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    《傷寒論》中的護理學(xué)思想探微

    2023-12-18 07:54:11陳謙峰劉浩然施翠芬
    中華養(yǎng)生保健 2023年22期
    關(guān)鍵詞:少陰傷寒論附子

    陳謙峰 劉浩然 謝 斌 施翠芬

    (1.江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,江西 南昌,330004;2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院護理部,江西 南昌,330006)

    正確的護理,是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要因素,是確保醫(yī)療質(zhì)量必不可少的環(huán)節(jié)?!秱摗肥俏覈谝徊坷矸ǚ剿?、具備理論聯(lián)系實際的古典醫(yī)籍,對后世醫(yī)學(xué)發(fā)展產(chǎn)生了極其深遠的影響,其中對于護理也有相當?shù)拿枋鯷1]。本文試就《傷寒論》對護理學(xué)的貢獻,談?wù)剛€人的認識。

    1 醫(yī)囑詳盡,調(diào)護精細

    《傷寒論》不但辨證有據(jù)、施治具法,遣藥精當,而且每一治方之后都有詳細的醫(yī)囑,要求對患者進行合理的護理。例如桂枝湯方后云,“上五味,?咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,適寒溫,服一升。服已須臾,啜熱稀粥一升余,以助藥力。溫覆令一時許,遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必盡劑。若不汗,更服依前法。又不汗,后服小促其間,半日許令三服盡。若病重者,一日—夜服,周時觀之。服一劑盡,病證猶在者,更作服。若不汗出,乃服至二、三劑。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物?!奔逅幏?、服藥法、飲食輔助療法、服藥后護理觀察及飲食禁忌等,都交待得如此詳細,實屬罕見。這樣的方后論述,《傷寒論》中基本每方必備,可見仲景是十分重視護理的。

    2 使用藥物,須有法度

    藥物是治療疾病的重要手段,藥物的使用方法正確與否,直接影響著療效。所以臨床上將熟練掌握方藥性能及功用、合理使用藥物、防止藥物不良反應(yīng)發(fā)生等,列為護理的重要內(nèi)容。

    《傷寒論》方藥的劑型絕大多數(shù)是湯劑,此外還有丸劑、散劑、肛門栓劑(蜜煎導(dǎo)法)、灌腸劑(豬膽汁方)數(shù)種[2]。以湯劑的運用最多,其煎煮法、服藥法、藥后調(diào)理(將息法),可概析如下。

    2.1 重視煎法,保證療效

    (1)先煎:為了更好地煎出有效成分,如茯苓桂枝甘草大棗湯中,“以甘瀾水1斗,先煮茯苓,減2升,內(nèi)諸藥,煮3升。”茯苓先煎,主要是為了充分提取茯苓的有效成分。為了更好地增強功效,如葛根湯方后論述“以水1斗,先煮麻黃、葛根,減2升,去白沫,內(nèi)諸藥,煮取3升?!备鸶⒙辄S先煎,主要是為了增強退熱解表的作用。為了減少副作用或降低毒性,《傷寒論》中熟附子主要用于溫經(jīng)復(fù)陽、散寒濕而止痛,如附子湯、甘草附子湯、真武湯等先煎減毒。

    (2)后下:含揮發(fā)性物質(zhì)的藥物,如桂枝;有瀉下作用的藥物,如大黃。均不宜久煎,久煎會減低藥物的療效。如大承氣湯中大黃后下,為防止久煎其瀉下作用減低;梔子甘草豉湯、梔子生姜豉湯、梔子豉湯中的豆豉后下,防止久煎不利升散的藥力;桂枝人參湯中的桂枝后下,防止有效成分揮發(fā)降低療效。

    (3)溶化:如阿膠、飴糖等藥,粘性大、易溶解,故溶化于藥汁中服用,若煎煮則易粘附于其他藥物之上。如炙甘草湯中的阿膠、小建中湯中的飴糖,均是待湯藥煎成去滓后再納入該藥烊化。又如承氣湯中的芒硝,《傷寒論》認為應(yīng)將其他藥煎汁去滓,再“內(nèi)芒硝,更上微火一兩沸,分溫再服”,防止煎煮后藥效降低或喪失。

    (4)浸泡:不用煎煮之法,而以沸水浸泡少頃,這種特殊煎法所得湯劑能取其氣、薄其味而除上部無形邪熱。如大黃黃連瀉心湯“上二味,以麻沸二升漬之,須臾,絞去滓,分溫服”,因大黃、黃連氣厚味重,若長時煎煮則走腸胃而瀉下,以麻沸湯浸泡是取其氣之輕揚,不欲其味之重濁,以便清人體上部無形之邪熱。又如附子瀉心湯將“三黃”用麻沸湯漬之,以清上部之邪熱而消結(jié)散痞。

    除此,還有包煎、烊化、合藥沖服等不同煎煮法,并且《傷寒論》根據(jù)藥味的多寡、劑量的大小、煎煮時間的長短來決定加水量,掌握煎藥的火候和煎煮次數(shù),使藥物能很好地發(fā)揮作用[3]。

    2.2 掌握用量,合理服藥

    (1)用藥精專,藥量偏大?!秱摗分?13方僅用藥93味,平均藥味為4.18味,其用藥簡練、加減嚴謹,由3~8味藥組成的方劑最為常見。傷寒論的藥量較現(xiàn)代偏大,但多為頻服,如桂枝加葛根湯就是三次的治療量,按照漢代度量衡換算為葛根60 g、麻黃45 g、芍藥30 g、生姜45 g、甘草30 g、桂枝30 g,煎湯服用三次[4]。

    (2)根據(jù)證情變化,靈活掌握服藥次數(shù)和間隔時間,是《傷寒論》服藥法的一大特點。一次煎好,分多次服用,可達到重藥輕投之目的,并能使藥物吸收均勻,即使發(fā)生副作用或毒性反應(yīng)易于處理。如桂枝湯“若一服汗出病瘥,停后服,不必盡劑;若不汗,更服,依前法;又不汗,后服小促其間,半日許令三服盡”。

    (3)對有毒或藥力峻猛之品,根據(jù)患者體質(zhì)強弱調(diào)整使用,使邪去而正不傷,是藥量個體化的體現(xiàn)。如四逆湯方“強人可大附子一枚,干姜三兩”、通脈四逆湯中干姜“強人可四兩”,說明體質(zhì)較強者可增加藥量。但三物白散方“以白飲和服。強人半錢匕,羸者減之”,桂枝附子湯方“附子三枚,恐多也,虛弱家及產(chǎn)婦,宜減服之”,說明藥物的劑量與患者體質(zhì)強弱及病情輕重密切相關(guān)。

    (4)證候危重者,急以藥物煎汁頓服搶救,即一次濃煎,一次服完。如“少陰病,脈沉者,急溫之,宜四逆湯?!比绻鹬Ω什轀D服以溫通心陽、干姜附子湯頓服以回陽救逆,以及大陷胸湯頓服以逐水破結(jié)、瓜蒂散頓服以涌吐痰食,皆取藥專去勢而安正。

    3 注意調(diào)理,以助正氣

    治療疾病不外扶正與祛邪兩個方面。服藥后的正確調(diào)養(yǎng),可增強人體的正氣,從而達到扶正祛邪的目的?!秱摗穼⒎幒蟮挠^察護理及飲食調(diào)養(yǎng)稱之為“將息法”。例如服桂枝湯后“啜熱粥”是為了使谷氣內(nèi)充、易于釀汗,達到祛邪外除的目的;服十棗湯后,如得快利,則服“糜粥自養(yǎng)”,以益胃扶正;服五苓散后“多飲溫水助汗”。這些飲食調(diào)理,都是行之有效的方法。

    由于每種飲食都有性味之偏,故對疾病也有不同的影響。對疾病有不良影響的飲食應(yīng)該禁食,如桂枝湯方后注明禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等;烏梅丸方后注明禁生冷、滑物、臭食等。

    3.1 觀察病情的基本要點

    正確運用四診,密切觀察患者,對患者進行全面、周密的觀察是護理學(xué)的重要內(nèi)容之一,不同的證候往往顯示不同的病機?!秱摗愤\用望聞問切四診,對患者進行觀察,用陰陽、表里、寒熱、虛實分析證情,掌握疾病的發(fā)展變化,給臨床治療提供可靠的依據(jù)[5]。

    (1)首別寒熱:辨清寒熱是決定疾病陰陽兩大類型的重要關(guān)鍵,故原文第7條指出:“病有發(fā)熱惡寒者,發(fā)于陽也;無熱惡寒者,發(fā)于陰也?!薄秱摗穼疅岬谋鎰e,大致有“發(fā)熱惡寒”“發(fā)熱惡風(fēng)”“嗇嗇惡寒,淅淅惡風(fēng),翕翕發(fā)熱” “不惡寒,反惡熱”“日晡所劇”“發(fā)潮熱”“往來寒熱”等不同類別。

    (2)重視汗液:《傷寒論》論述“汗”的條文有100余處,并有《辨可發(fā)汗病脈證并治》專篇論述,可見醫(yī)圣對于汗法的重視和獨到理解。汗有“自汗”“盜汗”“有汗”“無汗”“漏汗不止”“濈然汗出”“汗出”“但頭汗出,齊頸而還”“齊腰以下不得汗”“手足汗出”等區(qū)別。此外,尚有汗之特殊顏色,如黃汗。但需要注意的是,發(fā)汗應(yīng)當使患者周身微似有汗者益佳,發(fā)汗不可過汗、不可大汗,中病即止,不宜長期發(fā)汗。

    (3)分清嘔吐:《傷寒論》對不同的嘔吐區(qū)別得很詳細,關(guān)于嘔吐的描述共出現(xiàn)近百次,其中“嘔”32次、“吐”40次、“嘔吐”3次、“干嘔”9次、“欲吐”6次、“不嘔”8次。然病機證治各異,半表半里、熱證、寒證、水氣、誤治等均可致嘔,有“干嘔”“嘔逆”“心煩喜嘔”“噦”“ 慍慍嘔吐”“水入即吐”“飲食入口即吐”“朝食暮吐”“腹?jié)M而吐”“吐膿血”“吐蛔”等不同。

    (4)注意飲食:《傷寒論》中食欲狀況各類癥狀的分屬證候,其病機不外乎寒、熱、虛、實,以此為綱觀察食欲狀況,為辨證提供依據(jù)。六經(jīng)各篇均有對食欲狀況的分布描述,其中大多數(shù)是患者的主訴癥狀,有“食不下”“水漿不下”“欲食冷食”“饑不欲食”“喜食粥糜”“消谷引食”“渴欲飲水”“消渴引飲”“但欲漱水不欲咽”等不同。

    (5)問明二便:《傷寒論》中有關(guān)二便的論述有30余條,問明二便可以辨清病因、病位、病性,并可明確治法[6]。大便有“燥屎不下”“大便硬”“大便難”“大便乍易”“圊便自調(diào)”“微溏”“協(xié)熱下利”“熱結(jié)旁流”“下利清谷”“泄利下重”“自利清水,色純青”“下利膿血”之分。小便有“小便自利”“小便數(shù)”“小便難”“小便不利”等之別。

    (6)重視胸腹:胸腹診視也是診斷疾病不可缺少的手段之一。臨床上,一方面要詢問患者的自覺癥狀,還要通過望診或切診詳細診查胸腹部。《傷寒論》對腹診十分注重,有“胸脅苦滿”“胸滿脅痛”“心中懊憹而煩”“心中窒”“氣上撞心”“心下硬”“心下痞”“心下悸”“臍下悸”“心下有水氣”“少腹?jié)M”“腹?jié)M不減,減不足言”“腹中急痛”“腹中雷鳴”“按之硬”“按之濡”“按之則痛”等不同[7]。

    (7)細查手足:查看手足對于重病很重要,在《傷寒論》中有71處論及,可以了解患者的中焦運化能力、判斷氣機的暢達及預(yù)示疾病的愈后[8]?!秱摗芬蠓智濉爸?jié)煩疼”“四肢微急,難以屈伸”“手足自溫”“手足厥逆”“手足逆冷”“手足躁亂”等不同癥狀。

    (8)詳參神志:患者出現(xiàn)神志改變時,往往病情較急較重。觀察神志情況,對判斷病勢進退,預(yù)后良惡都有十分重要的意義。在臨床觀察時,應(yīng)注意區(qū)別“煩躁”“不煩而躁”“譫語”“鄭聲”“發(fā)狂”“如見鬼狀”“目中了了”“不識人”“循衣摸床,惕而不安”等不同情況[9]。

    此外,還有許多癥狀,如“項背強幾幾”“身重體痛”“咳”“喘”“身發(fā)黃”等,在此不作詳述。

    3.2 一般證候的觀察要點

    《傷寒論》對一般證侯的護理觀察,重點在服藥后的反應(yīng)及證情變化。其中對汗、吐、下后的觀察調(diào)理尤為重要。仲景認為汗、吐、下諸法用之得當,可祛邪除??;但若用之失當,亦可傷陽耗津,釀成變證[10],如“凡病,若發(fā)汗,若吐,若下,若亡血,亡津液”。所以一再強調(diào)服用發(fā)汗劑時,使其“遍身漐漐微似有汗”即可,中病即止,“不可令如水流漓”。服涌吐之劑時,“得吐者,止后服”。服瀉下劑時,則“得下,余勿服”。

    3.3 危重證侯的觀察要點

    傷寒重證多見于三陰,故論述危重證觀察要點的條文多集中在三陰病篇中,而又以少陰篇為多[11]。歸納起來看,尤其要掌握以下幾種:

    (1)辨清譫語與鄭聲:原文215條說:“實則譫語,虛則鄭聲,鄭聲者,重語也?!弊d語與鄭聲都是神識不清所表現(xiàn)出來的兩種不同癥狀。但譫語多屬陽明熱盛、擾亂心神,表現(xiàn)為聲高氣粗、胡言亂語;鄭聲則由精氣奪、心神無所主引起,表現(xiàn)為語言重復(fù)、聲低氣微等[12]。

    (2)少陰陽亡、陰竭之危候見證:①“少陰病,惡寒身蜷而利,手足逆冷者,不治”,其惡寒、身蜷、自利、手足厥冷,是表里陽氣俱絕之危候。②“少陰病,吐利煩躁,四逆者,死”,其先吐利煩躁,而后四逆,是陰寒內(nèi)盛、真陽外浮之證。③“少陰病,四逆,惡寒而身蜷,脈不至,不煩而躁者,死”,其雖無吐利,但惡寒身蜷,脈不至,且不煩而躁,是真陽已絕、獨陰無陽之證。④“少陰病,六七日,息高者,死”,其呼吸時呼多吸少,是腎氣將絕、真陽渙散之象[13]。⑤“少陰病,下利止而頭眩,時時自冒者,死”,其下利止而頭眩,時時自冒,是臟陰將絕、真陽渙散于上之表現(xiàn)。

    (3)厥陰下利之危候見證:①“傷寒發(fā)熱,下利厥逆,躁不得臥”,是陰極陽脫之候。②“下利,手足厥冷”,其下利嚴重,手足厥逆,表示陰氣盛極、虛陽將脫[14]。③“傷寒六七日,不利,便發(fā)熱而利,其人汗出不止者,死”,其傷寒六七日,突然發(fā)熱下利,汗出不止者為亡陽。④“傷寒下利,日十余行,脈反實者,死”,其下利,一天十數(shù)次,脈反實者,是真臟脈獨見、胃氣將絕。⑤“腹中應(yīng)冷,當不能食,今反能食者”,為胃氣敗亡之除中證。

    4 小結(jié)

    《傷寒論》對藥物的使用方法十分重視,如在選擇劑型、煎藥服藥、藥后調(diào)理、飲食忌宜等方面,都有詳細的記載。而且,《傷寒論》對患者的觀察內(nèi)容散見于各篇之中,多數(shù)條文都有證情觀察內(nèi)容,其重點為寒熱、汗液、嘔吐、飲食、二便、胸腹、手足、神志等;危重患者則強調(diào)要診察神、脈、二便、寒熱等癥狀,為臨床救治及時提供依據(jù)。可見,《傷寒論》積累了豐富的護理經(jīng)驗,對發(fā)展中醫(yī)護理學(xué)有著極其重要的意義,應(yīng)結(jié)合后世發(fā)展,進一步研究和整理,加深對《傷寒論》學(xué)術(shù)思想的理解,醫(yī)護結(jié)合以更好地提高臨床療效[15]。

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