醫(yī)保資格管理邁入“積分制”時(shí)代

文/本刊記者 買(mǎi)佳豪

“積分制”管理后，如何制定細(xì)則落地將成為醫(yī)院和醫(yī)保關(guān)注的焦點(diǎn)。

《指導(dǎo)意見(jiàn)》的出臺(tái)向全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)釋放了一個(gè)明顯的信號(hào)——此前在全國(guó)各地正在實(shí)施的“醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格”“醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師”“醫(yī)保定崗醫(yī)師”等管理措施將得到完善并落地實(shí)施。

——蔡海清江西省醫(yī)療保障局

待遇保障處原處長(zhǎng)

2023年10月8日，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理的指導(dǎo)意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》），明確提出定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員一旦違規(guī)將被記分，當(dāng)年度內(nèi)累計(jì)達(dá)到一定分值后，會(huì)面臨中止或終止支付資格和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的處罰。

對(duì)此，湖州市第一人民醫(yī)院醫(yī)?？浦魅瓮粼聫?qiáng)表示，《指導(dǎo)意見(jiàn)》的出臺(tái)意味著上級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)對(duì)醫(yī)院醫(yī)保制度管理的要求又進(jìn)一步提高了。江西省醫(yī)療保障局待遇保障處原處長(zhǎng)蔡海清指出，《指導(dǎo)意見(jiàn)》的出臺(tái)向全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)釋放了一個(gè)明顯的信號(hào)——此前在全國(guó)各地正在實(shí)施的“醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格”“醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師”“醫(yī)保定崗醫(yī)師”“醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師”等管理措施將得到完善并落地實(shí)施。除此之外，醫(yī)保支付全流程的管理將以更為嚴(yán)格的“積分制”模式落實(shí)到一線醫(yī)務(wù)工作者身上?？梢哉f(shuō)，《指導(dǎo)意見(jiàn)》的出臺(tái)，意味著國(guó)內(nèi)醫(yī)保資格管理正式邁入“積分制”時(shí)代。

精準(zhǔn)監(jiān)管

《指導(dǎo)意見(jiàn)》出臺(tái)以前，醫(yī)保局的管理措施都是針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的，更多是通過(guò)部門(mén)之間的合作，通過(guò)其他方法進(jìn)行處罰，包括罰款、暫停定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算、解除醫(yī)保協(xié)議等。

“但在實(shí)踐過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)這樣的管理方式存在一定的漏洞?！辈毯Ｇ宸Q，在以往涉及醫(yī)生或相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者的違法違規(guī)案件中，醫(yī)保追責(zé)的第一人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而在醫(yī)院內(nèi)部，則多由醫(yī)?？苹蛟洪L(zhǎng)處理醫(yī)務(wù)人員。由于眾所周知的原因，上級(jí)醫(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處罰多停留在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的罰款層面。相應(yīng)的，在醫(yī)院內(nèi)部，院長(zhǎng)對(duì)相關(guān)涉事醫(yī)務(wù)人員的懲罰也大多以罰款并扣除獎(jiǎng)金為主，一般情況下不會(huì)涉及醫(yī)保支付資格的中止或終止。同時(shí)，這樣的制度設(shè)計(jì)也令上級(jí)醫(yī)保部門(mén)無(wú)法直接干預(yù)醫(yī)院對(duì)涉事醫(yī)務(wù)人員的管理，一些違規(guī)的醫(yī)務(wù)人員不會(huì)因此而受到處罰，進(jìn)而導(dǎo)致上級(jí)醫(yī)保部門(mén)無(wú)法做到精準(zhǔn)監(jiān)管，增加了醫(yī)保支付負(fù)擔(dān)且嚴(yán)重影響了醫(yī)療環(huán)境的公平性。

《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確將監(jiān)管對(duì)象從以往的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向個(gè)人，并采用“積分制”的方式進(jìn)行精準(zhǔn)管控，無(wú)疑是一種極大的進(jìn)步，也是對(duì)以往醫(yī)保監(jiān)管管理方式的革新。蔡海清指出，《指導(dǎo)意見(jiàn)》中的“中止”和“終止”內(nèi)涵完全不同，前者是指懲處到期后自動(dòng)恢復(fù)醫(yī)保支付資格，而后者則需要重新進(jìn)行醫(yī)保備案登記。這也從側(cè)面展現(xiàn)了《指導(dǎo)意見(jiàn)》對(duì)醫(yī)務(wù)工作者監(jiān)管的精準(zhǔn)性。

細(xì)則如何落地

從監(jiān)管機(jī)構(gòu)到監(jiān)管個(gè)人，并非無(wú)源可溯。據(jù)悉，2014年原浙江省人社廳和原浙江省衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合印發(fā)《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)師管理暫行辦法》，其中明確指出，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的服務(wù)行為實(shí)行“積分制”管理，并納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理和年度考核。

實(shí)際上，不只是浙江省，據(jù)記者查閱相關(guān)資料文獻(xiàn)，早在《指導(dǎo)意見(jiàn)》出臺(tái)以前，全國(guó)已有多個(gè)省區(qū)市出臺(tái)過(guò)類似的醫(yī)保資格“積分制”管理辦法。

蔡海清表示，可以將《指導(dǎo)意見(jiàn)》視為這些已出臺(tái)政策的“最大公約數(shù)”。同時(shí)，他強(qiáng)調(diào)這也是此次《指導(dǎo)意見(jiàn)》的亮點(diǎn)之一，即范圍特別廣。他指出，此次《指導(dǎo)意見(jiàn)》不僅將監(jiān)管范圍由過(guò)去的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)擴(kuò)展到了醫(yī)院藥師、護(hù)士、醫(yī)技工作者等醫(yī)療崗位，而且對(duì)一級(jí)、二級(jí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)診所等擁有醫(yī)保支付資格的醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)同樣適用。

雖然在《指導(dǎo)意見(jiàn)》出臺(tái)以前，全國(guó)多地都曾出臺(tái)過(guò)相應(yīng)的醫(yī)保支付管理“積分制”辦法。但這些“辦法”的實(shí)施落地情況，卻并非人們想象中的那樣理想。長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院老年病科副主任醫(yī)師付強(qiáng)表示，2020年《吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法》頒布，長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院積極響應(yīng)，但至今也沒(méi)有完全落地實(shí)施。具體原因他并不清楚。湖州市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任孫琦也表達(dá)了類似的觀點(diǎn)，他說(shuō)：“雖然我知道醫(yī)院有這項(xiàng)‘積分制’的制度，但具體到個(gè)人后臺(tái)如何操作，有沒(méi)有扣分，扣了多少分我其實(shí)也并不清楚?！蓖瑫r(shí)他表示，并不太了解醫(yī)院內(nèi)部的“積分制”細(xì)則與此前出臺(tái)的《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)師管理暫行辦法》中明確的細(xì)則是否一致。

本文通過(guò)引入二極管—電感并聯(lián)網(wǎng)絡(luò)[15-16],構(gòu)建了一個(gè)新型的改進(jìn)型文氏橋混沌振蕩器,簡(jiǎn)化了電路的復(fù)雜度[12]。

難以落地實(shí)施的關(guān)鍵是細(xì)則的制定“不夠細(xì)”。比如，關(guān)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的具體責(zé)任判定，《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)師管理暫行辦法》中就沒(méi)有作出特別細(xì)致的規(guī)定，而新出臺(tái)的《指導(dǎo)意見(jiàn)》在其附件《記分規(guī)則》中也只有一句“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、藥師在各執(zhí)業(yè)點(diǎn)記分累積計(jì)算”。對(duì)此，汪月強(qiáng)說(shuō)：“如果有醫(yī)生在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)使用了其他人員的工號(hào)，在診療過(guò)程中發(fā)生醫(yī)保違規(guī)，這時(shí)如何記分？此前浙江省出臺(tái)的‘暫行辦法’和新出臺(tái)的《指導(dǎo)意見(jiàn)》中都沒(méi)有提到，需要進(jìn)一步完善?！?/p>

2014

原浙江省人力資源和社會(huì)保障廳和原浙江省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)聯(lián)合印發(fā)《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)師管理暫行辦法》。

2020

浙江樂(lè)清市出臺(tái)全國(guó)第一個(gè)醫(yī)保護(hù)士管理辦法，首次將護(hù)士納入監(jiān)管。

2021

上海市出臺(tái)《關(guān)于本市試行開(kāi)展醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保藥師違規(guī)行為記分管理的通知》，將記分管理的對(duì)象擴(kuò)展到醫(yī)保藥師。

此外，由于醫(yī)療工作者的醫(yī)療行為和用藥習(xí)慣與上級(jí)醫(yī)保部門(mén)的監(jiān)管思維并不同步，因此也會(huì)產(chǎn)生很多“誤傷”或有歧義的問(wèn)題。比如子女拿著父母醫(yī)保卡來(lái)就醫(yī)，想給老人開(kāi)慢病藥物，順便給自己開(kāi)藥。此時(shí)，醫(yī)務(wù)工作者如果同意，則屬于違規(guī)，不同意，家屬就會(huì)有意見(jiàn)。針對(duì)這一情況，在《指導(dǎo)意見(jiàn)》落實(shí)之前，即便醫(yī)生“違規(guī)”，醫(yī)院大多會(huì)進(jìn)行“內(nèi)部處理”，然而一旦落實(shí)“積分制”，類似于這樣的情況是否需要“記分”？目前《指導(dǎo)意見(jiàn)》中并沒(méi)有給出明確答復(fù)。

上述問(wèn)題只是醫(yī)院和醫(yī)保行政部門(mén)對(duì)于“積分制”細(xì)則歧義點(diǎn)的“冰山一角”。如果《指導(dǎo)意見(jiàn)》一旦落地，在其實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，還將會(huì)遇到很多例如“醫(yī)保超限制用藥”與實(shí)際情況不符、大數(shù)據(jù)篩查范圍擴(kuò)大導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員“被記分”等問(wèn)題。

此外，根據(jù)《指導(dǎo)意見(jiàn)》中的附件《記分規(guī)則》，記分依據(jù)違規(guī)行為輕重分為三檔。目前最嚴(yán)重的違規(guī)將被記7～9分，比如醫(yī)務(wù)人員存在對(duì)醫(yī)院誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或虛假就醫(yī)購(gòu)藥，以及虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等違規(guī)行為。記4～6分的情形，包括分解住院、掛床住院，違反診療規(guī)范過(guò)度診療，重復(fù)收費(fèi)等。在藥品耗材集采中，相關(guān)人員無(wú)正當(dāng)理由超過(guò)規(guī)定要求大量使用高價(jià)非中選產(chǎn)品或可替代品種等將被記1～3分。但什么情況下是屬于醫(yī)院誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或虛假就醫(yī)購(gòu)藥，什么情況屬于違反診療規(guī)范過(guò)度診療，重復(fù)收費(fèi)等并沒(méi)有作出進(jìn)一步的說(shuō)明。這就令醫(yī)院的醫(yī)保部門(mén)在執(zhí)行落地時(shí)會(huì)有些“為難”。

“作為醫(yī)院的醫(yī)保部門(mén)，我們覺(jué)得執(zhí)行《指導(dǎo)意見(jiàn)》難度應(yīng)該不大，畢竟之前已經(jīng)有過(guò)類似的執(zhí)行經(jīng)驗(yàn)。”汪月強(qiáng)說(shuō)：“但難度不大不意味著沒(méi)有難度，最大的挑戰(zhàn)還是在于積分規(guī)則如何精準(zhǔn)落地?！彼硎?，雖然自己不是一線醫(yī)務(wù)工作者，但他依然覺(jué)得此次出臺(tái)的《指導(dǎo)意見(jiàn)》對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員的要求確實(shí)比較高。他說(shuō)：“臨床醫(yī)務(wù)人員的本職工作就是看病，醫(yī)保目前的政策要求明顯高于衛(wèi)健部門(mén)的政策要求，這勢(shì)必將或多或少地干擾醫(yī)務(wù)人員的正常醫(yī)療行為，最終影響的可能就是患者。因此，如果一些醫(yī)務(wù)人員對(duì)此存在一些意見(jiàn)是非常正常的?！?/p>

可以預(yù)見(jiàn)的是，一旦《指導(dǎo)意見(jiàn)》正式稿出臺(tái)“積分制”管理后，如何制定細(xì)則落地將成為醫(yī)院和醫(yī)保關(guān)注的焦點(diǎn)。

申訴渠道要暢通

作為一線的醫(yī)務(wù)工作者，付強(qiáng)和孫琦關(guān)注的實(shí)際上是《指導(dǎo)意見(jiàn)》一旦落地，自己的申訴渠道是否足夠暢通。孫琦說(shuō)：“在當(dāng)前出臺(tái)的《指導(dǎo)意見(jiàn)》中，只是簡(jiǎn)單地對(duì)申訴渠道作出了原則性的說(shuō)明。至于具體的申訴渠道、申訴的方式方法以及申訴周期等，都沒(méi)有作出明確的安排?！?/p>

如今，付強(qiáng)對(duì)申訴的流程早已“爛熟于心”：“首先，你要整理好反映的文字資料和相關(guān)證據(jù)，遞送醫(yī)院醫(yī)保科，再由醫(yī)保科向上級(jí)醫(yī)保部門(mén)反映?！蓖ǔＧ闆r下，只要合理合情，醫(yī)保行政部門(mén)會(huì)審查后取消相關(guān)懲罰。但隨著醫(yī)保管理制度的愈發(fā)完善，汪月強(qiáng)也不敢保證在未來(lái)申訴渠道是否會(huì)真的有效?！搬t(yī)保和醫(yī)院畢竟是兩個(gè)不同的行業(yè)，對(duì)于醫(yī)保政策的理解，行政人員和臨床醫(yī)生之間一定會(huì)存在偏差，由于雙方對(duì)醫(yī)保政策、醫(yī)院診療規(guī)范、專業(yè)知識(shí)的理解不完全一致，最終醫(yī)保局對(duì)于醫(yī)院的申訴可能會(huì)不認(rèn)可，但醫(yī)院認(rèn)為是‘誤傷’，這時(shí)需要醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)和上級(jí)醫(yī)保行政單位進(jìn)行進(jìn)一步的溝通?！钡z憾的是，目前能夠同時(shí)滿足與醫(yī)院和醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行有效溝通的第三方在市場(chǎng)上是一個(gè)“空白”。在未來(lái)，隨著醫(yī)保監(jiān)管要求的進(jìn)一步提升，是否會(huì)出現(xiàn)一個(gè)專門(mén)負(fù)責(zé)為醫(yī)院與上級(jí)醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行“辯護(hù)”的第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)，目前不得而知。但可以確定的是，在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)務(wù)人員的申訴渠道仍需進(jìn)一步暢通?！爸辽僖鞔_統(tǒng)一的申訴渠道、申訴方式和申訴周期吧？”付強(qiáng)稱。

加強(qiáng)數(shù)據(jù)互通

下一步，汪月強(qiáng)將會(huì)在《指導(dǎo)意見(jiàn)》正式稿出臺(tái)后，第一時(shí)間進(jìn)行制度的完善和相關(guān)培訓(xùn)。他表示，會(huì)在《指導(dǎo)意見(jiàn)》正式稿出臺(tái)后，根據(jù)“框架”意見(jiàn)和記分基本原則，針對(duì)醫(yī)院實(shí)際情況，補(bǔ)充完善除醫(yī)療類之外的醫(yī)務(wù)工作者記分細(xì)則，并與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)溝通確認(rèn)。此外，他將進(jìn)一步建立并完善管理規(guī)程。對(duì)此，蔡海清表示，醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)想要完善管理規(guī)程應(yīng)該分為兩步走：首先，統(tǒng)一醫(yī)保支付資格管理流程?！吨笇?dǎo)意見(jiàn)》對(duì)管理流程給出了基本規(guī)定，主要包括：登記備案、服務(wù)承諾、記分管理、登記備案狀態(tài)維護(hù)、醫(yī)保結(jié)算等。各地可在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步細(xì)化完善相關(guān)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)全流程、閉環(huán)式管理。

湖州市第一人民醫(yī)院醫(yī)保科主任汪月強(qiáng)正在系統(tǒng)進(jìn)行申訴。

其次，明確每一個(gè)管理環(huán)節(jié)的操作規(guī)范。具體來(lái)說(shuō)，就是要明確每一個(gè)環(huán)節(jié)的內(nèi)涵規(guī)定、工作內(nèi)容、操作標(biāo)準(zhǔn)、校驗(yàn)規(guī)則等，以確保醫(yī)保支付資格管理工作客觀公正，并通過(guò)不斷強(qiáng)化信息化支撐，實(shí)現(xiàn)管理工作的優(yōu)質(zhì)高效。

除此之外，在蔡海清看來(lái)，既然《指導(dǎo)意見(jiàn)》的適用范圍包含了一、二級(jí)，以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，那么數(shù)據(jù)暢通才是其核心與關(guān)鍵?！啊e分制’的前提，是醫(yī)保信息系統(tǒng)要能夠?qū)邆溽t(yī)保支付資格的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位，并實(shí)現(xiàn)全員覆蓋，確保不漏一人、不多一個(gè)?！彼硎?，與湖州市第一人民醫(yī)院、長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院等三甲醫(yī)院不同，許多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)相對(duì)落后。因此，為了順應(yīng)醫(yī)保支付資格管理工作的全面開(kāi)展，目前各地需要做的前期工作就是按照《指導(dǎo)意見(jiàn)》要求，盡早開(kāi)發(fā)建設(shè)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理模塊，完善相關(guān)管理要求、工作標(biāo)準(zhǔn)以及信息化管理手段。統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)傳送接口標(biāo)準(zhǔn)。

蔡海清表示，《指導(dǎo)意見(jiàn)》中明確指出：“記分涉及行政處罰、協(xié)議處理的，以行政處罰、協(xié)議處理作出時(shí)為記分時(shí)點(diǎn)。”而作出的處理是通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部的HIS系統(tǒng)進(jìn)行通知的?！叭绻切┗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)不完善，他們甚至都無(wú)法在第一時(shí)間對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的處理進(jìn)行標(biāo)注。”