(guān)信號(hào)通路而發(fā)揮抗菌、抗炎、免疫調(diào)節(jié)及促血管新生等生物學(xué)效應(yīng)［13-14］。

PDGF 在血管損傷部位的血小板脫顆粒過(guò)程中釋放出來(lái)，觸發(fā)相關(guān)通路，導(dǎo)致細(xì)胞遷移、增殖和細(xì)胞外基質(zhì)的生成，促進(jìn)VEGF 的增加［15］。VEGF 可介導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖和遷移而發(fā)揮促血管新生作用，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合［16］。本次研究結(jié)果顯示，應(yīng)用基于“益氣托毒法”理論的托里消毒散加減口服，與對(duì)照組相比，不同治療方式和時(shí)間之間存在交互效應(yīng)，隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)，研究組血清VEGF、PDGF 表達(dá)水平上升幅度較對(duì)照組更明顯；研究組創(chuàng)面疼痛評(píng)分、分泌物評(píng)分、肉芽組織生長(zhǎng)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組；研究組的創(chuàng)面愈合率高于對(duì)照組且愈合時(shí)間短于對(duì)照組；研究組整體臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。但是，術(shù)后14 d，血清VEGF、PDGF 表達(dá)水平組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道不一致［17-18］，考慮其原因可能存在以下幾點(diǎn)：1）樣本量較少，存在個(gè)體差異性，不滿(mǎn)足大樣本臨床研究的需求；2）生長(zhǎng)因子測(cè)定時(shí)間節(jié)點(diǎn)較少或欠缺合理；3）出院后某些患者未能按時(shí)服藥。

綜上所述，基于“益氣托毒法”理論的托里消毒散能夠緩解肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面疼痛，減少滲液，提升血清VEGF、PDGF 水平，促進(jìn)傷口愈合，提高臨床整體療效。