《傷寒論》中的護理學(xué)思想探微

陳謙峰 劉浩然 謝 斌 施翠芬

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，江西 南昌，330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院護理部，江西 南昌，330006）

正確的護理，是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要因素，是確保醫(yī)療質(zhì)量必不可少的環(huán)節(jié)?！秱摗肥俏覈谝徊坷矸ǚ剿?、具備理論聯(lián)系實際的古典醫(yī)籍，對后世醫(yī)學(xué)發(fā)展產(chǎn)生了極其深遠的影響，其中對于護理也有相當?shù)拿枋鯷1]。本文試就《傷寒論》對護理學(xué)的貢獻，談?wù)剛€人的認識。

1 醫(yī)囑詳盡，調(diào)護精細

《傷寒論》不但辨證有據(jù)、施治具法，遣藥精當，而且每一治方之后都有詳細的醫(yī)囑，要求對患者進行合理的護理。例如桂枝湯方后云，“上五味，?咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日—夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若不汗出，乃服至二、三劑。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物?！奔逅幏?、服藥法、飲食輔助療法、服藥后護理觀察及飲食禁忌等，都交待得如此詳細，實屬罕見。這樣的方后論述，《傷寒論》中基本每方必備，可見仲景是十分重視護理的。

2 使用藥物，須有法度

藥物是治療疾病的重要手段，藥物的使用方法正確與否，直接影響著療效。所以臨床上將熟練掌握方藥性能及功用、合理使用藥物、防止藥物不良反應(yīng)發(fā)生等，列為護理的重要內(nèi)容。

《傷寒論》方藥的劑型絕大多數(shù)是湯劑，此外還有丸劑、散劑、肛門栓劑（蜜煎導(dǎo)法）、灌腸劑（豬膽汁方）數(shù)種[2]。以湯劑的運用最多，其煎煮法、服藥法、藥后調(diào)理（將息法），可概析如下。

2.1 重視煎法，保證療效

（1）先煎：為了更好地煎出有效成分，如茯苓桂枝甘草大棗湯中，“以甘瀾水1斗，先煮茯苓，減2升，內(nèi)諸藥，煮3升。”茯苓先煎，主要是為了充分提取茯苓的有效成分。為了更好地增強功效，如葛根湯方后論述“以水1斗，先煮麻黃、葛根，減2升，去白沫，內(nèi)諸藥，煮取3升?！备鸶⒙辄S先煎，主要是為了增強退熱解表的作用。為了減少副作用或降低毒性，《傷寒論》中熟附子主要用于溫經(jīng)復(fù)陽、散寒濕而止痛，如附子湯、甘草附子湯、真武湯等先煎減毒。

（2）后下：含揮發(fā)性物質(zhì)的藥物，如桂枝；有瀉下作用的藥物，如大黃。均不宜久煎，久煎會減低藥物的療效。如大承氣湯中大黃后下，為防止久煎其瀉下作用減低；梔子甘草豉湯、梔子生姜豉湯、梔子豉湯中的豆豉后下，防止久煎不利升散的藥力；桂枝人參湯中的桂枝后下，防止有效成分揮發(fā)降低療效。

（3）溶化：如阿膠、飴糖等藥，粘性大、易溶解，故溶化于藥汁中服用，若煎煮則易粘附于其他藥物之上。如炙甘草湯中的阿膠、小建中湯中的飴糖，均是待湯藥煎成去滓后再納入該藥烊化。又如承氣湯中的芒硝，《傷寒論》認為應(yīng)將其他藥煎汁去滓，再“內(nèi)芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服”，防止煎煮后藥效降低或喪失。

（4）浸泡：不用煎煮之法，而以沸水浸泡少頃，這種特殊煎法所得湯劑能取其氣、薄其味而除上部無形邪熱。如大黃黃連瀉心湯“上二味，以麻沸二升漬之，須臾，絞去滓，分溫服”，因大黃、黃連氣厚味重，若長時煎煮則走腸胃而瀉下，以麻沸湯浸泡是取其氣之輕揚，不欲其味之重濁，以便清人體上部無形之邪熱。又如附子瀉心湯將“三黃”用麻沸湯漬之，以清上部之邪熱而消結(jié)散痞。

除此，還有包煎、烊化、合藥沖服等不同煎煮法，并且《傷寒論》根據(jù)藥味的多寡、劑量的大小、煎煮時間的長短來決定加水量，掌握煎藥的火候和煎煮次數(shù)，使藥物能很好地發(fā)揮作用[3]。

2.2 掌握用量，合理服藥

（1）用藥精專，藥量偏大?！秱摗分?13方僅用藥93味，平均藥味為4.18味，其用藥簡練、加減嚴謹，由3～8味藥組成的方劑最為常見。傷寒論的藥量較現(xiàn)代偏大，但多為頻服，如桂枝加葛根湯就是三次的治療量，按照漢代度量衡換算為葛根60 g、麻黃45 g、芍藥30 g、生姜45 g、甘草30 g、桂枝30 g，煎湯服用三次[4]。

（2）根據(jù)證情變化，靈活掌握服藥次數(shù)和間隔時間，是《傷寒論》服藥法的一大特點。一次煎好，分多次服用，可達到重藥輕投之目的，并能使藥物吸收均勻，即使發(fā)生副作用或毒性反應(yīng)易于處理。如桂枝湯“若一服汗出病瘥，停后服，不必盡劑；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡”。

（3）對有毒或藥力峻猛之品，根據(jù)患者體質(zhì)強弱調(diào)整使用，使邪去而正不傷，是藥量個體化的體現(xiàn)。如四逆湯方“強人可大附子一枚，干姜三兩”、通脈四逆湯中干姜“強人可四兩”，說明體質(zhì)較強者可增加藥量。但三物白散方“以白飲和服。強人半錢匕，羸者減之”，桂枝附子湯方“附子三枚，恐多也，虛弱家及產(chǎn)婦，宜減服之”，說明藥物的劑量與患者體質(zhì)強弱及病情輕重密切相關(guān)。

（4）證候危重者，急以藥物煎汁頓服搶救，即一次濃煎，一次服完。如“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯?！比绻鹬Ω什轀D服以溫通心陽、干姜附子湯頓服以回陽救逆，以及大陷胸湯頓服以逐水破結(jié)、瓜蒂散頓服以涌吐痰食，皆取藥專去勢而安正。

3 注意調(diào)理，以助正氣

治療疾病不外扶正與祛邪兩個方面。服藥后的正確調(diào)養(yǎng)，可增強人體的正氣，從而達到扶正祛邪的目的?！秱摗穼⒎幒蟮挠^察護理及飲食調(diào)養(yǎng)稱之為“將息法”。例如服桂枝湯后“啜熱粥”是為了使谷氣內(nèi)充、易于釀汗，達到祛邪外除的目的；服十棗湯后，如得快利，則服“糜粥自養(yǎng)”，以益胃扶正；服五苓散后“多飲溫水助汗”。這些飲食調(diào)理，都是行之有效的方法。

由于每種飲食都有性味之偏，故對疾病也有不同的影響。對疾病有不良影響的飲食應(yīng)該禁食，如桂枝湯方后注明禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等；烏梅丸方后注明禁生冷、滑物、臭食等。

3.1 觀察病情的基本要點

正確運用四診，密切觀察患者，對患者進行全面、周密的觀察是護理學(xué)的重要內(nèi)容之一，不同的證候往往顯示不同的病機?！秱摗愤\用望聞問切四診，對患者進行觀察，用陰陽、表里、寒熱、虛實分析證情，掌握疾病的發(fā)展變化，給臨床治療提供可靠的依據(jù)[5]。

（1）首別寒熱：辨清寒熱是決定疾病陰陽兩大類型的重要關(guān)鍵，故原文第7條指出：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也?！薄秱摗穼疅岬谋鎰e，大致有“發(fā)熱惡寒”“發(fā)熱惡風(fēng)”“嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱” “不惡寒，反惡熱”“日晡所劇”“發(fā)潮熱”“往來寒熱”等不同類別。

（2）重視汗液：《傷寒論》論述“汗”的條文有100余處，并有《辨可發(fā)汗病脈證并治》專篇論述，可見醫(yī)圣對于汗法的重視和獨到理解。汗有“自汗”“盜汗”“有汗”“無汗”“漏汗不止”“濈然汗出”“汗出”“但頭汗出，齊頸而還”“齊腰以下不得汗”“手足汗出”等區(qū)別。此外，尚有汗之特殊顏色，如黃汗。但需要注意的是，發(fā)汗應(yīng)當使患者周身微似有汗者益佳，發(fā)汗不可過汗、不可大汗，中病即止，不宜長期發(fā)汗。

（3）分清嘔吐：《傷寒論》對不同的嘔吐區(qū)別得很詳細，關(guān)于嘔吐的描述共出現(xiàn)近百次，其中“嘔”32次、“吐”40次、“嘔吐”3次、“干嘔”9次、“欲吐”6次、“不嘔”8次。然病機證治各異，半表半里、熱證、寒證、水氣、誤治等均可致嘔，有“干嘔”“嘔逆”“心煩喜嘔”“噦”“ 慍慍嘔吐”“水入即吐”“飲食入口即吐”“朝食暮吐”“腹?jié)M而吐”“吐膿血”“吐蛔”等不同。

（4）注意飲食：《傷寒論》中食欲狀況各類癥狀的分屬證候，其病機不外乎寒、熱、虛、實，以此為綱觀察食欲狀況，為辨證提供依據(jù)。六經(jīng)各篇均有對食欲狀況的分布描述，其中大多數(shù)是患者的主訴癥狀，有“食不下”“水漿不下”“欲食冷食”“饑不欲食”“喜食粥糜”“消谷引食”“渴欲飲水”“消渴引飲”“但欲漱水不欲咽”等不同。

（5）問明二便：《傷寒論》中有關(guān)二便的論述有30余條，問明二便可以辨清病因、病位、病性，并可明確治法[6]。大便有“燥屎不下”“大便硬”“大便難”“大便乍易”“圊便自調(diào)”“微溏”“協(xié)熱下利”“熱結(jié)旁流”“下利清谷”“泄利下重”“自利清水，色純青”“下利膿血”之分。小便有“小便自利”“小便數(shù)”“小便難”“小便不利”等之別。

（6）重視胸腹：胸腹診視也是診斷疾病不可缺少的手段之一。臨床上，一方面要詢問患者的自覺癥狀，還要通過望診或切診詳細診查胸腹部。《傷寒論》對腹診十分注重，有“胸脅苦滿”“胸滿脅痛”“心中懊憹而煩”“心中窒”“氣上撞心”“心下硬”“心下痞”“心下悸”“臍下悸”“心下有水氣”“少腹?jié)M”“腹?jié)M不減，減不足言”“腹中急痛”“腹中雷鳴”“按之硬”“按之濡”“按之則痛”等不同[7]。

（7）細查手足：查看手足對于重病很重要，在《傷寒論》中有71處論及，可以了解患者的中焦運化能力、判斷氣機的暢達及預(yù)示疾病的愈后[8]?！秱摗芬蠓智濉爸?jié)煩疼”“四肢微急，難以屈伸”“手足自溫”“手足厥逆”“手足逆冷”“手足躁亂”等不同癥狀。

（8）詳參神志：患者出現(xiàn)神志改變時，往往病情較急較重。觀察神志情況，對判斷病勢進退，預(yù)后良惡都有十分重要的意義。在臨床觀察時，應(yīng)注意區(qū)別“煩躁”“不煩而躁”“譫語”“鄭聲”“發(fā)狂”“如見鬼狀”“目中了了”“不識人”“循衣摸床，惕而不安”等不同情況[9]。

此外，還有許多癥狀，如“項背強幾幾”“身重體痛”“咳”“喘”“身發(fā)黃”等，在此不作詳述。

3.2 一般證候的觀察要點

《傷寒論》對一般證侯的護理觀察，重點在服藥后的反應(yīng)及證情變化。其中對汗、吐、下后的觀察調(diào)理尤為重要。仲景認為汗、吐、下諸法用之得當，可祛邪除??；但若用之失當，亦可傷陽耗津，釀成變證[10]，如“凡病，若發(fā)汗，若吐，若下，若亡血，亡津液”。所以一再強調(diào)服用發(fā)汗劑時，使其“遍身漐漐微似有汗”即可，中病即止，“不可令如水流漓”。服涌吐之劑時，“得吐者，止后服”。服瀉下劑時，則“得下，余勿服”。

3.3 危重證侯的觀察要點

傷寒重證多見于三陰，故論述危重證觀察要點的條文多集中在三陰病篇中，而又以少陰篇為多[11]。歸納起來看，尤其要掌握以下幾種：

（1）辨清譫語與鄭聲：原文215條說：“實則譫語，虛則鄭聲，鄭聲者，重語也?！弊d語與鄭聲都是神識不清所表現(xiàn)出來的兩種不同癥狀。但譫語多屬陽明熱盛、擾亂心神，表現(xiàn)為聲高氣粗、胡言亂語；鄭聲則由精氣奪、心神無所主引起，表現(xiàn)為語言重復(fù)、聲低氣微等[12]。

（2）少陰陽亡、陰竭之危候見證：①“少陰病，惡寒身蜷而利，手足逆冷者，不治”，其惡寒、身蜷、自利、手足厥冷，是表里陽氣俱絕之危候。②“少陰病，吐利煩躁，四逆者，死”，其先吐利煩躁，而后四逆，是陰寒內(nèi)盛、真陽外浮之證。③“少陰病，四逆，惡寒而身蜷，脈不至，不煩而躁者，死”，其雖無吐利，但惡寒身蜷，脈不至，且不煩而躁，是真陽已絕、獨陰無陽之證。④“少陰病，六七日，息高者，死”，其呼吸時呼多吸少，是腎氣將絕、真陽渙散之象[13]。⑤“少陰病，下利止而頭眩，時時自冒者，死”，其下利止而頭眩，時時自冒，是臟陰將絕、真陽渙散于上之表現(xiàn)。

（3）厥陰下利之危候見證：①“傷寒發(fā)熱，下利厥逆，躁不得臥”，是陰極陽脫之候。②“下利，手足厥冷”，其下利嚴重，手足厥逆，表示陰氣盛極、虛陽將脫[14]。③“傷寒六七日，不利，便發(fā)熱而利，其人汗出不止者，死”，其傷寒六七日，突然發(fā)熱下利，汗出不止者為亡陽。④“傷寒下利，日十余行，脈反實者，死”，其下利，一天十數(shù)次，脈反實者，是真臟脈獨見、胃氣將絕。⑤“腹中應(yīng)冷，當不能食，今反能食者”，為胃氣敗亡之除中證。

4 小結(jié)

《傷寒論》對藥物的使用方法十分重視，如在選擇劑型、煎藥服藥、藥后調(diào)理、飲食忌宜等方面，都有詳細的記載。而且，《傷寒論》對患者的觀察內(nèi)容散見于各篇之中，多數(shù)條文都有證情觀察內(nèi)容，其重點為寒熱、汗液、嘔吐、飲食、二便、胸腹、手足、神志等；危重患者則強調(diào)要診察神、脈、二便、寒熱等癥狀，為臨床救治及時提供依據(jù)。可見，《傷寒論》積累了豐富的護理經(jīng)驗，對發(fā)展中醫(yī)護理學(xué)有著極其重要的意義，應(yīng)結(jié)合后世發(fā)展，進一步研究和整理，加深對《傷寒論》學(xué)術(shù)思想的理解，醫(yī)護結(jié)合以更好地提高臨床療效[15]。