FGR母體胎盤血管灌注不良的影響因素分析

王 會(huì) 文玉軍*

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖與組織胚胎學(xué)系，寧夏 銀川，750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)顱腦疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，寧夏 銀川，750004）

由于多種因素的影響，國(guó)內(nèi)外的不良胎兒發(fā)病率有所增加。其中胎兒生長(zhǎng)受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）是最常見的不良胎兒發(fā)育情況之一，是指受內(nèi)外各種因素的影響，如胎盤、母體、胎兒等病理因素影響，胎兒的生長(zhǎng)未達(dá)到其合理的標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為胎兒超聲估測(cè)腹圍、估測(cè)體質(zhì)量（estimated fetal weight，EFW）低于相應(yīng)胎齡第十百分位[1-2]。胎兒生長(zhǎng)受限是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒患病和病死的重要原因，很多存活的新生兒也伴隨有各種基礎(chǔ)疾病與后遺癥，甚或使得患兒成年后一直伴隨有各種疾病的存在等不良預(yù)后[3]。導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限的病因眾多，通常涉及母體、胎兒及胎盤臍帶等3個(gè)方面。母體是胎兒生長(zhǎng)發(fā)育所需能量和營(yíng)養(yǎng)的供應(yīng)者，孕婦的身心狀況可影響胎兒生長(zhǎng)受限的發(fā)生與發(fā)展[4-5]?，F(xiàn)代研究表明，胎盤及臍帶異常是導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限最主要的原因，胎盤是母體和胎兒之間營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)交換的橋梁，胎盤炎癥反應(yīng)、胎盤細(xì)胞破壞凋亡、胎盤血供異常、胎盤大小及形態(tài)異常、臍帶異常等均可導(dǎo)致胎盤供血供氧能力下降，可影響母體及胎兒之間營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝取，最終導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限[6]。母體血管病變引起的子宮胎盤灌注不良占胎兒生長(zhǎng)受限病因的1/3左右，彩色多普勒超聲指標(biāo)可有效反映母體的胎盤功能，還可合理預(yù)測(cè)胎兒的宮內(nèi)情況[7-8]。但是超聲診斷具有一定的主觀性，且當(dāng)前缺乏可以直接評(píng)估胎盤血流微灌注的方法。本研究探討與分析了胎兒生長(zhǎng)受限母體胎盤血管灌注不良的影響因素，希望對(duì)胎兒生長(zhǎng)受限進(jìn)行早期篩查、診斷和宮內(nèi)監(jiān)測(cè)，為治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年1月—2023年1月在北大醫(yī)院寧夏婦兒醫(yī)院、寧夏回族自治區(qū)婦幼保健院及銀川市婦幼保健院住院分娩并診斷為胎兒生長(zhǎng)受限的87例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。所有患者及家屬均知情同意參與本研究，且本研究已被醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為胎兒生長(zhǎng)受限；②單胎妊娠；③孕周＞34周；④年齡18～45歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕參加研究者；②染色體異常者；③超聲檢查結(jié)果顯示胎兒存在嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形者；④多胎妊娠；⑤依從性不佳的產(chǎn)婦；⑥調(diào)查資料缺乏者。

1.3 檢查方法

所有產(chǎn)婦都給予超聲檢查，選擇德國(guó)SIEMENSACUSONS2000彩色多普勒超聲儀，3.5 MHz扇掃探頭。囑孕婦仰臥位，經(jīng)腹橫切掃查，測(cè)定與記錄胎兒臍動(dòng)脈（umbilic alartery，UA）相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括舒張末期血流速度（end diastolic blood flow velocity，EDV）、搏動(dòng)指數(shù)（pulsatile index，PI）、收縮期峰值流速（peak systolic flow rate，PSV）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）等。

同時(shí)所有產(chǎn)婦都給予胎盤病理檢查，母體胎盤血管灌注不良包含四種類型，主要如下：（1）絨毛梗死：絨毛密度增高伴有出血、靜脈淤血，滋養(yǎng)細(xì)胞核溶解，間質(zhì)細(xì)胞核染色比較模糊。（2）遠(yuǎn)端絨毛發(fā)育不良：絨毛細(xì)長(zhǎng)，合體結(jié)節(jié)增多，終末絨毛數(shù)量明顯減少。（3）絨毛成熟加速：出現(xiàn)更為短小的彌漫性絨毛，絨毛間隙纖維素增多，合體結(jié)節(jié)增加。（4）蛻膜動(dòng)脈?。郝菪齽?dòng)脈重塑缺失，伴隨有干絨毛血管閉塞、血栓形成、血管壁纖維素沉積等。

1.4 觀察指標(biāo)

調(diào)查與記錄所有產(chǎn)婦的一般資料，包括孕次、產(chǎn)次、年齡、孕前身體質(zhì)量指數(shù)、孕周、人工流產(chǎn)史、受教育年限等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選擇SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和處理，計(jì)數(shù)資料如母體胎盤血管灌注不良發(fā)生率用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料如孕前身體質(zhì)量指數(shù)以（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman分析，多因素分析采用二元Logistics回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 母體胎盤血管灌注不良發(fā)生情況

在87例產(chǎn)婦中，判斷為母體胎盤血管灌注不良27例，占31.0%（灌注不良組），其中絨毛梗死14例、遠(yuǎn)端絨毛發(fā)育不良6例、絨毛成熟加速4例、蛻膜動(dòng)脈病3例。

2.2 兩組一般資料比較

灌注不良組的孕次、產(chǎn)次、年齡、孕前身體質(zhì)量指數(shù)、孕周、人工流產(chǎn)史、受教育年限等與非灌注不良組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；灌注不良組產(chǎn)婦的子癇前期史、胎盤早剝史等占比高于非灌注不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較[n（%）/（）]

受教育年限（歲）灌注不良組272.45±0.341.43±0.2528.09±5.1322.69±1.104（14.81）5（18.50）37.29±4.11 7（25.92）15.79±0.58非灌注不良組602.48±0.241.44±0.1728.44±3.5822.58±1.49 1（1.67） 0（0.00）37.59±2.6815（25.00）15.99±0.61 χ2/t0.4720.2180.3670.3435.94311.7890.4060.0081.436 P 0.6380.8290.7150.7320.0150.0010.6860.9290.155組別例數(shù)孕次（次）產(chǎn)次（次）年齡（歲）孕前身體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）子癇前期史（周）胎盤早剝史（周）孕周（周）人工流產(chǎn)史

2.3 兩組胎兒臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)比較

兩組胎兒臍動(dòng)脈收縮期峰值流速比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；灌注不良組的舒張末期血流速度低于非灌注不良組，搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)高于非灌注不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組胎兒臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)比較（）

表2 兩組胎兒臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)比較（）

組別例數(shù)收縮期峰值流速（cm/s）舒張末期血流速度（cm/s）搏動(dòng)指數(shù)阻力指數(shù)灌注不良組2741.44±1.5812.33±1.211.11±0.220.71±0.13非灌注不良組6041.43±3.2620.68±1.680.84±0.170.55±0.08 t 0.015 23.225 6.240 7.042 P 0.988＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 相關(guān)性分析

在87例產(chǎn)婦中，Spearman分析顯示母體胎盤血管灌注不良與臍動(dòng)脈舒張末期血流速度、搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)等存在相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 胎兒生長(zhǎng)受限母體胎盤血管灌注不良的相關(guān)性分析 （n=87）

2.5 多因素分析

在87例產(chǎn)婦中，以臍動(dòng)脈舒張末期血流速度、搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)等作為自變量，以母體胎盤血管灌注不良發(fā)生作為因變量，二元Logistics回歸分析顯示臍動(dòng)脈舒張末期血流速度、搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)為導(dǎo)致母體胎盤血管灌注不良發(fā)生的重要因素（P＜0.05），見表4。

3 討論

當(dāng)前國(guó)內(nèi)外胎兒生長(zhǎng)受限的發(fā)生率在5.0%左右，嚴(yán)重危害母嬰健康，是導(dǎo)致母兒并發(fā)癥發(fā)生及病死的主要原因之一[9]。胎兒生長(zhǎng)受限的預(yù)后取決于病因，與胎兒生長(zhǎng)受限相關(guān)的母體危險(xiǎn)因素包括母體年齡≥40歲、妊娠合并癥和并發(fā)癥發(fā)生情況、初產(chǎn)婦、子癇前期史、胎盤早剝史、身體質(zhì)量指數(shù)＜18.5 kg/m2或＞25 kg/m2、抗磷脂抗體綜合征（antiphos pholipid syndrome，APS）、藥物濫用、吸煙、胎兒生長(zhǎng)受限妊娠史、死胎死產(chǎn)史、子宮畸形、每天高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)等[10-11]。胎兒因素的異?？梢灾苯訉?dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限，主要包括宮內(nèi)感染與胎兒基因染色體異常等。胎兒生長(zhǎng)受限多具有不可逆性，為此加強(qiáng)早期預(yù)防與診斷具有重要價(jià)值[12-13]。不過本研究顯示灌注不良組的孕次、產(chǎn)次、年齡、孕前身體質(zhì)量指數(shù)、孕周、人工流產(chǎn)史、受教育年限等一般資料與非灌注不良組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明孕婦的常規(guī)指標(biāo)與胎兒生長(zhǎng)受限基本不存在相關(guān)性，與國(guó)外研究存在一定的差異性[14]。主要原因在于本研究納入調(diào)查人數(shù)過少所導(dǎo)致，同時(shí)在調(diào)查中，一些孕婦對(duì)于自身的原有分娩情況與疾病史也有一定的隱瞞情況。灌注不良組產(chǎn)婦的子癇前期史、胎盤早剝史等占比高于非灌注不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明如果孕婦存在不良分娩史，可增大胎兒生長(zhǎng)受限的發(fā)生率。

胎盤作為介于母體與胎兒間的一個(gè)重要器官，在母體妊娠階段發(fā)揮防御、免疫、代謝、營(yíng)養(yǎng)等多種功能，胎兒-胎盤間循環(huán)的建立是母體向胎兒供血供氧的唯一通路，也是保證胎兒在宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育、維持宮內(nèi)生長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)的重要基礎(chǔ)[15]。正常妊娠時(shí)，胎盤可為母體與胎兒間進(jìn)行有效的氣體交換、血液交換、營(yíng)養(yǎng)交換，為胎盤的形態(tài)學(xué)建立提供基礎(chǔ)，也可滿足胎兒不斷生長(zhǎng)發(fā)育的需求，從而形成良性循環(huán)[16]。本研究顯示在87例產(chǎn)婦中，判斷為母體胎盤血管灌注不良27例，占31.0%（灌注不良組），其中絨毛梗死14例、遠(yuǎn)端絨毛發(fā)育不良6例、絨毛成熟加速4例、蛻膜動(dòng)脈病3例，表明胎兒生長(zhǎng)受限產(chǎn)婦的母體胎盤血管灌注不良發(fā)生率比較高。從機(jī)制上分析，當(dāng)絨毛血管網(wǎng)形成障礙時(shí)，母胎間交換面積明顯減少，伴隨有胎盤絨毛數(shù)量減少，可影響胎兒在宮內(nèi)的生長(zhǎng)發(fā)育，從而誘發(fā)胎兒生長(zhǎng)受限的發(fā)生[17]。

現(xiàn)代研究表明，胎盤的血管性病變可能與胎兒生長(zhǎng)受限等疾病相關(guān)，如當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)胎盤淺著床時(shí)，絨毛血管網(wǎng)形成明顯減少，可影響胎盤的發(fā)育，導(dǎo)致母胎之間的交流減少，可造成胎盤缺血、缺氧，從而影響胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)[18-19]。本研究顯示兩組胎兒臍動(dòng)脈收縮期峰值流速對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；灌注不良組的舒張末期血流速度低于非灌注不良組，搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)高于非灌注不良組，表明胎兒生長(zhǎng)受限母體胎盤血管灌注不良產(chǎn)婦多伴隨有胎兒臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)異常。

本研究Spearman分析顯示，母體胎盤血管灌注不良與臍動(dòng)脈舒張末期血流速度、搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)等存在相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；二元Logistics回歸分析顯示，臍動(dòng)脈舒張末期血流速度、搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)為導(dǎo)致母體胎盤血管灌注不良發(fā)生的重要因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。當(dāng)前還有研究顯示，母體胎盤血管灌注不良各種類型的病理改變可單獨(dú)存在，也可同時(shí)存在，臨床上胎兒生長(zhǎng)受限產(chǎn)婦胎盤完全正常的比率相對(duì)比較低，說明胎盤結(jié)構(gòu)和功能的改變與胎兒生長(zhǎng)受限的發(fā)生和進(jìn)展存在相關(guān)性[20-21]。由于涉及到一定的倫理學(xué)問題，本研究沒有納入其他健康孕婦進(jìn)行對(duì)比分析，調(diào)查的資料比較少，沒有對(duì)產(chǎn)婦的長(zhǎng)期預(yù)后進(jìn)行分析，將在后續(xù)研究中探討。

綜上所述，胎兒生長(zhǎng)受限產(chǎn)婦的母體胎盤血管灌注不良發(fā)生率比較高，臍動(dòng)脈舒張末期血流速度、搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)為導(dǎo)致母體胎盤血管灌注不良發(fā)生的重要因素，胎盤母體血管灌注情況能夠?yàn)楦纳铺荷L(zhǎng)受限預(yù)后提供依據(jù)。